Кафедра экстремальной и военной медицины

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ивановская государственная медицинская академия»

Кафедра экстремальной и военной медицины

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ

ТОКСИЧНЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Иваново 2009

 

В составлении настоящего учебного пособия принимали участие:

А.Д. Родосский – старший преподаватель кафедры экстремальной и военной медицины.

В.О. Войханский – к.б.н., преподаватель кафедры экстремальной и военной медицины.

П.Л. Колесниченко – к.м.н., заведующий кафедрой экстремальной и военной медицины.

 

 

Рецензент:

С.В. Королева – д.м.н., доцент кафедры гражданской защиты ГОУ ВПО «Ивановский институт государственной противопожарной службы МЧС РФ».

 

В учебном пособии с современных позиций рассмотрены предмет, цель, задачи, структура токсикологии, понятия токсичности и токсического процесса, вопросы токсикокинетики и токсикодинамики, подробно освещены вопросы клиники, диагностики и использования медицинских средств профилактики и лечения поражений токсичными химическими веществами. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, но может быть использовано и в практической деятельности врачей различных специальностей.

Учебное пособие соответствует Программе,

утвержденной Директором Департамента фармацевтической

деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования

Минздравсоцразвития России

Оглавление

 

ВВЕДЕНИЕ 6

ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ 7

 

1. Предмет, цель, задачи и структура токсикологии 7

1.1 Предмет токсикологии 7

1.2 Цель и задачи токсикологии 8

1.3 Структура токсикологии 9

2. Токсичность и токсический процесс 10

3. Токсикокинетика 11

3.1 Пути проникновения ксенобиотиков в организм,

их метаболическое превращение и выделение 12

4. Токсикодинамика 13

4.1 Химизм реакции токсикант – рецептор 14

4.2 Общие механизмы цитотоксичности 16

4.3 Развитие токсического процесса 16

5. Основные направления оказания

токсико–терапевтической помощи 17

5.1 Общие принципы оказания неотложной помощи

при острых интоксикациях 17

5.2 Антидотная терапия 21

ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ 22

Глава 1. Токсичные химические

вещества нейротоксического действия. 22

1.1 Вещества, вызывающие преимущественно функциональные

нарушения со стороны нервной системы 22

1.1.1 Токсические химические вещества нейротоксического

действия 23

1.1.1.1 Конвульсанты, действующие

на холинергические синапсы. ФОС 24

1.1.1.2 Конвульсанты, действующие

на ГАМК-реактивные синапсы. Тетанотоксин 41

1.1.1.3 Токсические химические вещества

паралитического действия, пресинаптические

блокаторы высвобождения ацетилхолина. Ботулотоксин 43

1.1.1.4 Токсические химические вещества, блокирующие

Na⁺-ионные каналы возбудимых мембран.

Сакситоксин. Тетродотоксин. 46

1.1.2. Токсические химические вещества психодислептического

действия 48

1.1.2.1 Делириогены. Производные гликолевой кислоты. Bz 50

1.1.2.2 Галлюциногены. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) 53

1.2 Токсические химические вещества, вызывающие

органические поражения нервной системы. Таллий, Тетраэтилсвинец 57

Глава 2. Токсичные химические вещества

Цитотоксического действия 61

Физико-химические и токсические свойства 63

2.1 Поражение ипритом. Механизм действия, патогенез интоксикации. Клиника и диагностика 66

2.2 Рицин 76

2.3 Тиоловые яды

2.4 Соединения мышьяка

2.5 Токсические модификаторы пластического обмена 71

Глава 4. Токсичные химические вещества

Введение

Для современного человека стало привычным жить в обстановке токсикологической напряженности, обусловленной экологическими и техногенными катастрофами, профессиональными вредностями и т.д.

