Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікування гострого парапроктиту лише хірургічне. Операція має бути викона на негайно після встановлення діагнозу, оскільки вона належить до розряду невідкладних. Операцію проводять під наркозом або спінальною анестезією. Поло ження хворого на операційному столі — лежачи на спині, із зігнутими в колінних суглобах ногами, укладеними на підставках. Таз виведено на край стола. Для визна чення ураженої крипти та внутрішнього отвору проводять попереднє контрастуван ня гнояка завдяки введенню в його порожнину 3% водню пероксиду, забарвленого бриліантовим зеленим з подальшою ревізією ходів за допомогою зонда.

Основні завдання радикальної операції — обов’язкове розкриття гнояка, його дренування, виявлення ураженої крипти та гнійного ходу та їх ліквідація. Якщо усунути зв’язок з кишкою, можна розраховувати на повне одужання пацієнта.

Радикальні операції при гострому парапроктиті можна згрупувати таким чином:

1. Розкриття та дренування абсцесу, висічення ураженої крипти і розкриття гнійного ходу в просвіт кишки.

2. Розкриття та дренування абсцесу, висічення ураженої крипти і сфінктеротомія.

3. Розкриття та дренування абсцесу, висічення ураженої крипти, проведення лігатури.

4. Розкриття та дренування абсцесу, відстрочене висічення ураженої крипти і переміщення клаптя слизової оболонки кишки для переривання шляхів інфіку вання з просвіту прямої кишки.

 

Хронічний парапроктит (нориця прямої кишки) — хронічний запальний про цес в анальній крипті, міжм’язовому просторі та параректальній клітковині з форму ванням норицевого ходу. Уражена крипта є при цьому внутрішнім отвором нориці.

 

Етіологія та патогенез. Абсолютна більшість хворих з норицями прямої кишки пов’язує початок захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Приблизно третина хворих з гострим парапроктитом звертаються до лікаря після спонтанного прориву гнояка, унаслідок чого у них часто формується нориця прямої кишки, інша третина хворих взагалі не звертаються за медичною допомогою, поки у них після гострого парапроктиту не з’явиться нориця. Решта хворих звертається до лікаря своєчасно, але не всіх їх, з різних причин, оперують радикально. Приблизно поло вині хворих цієї групи виконують лише розрізання та дренування абсцесу без ліквідації вхідних воріт інфекції, що часто призводить до формування нориці пря мої кишки. Відбувається постійне інфікування з просвіту кишки, гнійний хід ото чується стінкою із сполучної тканини з формуванням норицевого ходу. Зовнішній отвір нориці зазвичай відкривається на шкірі промежини, діаметр його часто не пе ревищує 1 мм, за ходом нориці в клітковині за недостатньо повного дренування мо жуть формуватися інфільтрати та гнійні порожнини.

Класифікація:

1. За видом нориці:

– повна;

– неповна внутрішня;

– неповна зовнішня.

2. За розміщенням норицевого ходу щодо волокон внутрішнього м’яза замикача:

– інтрасфінктерна;

– транссфінктерна;

– екстрасфінктерна.

3. За ступенем тяжкості (екстрасфінктерні нориці):

І ст. — вузький внутрішній отвір без навколишнього рубцевого процесу, абсцесів та інфільтратів у параректальному просторі.

ІІ ст. — вузький або широкий внутрішній отвір з наявністю рубцевих змін але без запальних змін у клітковинних просторах.

ІІІ ст. — вузький внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо нориці але з наявністю гнійно запальних змін у параректальній клітковині.

IV ст. — широкий внутрішній отвір із запальним інфільтратом або гнійними порожнинами.

Скарги:

– наявність у навколовідхідниковій ділянці норицевих отворів;

– гнійні виділення із нориці;

– періодичне закриття нориці з подальшим загостренням запального процесу;

– свербіж шкіри навколовідхідникової ділянки.

Огляд:

– наявність нориць у навколовідхідниковій ділянці;

– асиметрія зазначеної ділянки.

Пальпація:

– дає змогу визначити напрямок норицевого ходу та можливу локалізацію його внутрішнього отвору;

– під час натискання в проекції норицевого ходу з нориці може виділятися гній;

– під час пальцевого дослідження прямої кишки можна виявити орієнтовну локалізацію внутрішнього норицевого отвору.

Діагностика:

– огляд прямої кишки за допомогою ректальних дзеркал;

– ректороманоскопія;

– контрастування 1% розчином метиленового синього або бриліантового зеле ного (у пряму кишку вводять тампон, а в зовнішній отвір нориці — барвник і за розта шуванням на тампоні барвника визначають локалізація внутрішнього отвору нориці);

– зондування прямокишкової нориці металевим зондом для визначення ходу нориці відносно м’яза замикача;

– контрастна фістулографія;

– ультрасонографія — за підозри наявності гнійних порожнин.

