Обоснование методов лечения при поражениях цианидами

В основе всего комплекса лечебных мероприятий при отравлении синильной кислотой и цианидами лежит представление о том, что связь между циан-ионом и окисленными формами железа и меди цитохромоксидазы хотя и более устойчива, чем их связь с атомарным кислородом, все же не очень прочна. Существует достаточно легко сдвигаемое равновесие между концентрацией свободных циан-ионов в плазме и концентрацией циан-ионов, находящихся в связанном с цитохромом состоянии. Следовательно, связывание синильной кислоты в плазме крови будет способствовать ее выходу из тканей, а значит и восстановлению активности угнетенной цитохромоксидазы (реактивирование ферментов). При проведении лечебных мероприятий учитывается тот факт, что в организме существует естественная система детоксикации синильной кислоты. Поступившие в организм циан-ионы вступают во взаимодействие с серой глютатиона или других серосодержащих веществ с образованием роданистых соединений, которые достаточно прочны, нетоксичны и легко выводятся с мочой. Эта реакция протекает с участием фермента роданазы. Кроме того, в процессе обезвреживания синильной кислоты принимают участие альдегиды (глюкоза). При этом образуются нетоксичные циангидрины, легко выводящиеся через почки. При поступлении синильной кислоты в малых дозах, указанные выше процессы детоксикации препятствуют проявлению ее токсических свойств, а при действии ее в больших дозах развиваются нарушения энергетического обмена на всех уровнях.

Для оказания экстренной помощи пострадавшим используют метгемоглобинобразователи, которые окисляют двухвалентное железо гемоглобина в трехвалентное железо метгемоглобина, с которым связываются циан-ионы в плазме крови. Уменьшение концентрации свободных циан-ионов в плазме крови способствует их выходу из тканей, в результате чего происходит реактивирование цитохромоксидазы и восстановление тканевого дыхания. При назначении препаратов этой группы следует учитывать, что метгемоглобин не способен переносить кислород и при его содержании в крови >25% возникает гемическая гипоксия. В дальнейшем комплекс циан-метгемоглобин вновь начинает диссоциировать, что может привести повторно к развитию картины интоксикации. Чтобы этого избежать, необходимо удалять циан-ионы из организма, что достигается с помощью применения:

· донаторов серы (натрия тиосульфат);

· кетонов (глюкоза);

· комбинированных препаратов, таких, как хромосмон, содержащий метиленовую синь, которая в больших количествах приводит к метгемоглобинобразованию и выступает в качестве акцептора электронов, восстанавливая, таким образом, функционирование дыхательной цепи, и глюкозу, которая непосредственно связывает циан-ионы с образованием циангидринов;

· соединения кобальта, которые образуют с циан-ионами прочные, нетоксичные, легко растворимые в воде соединения.

Таким образом, антидотная терапия проводится комбинированно: вначале быстрые метгемоглобинобразователи, а затем действующие много медленее, но обезвреживающие яд окончательно, донаторы серы, альдегиды, соли кобальта.

Кроме антидотной, проводится симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, коррекцию возникающего ацидоза. Практика также показала, что применение кислорода, особенно под повышенным давлением (гипербарическая оксигенация), на фоне антидотной терапии, значительно повышает процент положительных исходов. Это, видимо, объясняется ускорением и усилением действия нейтрализующих яд антидотов в условиях повышенного содержания кислорода в тканях.

 

Общие принципы терапии

А) Специфическая (антидотная)

· метгемоглобинобразователи (амилнитрит – 1 мл ингаляционно; антициан 20% - 1 мл в/м или 0,75 мл в/в на глюкозе; нитрит натрия 1% раствор 10-20 мл в/в медленно; метиленовая синь – 1% раствор в 25% растворе глюкозы (хромосмон) 50 мл в/в; 4-диметиламинофенол-гидрохлорид 15% раствор в/в 3-4 мл/кг);

· донаторы серы (тиосульфат натрия 30% раствор в/в 40-50 мл);

· альдегиды и кетоны (глюкоза 25% раствор в/в 40-50 мл);

· соли кобальта (оксикобаламин в/в 200 мг/кг; кобальтовая соль ЭДТА – келоцианор – в/в 1,5% раствор 20-40 мл).

Для усиления действия антидотов – гипербарическая оксигенация.

Б) Симптоматическая

· поддержание жизненно-важных функций: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца;

· коррекция pH крови – гидрокарбонат натрия;

· при угнетении дыхания – дыхательные аналептики;

· для коррекции сердечной деятельности – сердечные гликозиды, при брадикардии – атропин;

· купирование судорожного синдрома – седуксен, феназепам;

· профилактика пневмоний – антибиотики.