В настоящее время в Российской Федерации функционирует более 3500 объектов, на которых имеются запасы токсичных химических веществ (ТХВ). Ежегодный выброс в атмосферу составляет свыше 20 млн. тонн химических веществ. На территории регионов скопилось более 80 млн. тонн твердых и жидких химических отходов. Химическое загрязнение атмосферы происходит продуктами добычи и переработки нефти, рудными и нерудными полезными ископаемыми, ядами растительного и животного происхождения. Источником химического загрязнения являются промышленные и транспортные выбросы, пестициды и минеральные удобрения. Возник новый термин «дети магистральных улиц». Бронхиальную астму, повышенную утомляемость, онко и другие заболевания у детей связывают с воздействием отработанных газов автомобильных двигателей (оксиды азота и углерода, углеводороды и бензпирен, органический и неорганический свинец). В России мужская фертильность снижается со скоростью 2,25% в год. Случаи острых отравлений этанолом и его суррогатами со смертельным исходом в РФ превышают 30 тыс. в год. Химические аварии составляют 1/3 всех техногенных аварий. Наиболее часто катастрофы связаны с такими химическими веществами как аммиак (25% от общего числа химических аварий), хлор (20%), окислы азота и кислоты (15%).

Еще одним источником поражения людей токсичными химическими веществами являются пожары. При пожарах возможно отравление угарным газом, а при горении синтетических веществ – дополнительно фосгеном, хлором, окислами азота, цианистыми соединениями и другими ТХВ.

По данным ВОЗ случаи острых отравлений составляют 10-15% от числа всех больных экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям. Общее число жертв от отравлений значительно превышает число погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Врач практически любой специальности может столкнуться в своей деятельности с данной патологией. Об острых и хронических отравлениях необходимо думать при таких синдромах неясной этиологии как «острый живот», острая печеночная и почечная недостаточность, пищеводное и желудочное кровотечения, отек легких, нарушение ритма сердца, острое нарушение зрения и слуха, острые психозы, полиневриты, коллапс и др.

Изучение токсикологии токсичных химических веществ актуально для врачей различного профиля для оценки возможного влияния на окружающую среду и здоровье людей и эффективного оказания медицинской помощи при возникновении очагов химического заражения.

ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

Предмет токсикологии.

Токсикология (toxicon - яд, logos - наука) – наука о ядах и интоксикациях (отравлениях).

«Энциклопедический словарь медицинских терминов» 1982г. дает развернутое определение: «Токсикология – область медицины, изучающая физические, химические свойства ядов (вредных отравляющих веществ), механизмы их действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики отравлений».

«Токсикология – это область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда» (Лужников Е.А.,1994г.).

Яд – вещества вызывающие отравления в малых количествах. Понятие «малое количество» весьма относительно. Ядом считается этиловый спирт и его суррогаты, вызывающие отравления в количестве десятков, сотен грамм. Такие яды как сакситоксин, тетродотоксин вызывают отравления в тысячных долях миллиграмма на килограмм веса, ботулотоксин в дозах равных нескольким нанограмм.

Существуют определения, в которых «малое количество» как свойство «ядов» опускают вовсе. Практически любое химическое вещество, в зависимости от действующего количества, может быть либо безразличным, либо полезным, либо вредным для организма (т.е. выступать в качестве яда). Впервые на это указал еще в ХV в. известный врач и химик Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Парацельс): «Все есть яд. Ничего не лишено ядовитости. И только доза делает это вещество или ядом, или лекарством». (Пример: кислородотерапия - эффективный метод лечения, но высокие концентрации, ГБО могут вызвать тяжелую кислородную интоксикацию; боевое ОВ иприт в разведение с вазелином 1:1000 – мазь «псориазин», этанол – яд, но при отравлении техническими жидкостями - антидот и т.д.).

Каждому веществу, окружающего нас мира, присуща токсичность – т.е. способность, действуя на организм в определенных дозах и концентрациях, нарушать дееспособность, вызывать заболевание или даже смерть. Чем в меньшем количестве они повреждают биологические структуры организма, тем они токсичнее (ядовитее).

Формирование и развитие реакции биосистемы на действие токсиканта, (нарушение функций, жизнеспособности) называется токсическим процессом.

В основе токсического действия веществ, лежат различные химические реакции с определенными биосистемами организма, что приводит к нарушению их функции или структуры. Это обусловливает развитие множественных форм проявления токсического процесса. Химические вещества вызывают не только острые, подострые и хронические интоксикаций (болезни химической этиологии), но и такие, как: – химический канцерогенез, нарушение репродуктивной функции, явление эмбриотоксичности, тератогенез, снижение иммунитета, аллергизация организма, желудочно-кишечные кровотечения, острую почечную, печеночную недостаточность, нарушение сердечной деятельности, поражение нервной системы, кожные проявления и т.д.

Закономерности развития токсического процесса, его качественные и количественные характеристики, зависимость от химического строения вещества, дозы, условий взаимодействия с организмом – также составляют предмет изучения науки токсикологии.

Таким образом, науку токсикологию можно определить как учение о токсичности и токсическом процессе – феноменах, регистрируемых при взаимодействии химических веществ с биологическими объектами.

Вполне обосновано можно считать, что ядом становится любое химическое вещество, если при взаимодействии с организмом оно вызвало заболевание (интоксикацию) или гибель.

Токсикант – более широкое, чем яд, понятие, обозначающее вещества, вызывающие не только интоксикацию, но провоцирующие и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иного уровня организации (клетки, популяции).

Отравляющее вещество (ОВ) – химический агент, предназначенный для применения в качестве оружия в ходе ведения боевых действий.

Токсин – как правило, высокотоксичное вещество бактериального, растительного происхождения.

Ксенобиотик – чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене организма со средой) вещество, попавшее во внутренние среды организма.

Цель и задачи токсикологии.

Объектом воздействия химических веществ могут быть растения, животные, человек и сложные биологические системы – популяции, биоценозы. Поэтому выделяют такие разделы токсикологии как ветеринарную, фитотоксикологию, экологическую токсикологию и т.д. (в рамках течения токсического процесса).

Если объектом исследования является токсичность химических веществ для человека и человеческих популяций, говорят о медицинской токсикологии.

Цель медицинской токсикологии – непрерывное совершенствование системы мероприятий, средств и методов, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и профессиональной трудоспособности отдельного человека, коллектива и населения в целом в условиях повседневного контакта с химическими веществами и при чрезвычайных ситуациях.

Эта цель достигается решением фундаментальных и прикладных токсикологических задач:

1. Установление количественных характеристик токсичности, причинно-следственных связей между действием химического вещества на организм и развитием той или иной формы токсического процесса (токсикометрия).

Результаты данных исследований необходимы - для разработки нормативных и правовых актов, обеспечивающих химическую безопасность населения; для оценки риска действия ксенобиотиков в условиях производства, быту; экологической безопасности.

2. Изучение проявлений интоксикаций и других форм токсического процесса, механизмов, лежащих в основе токсического действия, закономерностей формирования патологических состояний (токсикодинамика).

Результаты исследований лежат в основе разработки средств профилактики и терапии интоксикаций, методов предупреждения развития различных форм токсического процесса, совершенствования диагностики интоксикаций, определения функционального состояние пораженных и т.д.

3. Выяснение механизмов проникновения токсикантов в организм, закономерностей их распределения, метаболизма и выведения (токсикокинетика).

Полученные результаты необходимы для разработки надежной системы профилактики токсических воздействий, диагностики интоксикаций, выявления профессиональной патологии, проведения судебно-медицинской экспертизы, создания новых противоядий, детоксикации организма.

4. Установление факторов, влияющих на токсичность вещества (особенности свойств токсиканта, условия окружающей среды, особенности организма).

Структура токсикологии.

Медицинская токсикология представлена несколькими основными направлениями.

Профилактическая токсикология – изучает токсичность новых химических веществ (более 1000 наименований ежегодно), устанавливает критерии их вредности, ПДК токсикантов, разрабатывает нормативные и правовые акты и осуществляет контроль за их соблюдением.

Клиническая токсикология – область практической медицины, связанная с оказанием помощи при острых токсических поражениях, выявлением и лечением патологии, обусловленной действием профессиональных вредностей. В рамках клинической токсикологии совершенствуются методы диагностики и лечения интоксикаций, изучаются особенности течения профессиональных болезней, вызванных действием химических веществ на организм.

Экспериментальная токсикология – изучает закономерности воздействия веществ и биологических систем, рассматривает феномен токсичности в эволюционном аспекте, разрабатывает новые методы диагностики, профилактики и лечения различных форм токсического процесса.

С учетом условий (преимущественно особенностей профессиональной деятельности), в которых наиболее вероятно воздействие того или иного токсиканта на организм, иногда выделяют:

- промышленную токсикологию;

- сельскохозяйственную токсикологию;

- коммунальную токсикологию;

- токсикологию окружающей среды;

- военную токсикологию.

Токсикокинетика

Токсикокинетика – раздел токсикологии, в рамках которого изучаются закономерности резорбции ксенобиотиков в организме, их распределение, биотрансформация и элиминация. Токсикокинетические характеристики вещества обусловлены как его свойствами, так и особенностями структурно-функциональной организации клеток, органов, тканей и организма в целом.

К числу важнейших свойств вещества, определяющих его токсикокинетику, относятся:

· агрегатное состояние (твердое, жидкое, газообразное);

· коэффициент распределения в системе масло \ вода;

· размер молекулы (чем больше молекула, тем меньше скорость её диффузии, тем в большей степени затруднены процессы фильтрации);

· наличие заряда в молекуле (заряженные молекулы плохо проникают через ионные каналы, не проникают через липидные мембраны);

· химические свойства (сродство токсикантов к структурным элементам клеток различных тканей и органов).

Важнейшими характеристиками организма, влияющими на токсикокинетику ксенобиотиков являются:

· Соотношение воды и жира. Биологические структуры, ткани, органы могут содержать большое количество липидов (биомембраны, жировая ткань, мозг), либо, преимущественно, состоять из воды (мышечная ткань, соединительная ткань и т.д.). Чем больше жира в структуре, тем больше в ней накапливаются жирорастворимые вещества. Так, жирорастворимые - ФОС, хлорорганические пестициды легко проникают в мозг, накапливаются в жировой клетчатке и сальнике.

· Наличие молекул активно связывающих токсикант. Например, клетки тканей с высоким содержанием цистеина (кожа и её придатки) активно накапливают вещества, образующие прочные связи с сульфгидрильными группами (мышьяк, таллий и т.д.). Белки костной ткани активно связывают двухвалентные металлы (стронций, свинец).

· Особенности структуры биологических барьеров (клеточные и внутриклеточные мембраны, гистогематологические, покровные ткани).

Все барьеры – гидрофобные образования богатые липидами (поэтому их легко преодолевают вещества хорошо растворимые в жирах). Чем тоньше барьер и чем больше площадь его поверхности (альвеолярно – каппилярная мембрана легких), тем большее количество вещества может через него пройти в единицу времени. Многие барьеры содержат поры. Диаметр пор и их суммарная площадь не одинаковы. Через поры диффундируют и фильтруются водорастворимые соединения. С большей скоростью, чем диффузия, происходит активный транспорт веществ через биологические мембраны. Он осуществляется специальными транспортными белками и следует закономерностям ферментативных реакций. Активный транспорт обеспечивает ток малых молекул и ионов против градиента их концентрации.

 

Токсикодинамика

Токсикодинамика – раздел токсикологии, в рамках которого изучается и рассматривается механизм токсического действия (где, как и почему действует ядовитое вещество), закономерности развития и проявления различных форм токсического процесса.