Диференційний діагноз:

– епітеліальні куприкові ходи;

– вроджені кісти параректальної клітковини;

– остеомієліт кісток тазу;

– хвороба Крона;

– нориці специфічної етіології (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз).

Ускладнення хронічного парапроктиту:

– місцеві рубцеві зміни, що зумовлюють значну деформацію відхідникового ка налу та промежини, рубцеві зміни м’язів — замикачів відхідника, внаслідок чого розвивається їх недостатність;

– пектеноз — рубцеві зміни в стінці відхідникового каналу, що призводять до зниження еластичності та рубцевої стриктури;

– малігнізація — за існування нориці більше 5 років.

Лікування.

Єдиним радикальним методом лікування при норицях прямої кишки є хірургічна операція. Вибір методу оперативного втручання визначається такими чинниками:

1) локалізація норицевого ходу відносно зовнішнього м’яза — замикача відхідника;

2) ступінь розвитку рубцевого процесу в стінці кишки в ділянці внутрішнього отвору та за ходом нориці;

3) наявність гнійних порожнин та інфільтратів у параректальній клітковині.

Найпоширеніші види операцій при норицях прямої кишки:

1. Розкриття нориці в просвіт прямої кишки.

2. Висічення нориці на зонді в просвіт прямої кишки (операція Габріеля).

3. Висічення нориці в просвіт прямої кишки з розрізанням і дренуванням гнійних порожнин.

4. Висічення нориці в просвіт прямої кишки з ушиванням м’яза замикача.

5. Висічення нориці з проведенням лігатури.

6. Висічення нориці з переміщенням слизової оболонки або слизово м’язового клаптя дистального відділу прямої кишки для ліквідації її внутрішнього отвору.

Експертиза працездатності: тимчасова непрацездатність становить 3–4 тиж після загоєння рани.

 

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.

4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.

5. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 544 с.

 

Додаткова:

1. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. — М.: Медпрактика, 2001.

2. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

3. Хирургия: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 1074 с.

4. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с.

5. http://www.proctolog.ru

6. http://www.endoscopy.ru

 

 

Тема №2: «ХРОНІЧНІ ПРОКТОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:

ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПРИКУПРИКОВІ ХОДИ, ВИПАДАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ, НАВКОЛОВІДХІДНИКОВІ ЗАГОСТРЕНІ КОНДИЛОМИ, КРИПТИТ, СВЕРБІЖ ВІДХІДНИКОВОЇ ДІЛЯНКИ, СПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ ТА НАВКОЛОПРЯМОКИШКОВОЇ КЛІТКОВИНИ»

 

Актуальність теми.

Хронічні проктологічні захворювання (епітеліальні куприкові ходи, випа дання прямої кишки, кондиломи промежини, криптити, специфічні запальні за хворювання прямої кишки та навколопрямокишкової клітковини) спостерігають у 18–22% осіб різного віку. Ці захворювання в більшості випадків знижують якість життя, в деяких випадках призводять до інвалідності хворих. А найгіршим є те, що у 0,1–0,2% пацієнтів захворювання спричинює летальний наслідок. Щоб пок ращити результати лікування, потрібно знати клінічні прояви вищезаначених захворювань, засоби їхньої діагностики та лікувальної тактики.

Мета.

1. Аналізувати дані методів дослідження хворих при ураженні м’яких тканин промежини та прямої кишки; проводити диференційну діагностику хронічних проктологічних захворювань; визначати лікувальну тактику залежно від патоло гії; види оперативних втручань при захворюваннях м’яких тканин промежини та прямої кишки.

2. Пояснювати скарги пацієнта при захворюваннях м’яких тканин промежи ни і прямої кишки (виділяти зі скарг важливі та неважливі), дані параклінічних досліджень лабораторної ланки, дані параклінічних досліджень інструменталь них досліджень пацієнтів із зазначеною групою захворювань; визначати лікуваль ну тактику у пацієнтів із захворюваннями м’яких тканин промежини та прямої кишки.

3. Запропонувати додаткові методи дослідження і методи лікування пацієнта із захворюванням м’яких тканин промежини та прямої кишки.

4. Класифікувати захворювання м’яких тканин промежини за місцем локалізації, видом патології, етіологічним чинником, перебігом процесу.

5. Скласти алгоритм діагностики та лікування пацієнта із захворюванням м’яких тканин промежини та прямої кишки.

