Развитие токсического процесса

Любая клетка, ткань, орган содержит огромное количество потенциальных рецепторов (структур – мишеней) различных типов, с которыми могут вступать во взаимодействие химические вещества. Повреждение биологических систем в наиболее общей форме реализуется нарушением основных функций организма:

· нарушение энергетического обмена – приводит к быстрому формированию нарушений наиболее энергоёмких органов (ЦНС, сердечная мышца, почки);

· нарушение пластического обмена сопровождается медленным развитием длительно текущих патологических процессов в наиболее чувствительных органах и системах;

· нарушение системы физиологической регенерации тканей проявляется поражением прежде всего системы крови, эпителия слизистой оболочки ЖКТ, органов дыхания, кожи и её придатков;

· нарушение информационного обмена приводит к нарушению механизмов нервной и гуморальной регуляции процессов, происходящих в организме. Вещества, нарушающие нервную регуляцию, как правило, вызывают быстро развивающиеся эффекты.

Клиническая картина интоксикации зависит, прежде всего, от того, какие органы и ткани будут вовлечены в патологический процесс.

Проявления токсического процесса, инициируемого токсикантами различных групп, вам предстоит изучать на занятиях по частной токсикологии.

Общие принципы оказания неотложной помощи

При острых интоксикациях

Тяжелое клиническое течение острых отравлений, как правило, обусловлено трудностями диагностики, несвоевременным назначением соответствующих лечебных мероприятий, поздней госпитализацией. В токсикологии, как и в других областях практической медицины, для оказания помощи используют этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты. В токсикологии термину «этиотропное лечение» тождественен термин «антидотная терапия» и методы активной детоксикации организма. Этиотропные средства, введенные в срок, порой практически полностью устраняют проявления интоксикации. Симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления отравления, облегчают его течение.

Терапия любого острого отравления заключается в проведении комплекса мероприятий:

· прекращение поступления токсиканта в организм,

при одновременном введении антидотов, оказывающих специфическое и неспецифическое действие на токсикант;

· поддержание нарушенных жизненно важных функций организма (симптоматическая терапия);

· профилактика и лечение осложнений.

Неотложную помощь при отравлении необходимо оказывать как можно раньше – в очаге поражения и продолжать за его пределами. Лечебные мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в организм.

А) При ингаляционном отравлении – осуществляют экстренное прекращение поступления токсиканта в организм, используя все возможные способы:

· надевание на пораженных индивидуальных средств защиты органов дыхания (противогазы, респираторы);

· проветривание закрытых помещений;

· вынос или вывод пораженных на свежий воздух.

При отсутствии противогазов применяют ватно-марлевые или матерчатые повязки, смоченные водой. В том случае, если имеется ориентировочная информация о химических свойствах вещества, необходимо повязки смочить 2% раствором питьевой соды (для веществ с кислотными свойствами), либо 5% раствором лимонной (уксусной) кислоты (для веществ со щелочными свойствами).

При всех инцидентах, связанных с воздействием веществ неизвестного состава, необходимо немедленное проведение санитарной обработки. Это обусловлено тем, что многие химические вещества обладают местным раздражающим и кожно-резорбтивным действием. Антидотная терапия в очаге химического заражения проводится при условии идентификации данного токсиканта.

Следует подчеркнуть, что при воздействии не идентифицированного химического агента люди, бывшие в очаге (даже без симптомов интоксикации), должны быть направлены в лечебные учреждения под наблюдение.

Б) При угрозе поражения токсикантом с выраженным кожно-резорбтивным действием – надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения. При попадании токсиканта на кожу – обработка открытых участков жидкостью ИПП или другими специальными растворами в течение 5-10 минут с последующей полной санитарной обработкой. При попадании в глаза – немедленное промывание в течение 10-15 минут водой, теплым изотоническим раствором NaCl с помощью груши или шприца. Затем в конъюнктивальный мешок вводят 1% раствор новокаина с адреналина гидрохлоридом.

В) Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта

На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия: вызывают рвоту, промывают желудок, назначают слабительные средства, используют очистительные и сифонные клизмы, применяют сорбирующие, вяжущие и обволакивающие средства.

· вызывание рвоты путем надавливания на корень языка после приема 3-5 стаканов воды (2-3 раза). Для рефлекторного вызывания рвоты можно использовать: 1) 5-10% раствор NaCl (поваренной соли) – 1 столовая ложка на 1 стакан теплой воды; 2) порошок горчицы – 1-2 чайные ложки на 1 стакан теплой воды; 3) 0,5-1% раствор натрия гидрокарбоната – 1-2 стаканов. (Процедура проводиться только у пострадавших с сохраненным сознанием, противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия – концентрированными кислотами, щелочами).

· зондовое промывание желудка – проводится 10-15 литрами воды комнатной температуры (18-20ºС) порциями по 300-500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединенной через тройник (для продувания зонда при его засорении пищевыми массами). Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. После введения зонда в желудок необходимо провести активную аспирацию желудочного содержимого. После промывания желудка рекомендуется введение адсорбирующих и слабительных средств – активированный уголь, вазелиновое масло. Активированный уголь (2-3 столовые ложки на 1 стакан воды, 2 г/кг) наиболее эффективно действует в первые 30-60 минут после отравления, однако даже через 3-6 часов и более показано его применение, если у пораженного имеются клинические признаки токсикогенной фазы отравления. Через 1-2 часа после введения активированного угля целесообразно провести фармакологическую стимуляцию кишечника или применить слабительное средство – вазелиновое масло (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества.

Г) Ускоренное выведение всосавшегося (в кровь) токсиканта.

Детоксикационные мероприятия направлены на скорейшее очищение организма от отравляющего химического вещества. Они способствуют более успешному проведению прочих лечебных мероприятий и складываются из усиления естественных процессов детоксикации, а также из применения наиболее мощных методов искусственной детоксикации организма.

К методам ускорения естественного выведения веществ, которые могут быть рекомендованы на догоспитальном этапе, относятся:

· лечебная гипервентиляция (проводится с помощью аппаратов ИВЛ, назначением аналептиков);

· усиление диуреза (основной путь выведения яда из организма – с мочой) – обильное питье до 3-5 литров, мочегонные;

· форсированный диурез – достигают предварительной внутривенной водной нагрузкой с последующим внутривенным введением мочегонных средств и заместительной инфузией растворов электролитов или низкомолекулярных плазмозаменителей (метод противопоказан при стойких явлениях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности).

Методы искусственной детоксикации – это хирургические методы очищения организма, применяемые при тяжелых формах отравлений, когда токсичное вещество уже резорбировалось в ткани.

В токсикогенную стадию, в период осложнений могут быть рекомендованы методы:

· гемосорбции – как наиболее эффективный, легко выполняемый и почти не дающий осложнений, метод неспецифичен, обладает высокой сорбционной активностью по отношению к гидрофобным и связывающимися с белками токсичным веществам, что сопровождается сокращением периода полупребывания опасных веществ в крови (в 3-10 раз) и быстрым снижением их концентрации в крови от критической до пороговой. Операция состоит в перфузии крови через колонку с сорбентом (детоксикатор). В настоящее время используются модели портативной гемосорбционной аппаратуры, позволяющие осуществлять гемосорбцию на месте происшествия или при транспортировке пораженных.

· гемодиализа – метода внепочечного очищения крови путем удаления отравляющих веществ через полупроницаемую диализирующую мембрану, успешно осуществляется с помощью аппарата «Искусственная почка». Принцип работы аппарата основан на избирательном обмене различных веществ между плазмой крови и диализирующим раствором через поры полупроницаемой мембраны. Гемодиализ с водными растворами дает хороший эффект при отравлении изониазидом, метотрексатом, морфином, героином и др. алкалоидами опия, хлоралгидратом, циклофосфамидом, кофеин-бензоатом натрия, колхицином, тетрациклинами, салицилатами, фенобарбиталом, стрихнина нитратом, ингибиторами МАО, солями йода, калия и др. К гемодиализу прибегают в случаях крайне тяжелого отравления лекарственными веществами (барбитураты, противотуберкулезные препараты, пахикарпин, антибиотики и др.). Лечение методом гемодиализа проводят также при развитии сопутствующей отравлению острой почечной недостаточности. Противопоказанием к раннему гемодиализу является отравление лекарственными веществами, сопровождающееся стойкой артериальной гипотензией, нарушением свертывания крови, развитием гемолитической анемии.

· перитонеального диализа, не представляющего трудности при выполнении. В настоящее время применяется редко, но в ряде случаев может явиться единственным методом выведения отравляющего вещества из организма; он считается универсальным методом в клинической токсикологии и экстренным мероприятием по активному выведению токсических веществ. Сущность лечения заключается в очищении организма от токсических веществ путем введения в брюшную полость специальных растворов. Для проведения используют аппарат, работающий по принципу сифона. Перитонеальный диализ применяют при отсутствии возможности проведения форсированного диуреза, гемосорбции, гемодиализа. Его проводят при тяжелых отравлениях, сопровождающихся осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотензия, коллапс), при коматозных состояниях 2-3 степени, дыхательной недостаточности (по центральному типу), выраженной метгемоглобинемии. Противопоказанием являются воспалительные процессы в брюшной полости и брюшине, тяжелый циркуляторный коллапс. Перитонеальный диализ проводят в комплексе с симптоматической терапией.

Антидотная терапия

(anti – пр., dote – давать)

Правильное и своевременное применение антидотов при поражении токсикантами может явиться средством сохранения жизни пораженных, значительного снижения степени тяжести и улучшения клинического течения интоксикации. Наиболее важным условием применения того или иного антидота является точная диагностика отравления. Это связано с тем, что антидоты часто сами по себе являются весьма токсичными и при неправильном применении могут привести к отягощению клинической ситуации.

Антидотом называется лекарство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта (В. М. Карасик 1961г).

Обычно выделяют следующие механизмы антагонистических отношений между антидотом и токсикантом, лежащие в основе предупреждения или устранения токсического эффекта:

А) химический антагонизм – антидоты непосредственно связываются с токсикантом. При этом осуществляется:

· химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта (глюконат кальция – при отравлении фторидами, Co-ЭДТА – тяжелыми металлами, цианидами, витамин В12А – цианидами);

· образование малотоксичного комплекса (пентацин, унитиол, ЭДТА);

· высвобождение структуры – рецептора из связи с токсикантом;

· ускоренное выведение токсиканта из организма за счет «вымывания» его из депо.

Б) биохимический антагонизм

· вытеснение токсиканта из связи с субстратом (реактиваторы холинэстеразы, метиленовая синь);

· другие пути компенсации нарушенного токсикантом количества и качества субстрата (кислород – СО, пиридоксин – гидразин).

В) физиологический антагонизм

· нормализация функционального состояния субклеточных биосистем (синапсы, рецепторы и др.) (атропин – ФОС, аминостигмин – BZ)

Г) основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика, препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты (этиловый спирт – ЯТЖ, ингибиторы МАО).