Механизмом токсического действия называется взаимодействие на молекулярном уровне токсиканта с различными биоструктурами организма, приводящее к развитию токсического процесса.

В основе механизма действия могут лежать физико–химические и химические реакции взаимодействия токсиканта с биологическим субстратом.

Особенность физико–химического взаимодействия ряда токсикантов – отсутствие специфичности в действии. Токсический процесс в данном случае обусловлен растворением вещества в определенных компартментах клетки, ткани, организма. Происходит изменение удельного объема, вязкости, проницаемости мембран для ионов, pН среды. При интенсивном воздействии это может привести к денатурации макромолекул, их разрушению.

Чаще в основе токсичности лежат химические реакции токсикантов с определенными субстратами – компонентами биологической системы организма. В токсикологии любой структурный элемент биосистемы, с которым вступает в химическое взаимодействие токсикант, обозначают терминами «рецептор», «мишень».

Мишенями для токсического действия могут быть:

- структурные элементы межклеточного пространства;

- структурные элементы клеток организма;

- структурные элементы систем регуляции клеточной активности.

Мишенями могут являться структурные белки, ферменты; нуклеиновые кислоты, липиды биомембран, витамины, гормоны, нейромедиаторы, селективные рецепторы эндогенных биорегуляторов и т.д.

Спектр взаимодействия токсикант – рецептор необыкновенно широк: от образования слабых, легко разрушаемых связей до формирования необратимых комплексов. В результате такого взаимодействия клетки либо повреждаются (цитотоксическое действие), либо в той или иной степени нарушаются механизмы регуляции их функций.

При острых интоксикациях

Тяжелое клиническое течение острых отравлений, как правило, обусловлено трудностями диагностики, несвоевременным назначением соответствующих лечебных мероприятий, поздней госпитализацией. В токсикологии, как и в других областях практической медицины, для оказания помощи используют этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты. В токсикологии термину «этиотропное лечение» тождественен термин «антидотная терапия» и методы активной детоксикации организма. Этиотропные средства, введенные в срок, порой практически полностью устраняют проявления интоксикации. Симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления отравления, облегчают его течение.

Терапия любого острого отравления заключается в проведении комплекса мероприятий:

· прекращение поступления токсиканта в организм,

при одновременном введении антидотов, оказывающих специфическое и неспецифическое действие на токсикант;

· поддержание нарушенных жизненно важных функций организма (симптоматическая терапия);

· профилактика и лечение осложнений.

Неотложную помощь при отравлении необходимо оказывать как можно раньше – в очаге поражения и продолжать за его пределами. Лечебные мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в организм.

А) При ингаляционном отравлении – осуществляют экстренное прекращение поступления токсиканта в организм, используя все возможные способы:

· надевание на пораженных индивидуальных средств защиты органов дыхания (противогазы, респираторы);

· проветривание закрытых помещений;

· вынос или вывод пораженных на свежий воздух.

При отсутствии противогазов применяют ватно-марлевые или матерчатые повязки, смоченные водой. В том случае, если имеется ориентировочная информация о химических свойствах вещества, необходимо повязки смочить 2% раствором питьевой соды (для веществ с кислотными свойствами), либо 5% раствором лимонной (уксусной) кислоты (для веществ со щелочными свойствами).

При всех инцидентах, связанных с воздействием веществ неизвестного состава, необходимо немедленное проведение санитарной обработки. Это обусловлено тем, что многие химические вещества обладают местным раздражающим и кожно-резорбтивным действием. Антидотная терапия в очаге химического заражения проводится при условии идентификации данного токсиканта.

Следует подчеркнуть, что при воздействии не идентифицированного химического агента люди, бывшие в очаге (даже без симптомов интоксикации), должны быть направлены в лечебные учреждения под наблюдение.

Б) При угрозе поражения токсикантом с выраженным кожно-резорбтивным действием – надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения. При попадании токсиканта на кожу – обработка открытых участков жидкостью ИПП или другими специальными растворами в течение 5-10 минут с последующей полной санитарной обработкой. При попадании в глаза – немедленное промывание в течение 10-15 минут водой, теплым изотоническим раствором NaCl с помощью груши или шприца. Затем в конъюнктивальный мешок вводят 1% раствор новокаина с адреналина гидрохлоридом.

В) Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта

На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия: вызывают рвоту, промывают желудок, назначают слабительные средства, используют очистительные и сифонные клизмы, применяют сорбирующие, вяжущие и обволакивающие средства.

· вызывание рвоты путем надавливания на корень языка после приема 3-5 стаканов воды (2-3 раза). Для рефлекторного вызывания рвоты можно использовать: 1) 5-10% раствор NaCl (поваренной соли) – 1 столовая ложка на 1 стакан теплой воды; 2) порошок горчицы – 1-2 чайные ложки на 1 стакан теплой воды; 3) 0,5-1% раствор натрия гидрокарбоната – 1-2 стаканов. (Процедура проводиться только у пострадавших с сохраненным сознанием, противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия – концентрированными кислотами, щелочами).

· зондовое промывание желудка – проводится 10-15 литрами воды комнатной температуры (18-20ºС) порциями по 300-500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединенной через тройник (для продувания зонда при его засорении пищевыми массами). Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. После введения зонда в желудок необходимо провести активную аспирацию желудочного содержимого. После промывания желудка рекомендуется введение адсорбирующих и слабительных средств – активированный уголь, вазелиновое масло. Активированный уголь (2-3 столовые ложки на 1 стакан воды, 2 г/кг) наиболее эффективно действует в первые 30-60 минут после отравления, однако даже через 3-6 часов и более показано его применение, если у пораженного имеются клинические признаки токсикогенной фазы отравления. Через 1-2 часа после введения активированного угля целесообразно провести фармакологическую стимуляцию кишечника или применить слабительное средство – вазелиновое масло (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества.

Г) Ускоренное выведение всосавшегося (в кровь) токсиканта.

Детоксикационные мероприятия направлены на скорейшее очищение организма от отравляющего химического вещества. Они способствуют более успешному проведению прочих лечебных мероприятий и складываются из усиления естественных процессов детоксикации, а также из применения наиболее мощных методов искусственной детоксикации организма.

К методам ускорения естественного выведения веществ, которые могут быть рекомендованы на догоспитальном этапе, относятся:

· лечебная гипервентиляция (проводится с помощью аппаратов ИВЛ, назначением аналептиков);

· усиление диуреза (основной путь выведения яда из организма – с мочой) – обильное питье до 3-5 литров, мочегонные;

· форсированный диурез – достигают предварительной внутривенной водной нагрузкой с последующим внутривенным введением мочегонных средств и заместительной инфузией растворов электролитов или низкомолекулярных плазмозаменителей (метод противопоказан при стойких явлениях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности).

Методы искусственной детоксикации – это хирургические методы очищения организма, применяемые при тяжелых формах отравлений, когда токсичное вещество уже резорбировалось в ткани.

В токсикогенную стадию, в период осложнений могут быть рекомендованы методы:

· гемосорбции – как наиболее эффективный, легко выполняемый и почти не дающий осложнений, метод неспецифичен, обладает высокой сорбционной активностью по отношению к гидрофобным и связывающимися с белками токсичным веществам, что сопровождается сокращением периода полупребывания опасных веществ в крови (в 3-10 раз) и быстрым снижением их концентрации в крови от критической до пороговой. Операция состоит в перфузии крови через колонку с сорбентом (детоксикатор). В настоящее время используются модели портативной гемосорбционной аппаратуры, позволяющие осуществлять гемосорбцию на месте происшествия или при транспортировке пораженных.