 

Студент має знати:

1. Визначення захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки.

2. Етіологію і патогенез захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки, їх фактори ризику.

3. Класифікацію захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки за місцем локалізації.

4. Класифікацію захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки за видом патології, етіологічним чинником, перебігом процесу.

5. Клінічну картину при захворюваннях м’яких тканин промежини та прямої кишки.

6. Варіанти клінічного перебігу вищевказаних хронічних проктологічних захворювань.

7. Діагностичну програму при хронічних проктологічних захворюваннях.

8. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при хронічних проктологічних захворюваннях.

9. Захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику при хронічних проктологічних захворюваннях.

10. Формулювання діагнозу при хронічних проктологічних захворюваннях.

11. Методи лікування при захворюваннях м’яких тканин промежини та прямої кишки (медикаментозне, хірургічне).

12. Первинну та вторинну профілактику при хронічних проктологічних захворюваннях.

13. Сучасні методи діагностики захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки:

– пропедевтично витримана система опитування (скарги з деталізацією, анамнез захворювання, розпитування за органами і системами);

– основні об’єктивні методи обстеження (огляд, пальпація, перкусія, пальцеве дослідження);

– допоміжні об’єктивні методи обстеження як лабораторні, так і інструментальні.

 

Студент має вміти:

1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки та визначити тяжкість стану, дати оцінку динаміці перебігу.

2. Дати правильний аналіз загального стану організму під час загострення процесу.

3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+ф- ла, Б/Х (загальний білок, білірубін + фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, цукор, сечовина, креатинін), ЗАС + амілаза).

4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих.

5. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями м’яких тканин промежини та прямої кишки.

6. Призначити адекватне лікування при хронічних проктологічних захворюваннях.

7. Запропонувати варіанти хірургічного лікування захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки, залежно від віку та супутніх захворювань.

 

Термінологія.

 

Термін	Визначення
Епiтелiальнi при куприковi ходи	нагадують трубки, вистеленi багатошаровим плоским епiтелiєм. Вони розташовані по середнiй лiнiї мiжсiдничної западини та вiдкриваються назовнi одним або кiлькома отворами
Випадання прямої кишки	вихід назовні всіх шарів прямої кишки через відхідник
Навколовідхідни кові гострі конди ломи	сосочкоподібні утворення сіро рожевого кольору у вигляді острів ців, між якими розташована здорова шкіра, інколи у вигляді сосоч ків, що зливаються, створюючи конгломерати, які можуть закри вати відхідник. Інколи вони мають гігантські розміри
Криптит	запалення морганієвої крипти
Свербіж відхідникової ділянки	патологічний стан, що характеризується наполегливим свербе жем у ділянці відхідника. Це захворювання розвивається досить часто, і колопроктологам добре відомо, наскільки важко досягти стійкого позитивного результату лікування
Специфічні запаль ні захворювання прямої кишки і навколопрямокиш кової клітковини	захворювання прямої кишки та навколопрямокишкової клітко вини (сифіліс, гонорея, туберкульоз, актиномікоз), спричинені специфічними збудниками

 

Викладення теми.

Епiтелiальнi прикуприковi ходи нагадують трубки, якi вистеленi багатошаро вим плоским епiтелiєм. Вони розташовані по середнiй лiнiї мiжсiдничної западини й вiдкриваються назовнi одним або кiлькома отворами. Чоловiки хворiють у три рази частiше жiнок. У бiльшостi випадкiв нагноєння прикуприкових ходiв вини кає в людей, молодших 30 рокiв.

Етiологiя та патогенез.

Причинами виникнення прикуприкових ходiв вважають: вроджений дефект розвитку, неправильне вростання волосся, залишок спинної хорди, порушення ре дукцiї куприкових хребцiв iз натягом хвостової зв’язки, блукаючі зародкові клiтини. У механiзмi розвитку запалення ходiв мають значення як травма, так i iнфiкування. У бiльшостi випадкiв початок запальних явищ в епiтелiальних ходах збігається з перiодом статевого дозрiвання (гормонально ендокринна перебудова органiзму).

Класифiкацiя.

Розрiзняють такi стадiї перебiгу епiтелiальних прикуприкових ходiв (за

Ю.В. Дульцевим i Л.В. Ривкiним, 1988):

I. Епiтелiальнi прикуприковi ходи без клiнiчних проявiв.

II. Гостре запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:

а) iнфiльтративна стадiя;

б) абсцедування.

III. Хронiчне запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:

а) iнфiльтративна стадiя;

б) рецидивний абсцес;

в) гнiйна нориця.

IV. Ремiсiя запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв.