Послеоперационная диагностика

Основной целью послеоперационной диагностики являет­ся мониторинг и наблюдение послеоперационных факторов, которые влияют на результаты использования кохлеарного импланта, и в то же время диагностика служит для оптими­зации реабилитации каждого пациента.

Систематический и всеобъемлющий послеоперационный диагностический мониторинг необходим для осуществления правильной непрерывной реабилитации слуховой функции в случае медленного её развития. Кроме того, также важно сравнение и постоянная проверка правильности предопера­ционных данных, критериев и оценок.

Послеоперационная программа диагностики начинается с тональной аудиограммы, которая отражает функциониро­вание речевого процессора. В послеоперационный период аудиограмма может меняться вследствие изменений параметров настройки процессора (максимального соответствия характе­ристикам пользователя импланта), а также, особенно в случае работы с детьми, вследствие их приспособления и реакции на стимулы, производимые устройством. Необходимо помнить это, особенно когда обследование проводится сразу же после операции, при работе с маленькими детьми без слухового опы­та или детьми, которые только начинают приобретать его.

Так как основной причиной для кохлеарной имлантации является развитие слушания, которое позволяет развивать речь, то необходимо следить за правильным пользованием имплантом через способность распознавания на слух речи (табл. 9). Это определяется с помощью речевой аудиограммы и исследуется с помощью стандартизованной шкалы, приня­той в мире (протоколы CAP, EARS, которые содержат LIP и МТР, процент целостности слов и предложений при опреде­лённом выборе), что позволяет следить за развитием во вре­мени и сравнивать показатели разных пациентов, а также групп пациентов.

Речевая аудиометрия позволяет понять функционирова­ние более сложных уровней слуховых проводящих путей.

Центральный уровень слуха показывает улучшение осмыс­ления, максимального понимания, что даёт возможность сравнивать различные формы кривых и изменения, появ­ляющиеся в результате развития слуха и речи.

Развитие речи происходит по тем же этапам, что и раз­витие речи у детей с нормальным слухом, только запаздывая на определённое время в зависимости от возраста, в котором была проведена операция, и от предоперационной реабили­тации. Ребёнок проходит ту же последовательность и про­должительность определённых фаз развития речи, но необ­ходимо учитывать отклонения и задержки, которые требуют дополнительной диагностики и адаптации реабилитационной программы.

Поскольку реабилитация слушания и речи происходит не только через ухо, а и через спациоцепцию, то важную роль играет и обследование вестибулярного восприятия, являюще­гося значимым звеном в системе спациоцепции.

Результаты, достигнутые со временем, могут быть спрог­нозированы у детей с нарушением слуха.

 

Таблица 9

Прогнозированное развитие слушания речи у детей с кохлеарной имплантацией

Время после операции	Развитие слушания	Развитие речи
0-6 месяцев	- пространственная компе­тенция - спокойное поведение - развитие осознания звука - развитие слуховой концен­трации	- вокализация-фонация
6-12 месяцев	- распознавание звуков из близкого окружения - продление слуховой кон­центрации - распознавание тона голоса у знакомого собеседника	- более богатая вокализация, появление слогов
12-18 месяцев	- распознавание разных слов по количеству слогов - понимание слов в рамках знакомого материала - связанный список слов	- звукоподражание, первые слова, просо­дические вариации - нераспознаваемая / трудно понимаемая речь
18-24 месяца	- начальное осмысление списка несвязанных слов - понимание основных ин­струкций	- начальное связывание слов
24-36 месяцев	- понимание каждодневных фраз - списки несвязанных слов - списки связанных слов	- комбинации предложений из двух-трех слов - речь, понятная для опытного слушателя
36-48 месяцев	- понимание речи - списки несвязанных пред­ложений	- пересказ простого со­держания - диалоги - речь, понятная для опытного слушателя
> 48 месяцев	- понимание сложных ко­манд - понимание речи знакомого человека по телефону	- пересказ события - временная последо­вательность события - понятная всем речь

Если возникают отклонения от ожидаемых результатов в случае, если при предоперационной диагностике такие от­клонения не прогнозировались, то нужно провести повторное диагностическое исследование.

Если развитие слушания происходит не по ожидаемому сце­нарию, то сначала нужно проверить внешние части имплан-та. Если они в порядке, то необходимо провести телеметрию.

Патологическая оценка невосприимчивости иногда требу­ет реструктуризации схемы или проверки электродов, поэто­му для исключения повреждения или неподходящей позиции электрода требуется диагностическая радиология височной кости. Деформация и окостенение улитки, которые не позво­ляют электродам принять правильное положение в улитке, чаще всего диагностируются ещё до операции или подтверж­даются во время операции. Если радиограмма нормальная, то целостность импланта должна быть подтверждена с помощью теста целостности, для проведения которого необходимо уча­стие производителя и экспертов. Если имплант оказывается поврежденным, то требуется повторная имплантация.

Если же он функционирует нормально, то причины откло­нений следует искать в особенностях самого пациента. При этом полезно провести невродинамическую телеметрию для определения общего потенциала действия слухового нерва. Это обследование должно быть проведено, даже если оценка импланта была в пределах нормы.

Невродинамическая телеметрия (NRT) — объективный электрофизиологический метод, который позволяет оценить общий потенциал действия слухового нерва у людей с КИ. Знание порогов общего потенциала действия слухового нерва помогает в программировании КИ, особенно у маленьких де­тей и людей, которые не могут как следует сотрудничать при настройке процессора.

Кроме того, пороги, морфология, амплитуды и задержка ответной реакции дают информацию о функциональном со­стоянии клеток спирального ганглия, от которого зависит качество передачи электрических стимулов в центральные части слуховых проводящих путей. Полученные при NRT значения могут привести к корректировке схемы, но также выявить патологию слухового нерва.

Методом, подтверждающим наличие ретрокохлеарных повреждений, являются вызванные электрическими стиму­лами слуховые потенциалы (EABR). Вызванные слуховые потенциалы показывают функциональные возможности слу­хового проводящего пути, т.е. время обработки информации в проводящих путях стволовой части мозга. Они проверяют степень созревания, т.е. миелинизацию слухового проводя­щего пути и предоставляют важные данные для работы над развитием речи.

Обучение речи процесс динамический, при котором измене­ния в слуховой системе происходят как ответная реакция на восприятие. Вызванные слуховые потенциалы отражают изме­нения, которые не зависят от концентрации, когнитивных про­цессов и т.д. Изменения в задержках и волнах свидетельствуют об изменениях в центральных структурах, т.е. они показывают, что реабилитация изменила проводящий путь сообщения в цен­тральных структурах слухового проводящего пути.

Для оценки степени нарушений обработки информации центральной слуховой системой, важно идентифицировать повреждение и определить возможную степень его влияния на развитие речи и обучение.

Нормальные результаты NRT и EABR свидетельствуют о нормальном состоянии ретрокохлеарного слухового прово­дящего пути.

Причины отклонений могут быть также определены путем наблюдения и диагностики у аудиотерапевта, психолога, не­вролога и психиатра. Можно предположить в таком случае, что речь идёт об отклонениях, которые не связаны с неис­правностями импланта, проблемами адаптации, или слухо­вой структурой пациента.

Пациенты со столь многочисленными и разными наруше­ниями чаще всего выделяются уже во время предоперацион­ного тестирования, но поскольку операции делают всё в более раннем возрасте, то сопутствующие нарушения иногда вы­являются только после операции. Кроме того, необходима осторожность при безосновательном списании возникающих новых нарушений и отклонений на заранее известную пато­логию, потому что причины могут быть многочисленны.