· гемодиализа – метода внепочечного очищения крови путем удаления отравляющих веществ через полупроницаемую диализирующую мембрану, успешно осуществляется с помощью аппарата «Искусственная почка». Принцип работы аппарата основан на избирательном обмене различных веществ между плазмой крови и диализирующим раствором через поры полупроницаемой мембраны. Гемодиализ с водными растворами дает хороший эффект при отравлении изониазидом, метотрексатом, морфином, героином и др. алкалоидами опия, хлоралгидратом, циклофосфамидом, кофеин-бензоатом натрия, колхицином, тетрациклинами, салицилатами, фенобарбиталом, стрихнина нитратом, ингибиторами МАО, солями йода, калия и др. К гемодиализу прибегают в случаях крайне тяжелого отравления лекарственными веществами (барбитураты, противотуберкулезные препараты, пахикарпин, антибиотики и др.). Лечение методом гемодиализа проводят также при развитии сопутствующей отравлению острой почечной недостаточности. Противопоказанием к раннему гемодиализу является отравление лекарственными веществами, сопровождающееся стойкой артериальной гипотензией, нарушением свертывания крови, развитием гемолитической анемии.

· перитонеального диализа, не представляющего трудности при выполнении. В настоящее время применяется редко, но в ряде случаев может явиться единственным методом выведения отравляющего вещества из организма; он считается универсальным методом в клинической токсикологии и экстренным мероприятием по активному выведению токсических веществ. Сущность лечения заключается в очищении организма от токсических веществ путем введения в брюшную полость специальных растворов. Для проведения используют аппарат, работающий по принципу сифона. Перитонеальный диализ применяют при отсутствии возможности проведения форсированного диуреза, гемосорбции, гемодиализа. Его проводят при тяжелых отравлениях, сопровождающихся осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотензия, коллапс), при коматозных состояниях 2-3 степени, дыхательной недостаточности (по центральному типу), выраженной метгемоглобинемии. Противопоказанием являются воспалительные процессы в брюшной полости и брюшине, тяжелый циркуляторный коллапс. Перитонеальный диализ проводят в комплексе с симптоматической терапией.

Антидотная терапия

(anti – пр., dote – давать)

Правильное и своевременное применение антидотов при поражении токсикантами может явиться средством сохранения жизни пораженных, значительного снижения степени тяжести и улучшения клинического течения интоксикации. Наиболее важным условием применения того или иного антидота является точная диагностика отравления. Это связано с тем, что антидоты часто сами по себе являются весьма токсичными и при неправильном применении могут привести к отягощению клинической ситуации.

Антидотом называется лекарство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта (В. М. Карасик 1961г).

Обычно выделяют следующие механизмы антагонистических отношений между антидотом и токсикантом, лежащие в основе предупреждения или устранения токсического эффекта:

А) химический антагонизм – антидоты непосредственно связываются с токсикантом. При этом осуществляется:

· химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта (глюконат кальция – при отравлении фторидами, Co-ЭДТА – тяжелыми металлами, цианидами, витамин В12А – цианидами);

· образование малотоксичного комплекса (пентацин, унитиол, ЭДТА);

· высвобождение структуры – рецептора из связи с токсикантом;

· ускоренное выведение токсиканта из организма за счет «вымывания» его из депо.

Б) биохимический антагонизм

· вытеснение токсиканта из связи с субстратом (реактиваторы холинэстеразы, метиленовая синь);

· другие пути компенсации нарушенного токсикантом количества и качества субстрата (кислород – СО, пиридоксин – гидразин).

В) физиологический антагонизм

· нормализация функционального состояния субклеточных биосистем (синапсы, рецепторы и др.) (атропин – ФОС, аминостигмин – BZ)

Г) основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика, препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты (этиловый спирт – ЯТЖ, ингибиторы МАО).

 

Общий осмотр

Токсикологическая настороженность врача на месте происшествия – специфический запах, обертки от лекарственных препаратов, наличие емкости с неизвестным содержимым, социальная обстановка, опрос окружающих и т. д..