Нужно отметить, что в нашем учреждении первыми им­плантированными детьми стали дети школьного возраста (10, 11 и 15 лет). Наверное, это можно объяснить тем, что большинство родителей рассчитывают на хороший результат реабилитации детей по верботональному методу и опасаются делать операцию. Первый опыт работы с имплантированными детьми показал, что они лучше слышат высокие звуки и нере­чевые звуки и поэтому с этого материала начинается формиро­вание слуховых образов в коре головного мозга в процессе реа­билитации. В реабилитации детей с кохлеарными имплантами используются все основные положения верботонального мето­да. Процесс реабилитации имплантированных детей проходит значительно быстрее, однако чем старше возраст детей и меньше их слуховой опыт, тем сложнее исправить существующие у них речевые стереотипы (аграмматизмы в речи). Так как мы считаем, что наш опыт работы с детьми данной категории ещё недостаточен, то ниже остановимся на наработках специали­стов Поликлиники «СУВАГ» в данной области.

При верботональном методе, основанном на лингвистике речи и полисенсорном слушании, коммуникация достигается естественным, простым путём. Это означает научить слушать и говорить человека с нарушениями слуха и речи. Таким образом, закладывается основа для дальнейшего развития ребёнка.

Развитие речи и языка требует максимального развития слуховых способностей. А взаимодействие всех элементов приведёт к новой ступени — общению, коммуникации.

Человек является центральным звеном верботонального метода, со всеми его возможностями и оптимальным функ­ционированием на всех уровнях развития.

Имея своей целью полноценное развитие ребёнка, в вер­ботональном методе разработаны специальные методологии. При использовании оптимальных методов, в зависимости от индивидуальных возможностей каждого пациента, может быть успешно достигнута главная цель - активная интегра­ция в обычную систему образования.

С появлением кохлеарных имплантов и их активного ис­пользования верботональный метод был признан оптималь­ным подходом при реабилитации людей с КИ.

Верботональная реабилитационно-образовательная про­грамма была разработана на базе верботонального метода (учитывая длительный теоретический и практический опыт) путём научных разработок и применения новых технологий.

Современные научные и технологические достижения по­зволили проводить раннюю диагностику нарушений слуха, поэтому терапевтическое вмешательство привело к более ран­нему началу реабилитации, а уменьшение возраста пациен­тов — к корректировке форм реабилитации.

В раннем возрасте (несколько месяцев) присутствие ро­дителей является неотъемлемой частью жизни ребёнка, и поэтому программы ранней реабилитации включают в себя консультирование родителей.

Целью ранней реабилитационной программы и консульти­рования родителей являются:

• использование реабилитационных процедур на совре­менной технологической основе для активизации оста­точного слуха, максимальной стимуляции слуховых ка­налов и подготовки глухого ребёнка к возможной опера­ции по кохлеарной имплантации, а также возможность качественного слушания и естественного развития речи у детей со слабым слухом путём своевременного выбора и использования слуховых аппаратов;

• помощь родителям детей с нарушениями слуха в принятии того факта, что их ребёнок имеет проблему в развитии и требует особого подхода, а они сами должны стать, на­сколько это возможно, компетентными реабилитаторами. Первый год жизни — оптимальное время для начала реа­билитации, так как стимулирование слухового нерва являет­ся очень важным элементом.

Сразу же после настройки процессора дети с кохлеарны­ми имплантами включаются в программу реабилитации и индивидуальную реабилитацию. Родители вместе с детьми участвуют в обеих моделях реабилитации (групповой и ин­дивидуальной); они могут научиться реабилитационным про­цедурам, чтобы проводить их в домашних условиях.

Комплексная реабилитационно-образовательная про­грамма — верботональная модель.

Верботональная программа дошкольного образования для детей с нарушениями слуха и речи показывает комплекс­ность образования и реабилитации, и её достижения харак­теризуются междисциплинарным подходом.

Эта комплексная программа включает в себя следующие элементы:

1. Индивидуальные занятия:

— индивидуальная реабилитация слушания и речи.

2. Образовательно-реабилитационные групповые занятия:

— фонетическая ритмика;

— координация тела;

— стимуляция движением;

— музыкальная стимуляция;

— учебный план - учебные занятия.

3. Работа с родителями:

— консультирование родителей;

— родительские собрания;

— семинары.