При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на признаки обезвоживания (сухость языка, сухость, шелушение и снижение тургора кожи), проявления недостаточности кровообращения (потливость, похолодание и цианоз конечностей), бледность (опасность кровопотери). Окраска кожных покровов – печеночные знаки (иктеричность при ОППН), пигментация (отравление мышьяком), гипергидроз (отравление ФОС), буллы при поражении кожно – нарывными ядами и т. д.

Для дифференциальной диагностики важно принимать во внимание признаки травмы (ссаднения, кровоподтеки,) крепитация, истечение ликвора или крови из ушей и носа (признаки перелома основания черепа) следы инъекций, проявления инфекционных заболеваний (эритемы, папулы, пустулы) или тромбо – геморрагического синдрома (петехиальная сыпь).

Высоко информативны могут быть запах изо рта, который может указывать на поражение печени (печеночный запах), кетоацидоз, алкагольное опьянение, уремию и пр.

 

ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

ГЛАВА 1

Нейротоксического действия

Нейротоксичность - это способность химических веществ, действуя на организм, вызывать нарушение структуры и/или функций нервной системы. Нейротоксичность присуща большинству известных веществ. Она может быть следствием прямого, или опосредованного повреждением других органов, действия токсикантов на нервную систему. Поэтому практически любая острая интоксикация в той или иной степени сопровождается нарушениями функций нервной системы. Тем не менее, выделяют группу веществ, условно обозначаемых как нейротоксиканты.

К числу нейротоксикантов относят вещества, для которых порог чувствительности нервной системы (отдельных её гистологических и анатомических образований) существенно ниже, чем других органов и систем, и в основе интоксикации которыми лежит поражение именно нервной системы. Токсический процесс, развивающийся в результате действия нейротоксикантов, проявляется нарушением механизмов нервной регуляции жизненно важных органов и систем, а также памяти, мышления, эмоций, поведения и т.д.

Условно нейротоксиканты можно разделить на две группы:

1. Вызывающие преимущественно функциональные нарушающие со стороны центрального и периферического отделов нервной системы:

2. Вызывающие органические повреждения нервной системы (токсическое действие сопровождается деструктивными изменениями в ЦНС и ПНС): таллий, тетраэтилсвинец.

На организм

По основному проявлению тяжелой интоксикации	По скорости формирования токсического процесса
Судорожного действия: ФОС, карбаматы, бициклофосфаты, норборнан, тетанотоксин, гидразиноиды	Быстрого действия (скрытый период: минуты): ФОС, карбаматы, бициклофосфаты, ноборнан, сакситоксин, тетродотоксин, гидразиноиды
Паралитического действия: сакситоксин, тетродотоксин, ботулотоксин.	Замедленного действия (скрытый период: часы-сутки): ботулотоксин, тетанотоксин

Ингибиторы холинэстеразы

Конвульсанты, действующие

Тетанотоксин

Тетанотоксин - физиологически активное вещество (ФАВ), исследовавшееся за рубежом в военных целях (З. Франке, 1973, В.К. Курочкин и соавт., 1994). Является экзотоксином микроорганизма, вызывающего инфекционное заболевание - столбняк.

Боевое применение тетанотоксина маловероятно. Это вещество может рассматриваться лишь в качестве возможного диверсионного агента.

Токсикокинетика

· В желудочно-кишечном тракте быстро разрушается (при поступлении per os не действует).

· Через неповрежденную кожу в организм не проникает.

· При внутримышечном введении лабораторным животным быстро попадает в кровь, где также достаточно быстро разрушается при участии протеаз до неактивных пептидов, а затем и аминокислот.

· Будучи белком, вещество не проникает через ГЭБ.

· В двигательные ядра ЦНС поступает с помощью механизма ретроградного аксонального тока по волокнам нервных стволов, с окончаниями которых специфично связывается.

· Способен к транс