Организация обучения на основе верботонального метода

В настоящее время уже никто не отрицает значение ран­них диагностики и реабилитации детей с нарушением слуха. Реабилитацию необходимо начинать сразу после постановки диагноза ребёнку. В нашем Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции организована индивидуальная ра­бота с детьми до 3-х лет. Самому маленькому ребёнку, по­ступившему на реабилитацию в наш Центр, — пять месяцев. В зависимости от возможностей семьи (удалённости прожи­вания от учреждения) дети посещают занятия ежедневно или 2-3 раза в неделю. При этом мать присутствует на занятии вместе с ребёнком и затем дома закрепляет пройденный ма­териал. До 3-х лет ребёнок, особенно с нарушенным слухом, не может быть отделён от матери и включён в систематиче­скую групповую воспитательно-образовательную работу, так как в этом возрасте ребёнок слишком тесно связан с матерью и испытывает страх при его отрыве от неё. Отрыв от мате­ри может привести к регрессивным проявлениям в развитии личности ребёнка, к патологическим реакциям. При этом мо­жет наблюдаться нарушение сна, аппетита, эмоциональные расстройства: плаксивость, страх, агрессия, упрямство и т.д. При доброжелательном и терпеливом отношении педагогов эти нарушения проходят. Поэтому на занятии педагог де­монстрирует все необходимые упражнения на мягкой кукле, а мама с ребёнком повторяют их. Все занятия проводятся в игровой форме. Педагог должен быть очень эмоциональным и учить маму передавать эмоции ребёнку.

Основные пути овладения родным языком включают в себя:

а) развитие моторики (макро- и микромоторики);

б) слуховые пути, которые рано формируют интонацию и ритм, на которых создаётся вся звуковая система;

в) проприоцептивные и соматосенсорные ощущения, с по­мощью которых человеческое тело в целом участвует в восприятии и воспроизведении речи;

г) развитие всех органов чувств;

д) развитие мышления, умственных способностей.

К трём годам ребёнка организация мозга достигает нуж­ного уровня, моторика развита лучше, он овладевает эле­ментарными навыками самообслуживаяния, готов к контакту с другими детьми. Однако дети с нарушенным слухом (глухие от рождения), поступая в группу в три года, ещё не обладают нормальным соматосенсорным развитием. Условно говоря навыки слушания у них на уровне 3-месячного слышащего ребёнка, речи — на уровне 5-7-месячного Интеллектуаль­ные способности отстают из-за недоразвития речи, но био­логический возраст соответствует биологическому возрасту слышащего ребёнка.

В связи с этим важный принцип верботонального метода требует, чтобы при планировании реабилитационной работы ни в коем случае не была пропущена ни одна ступень раз­вития слушания и речи, но вместе с тем развитие других способностей ребёнка не ставилось в зависимость от уровня развития речи.

В начальный период реабилитации огромное внимание уделяется психомоторике и сенсоматорике детей. Ребёнок должен познать самого себя, мобилизовать все чувства полисенсорики, а через неё идти далее – к развитию эмоций и интеллекта. Но познание себя достигается только в контак­те с другими (педагогами, воспитателями, родными, детьми группы), с окружающими предметами, а главное, через пости­жения пространства внутри и вне себя. Этот сложный и мно­гогранный процесс успешнее всего идёт через игру, через при­роду ребёнка. «Создавайте и используйте ситуации, развива­ющие зрительные, слуховые, вестибулярно-кинестетические реакции, обогащающие тактильную Чувствительность, по­буждающие детей к исследовательским действиям».

Главная задача верботонального метода в дошкольном от­делении - реабилитация слушания и речи, развитие всех спо­собностей ребёнка и подготовка к социальной адаптации и ин­теграции, учитывая индивидуальные способности ребёнка.

Основой для разработки и создайся программы специ­ального учреждения является программа массового детского сада. Однако у нас добавлены курсы: фонетической ритмики, музыкальной стимуляции, аудиовизуальный курс.

Содержание программы в начальной фазе будет более узкое, так как многие явления природы, отношения меж­ду объектами, представления являются абстрактными и их нельзя объяснить мимикой, жестов картинкой, пока всё содержание дети не поймут через рассматривание, манипу­лирование, использование всех чувств, через невербальную коммуникацию. Постепенно идёт расширение содержания программного материала. На основе реабилитации решаются основные образовательные и воспитательные задачи.

Но в планировании содержания программы по развитию слушания и речи нельзя руководствоваться программой родного языка массового детского сада. Необходим специ­альный подход, знание этапов развития речи слышащего ребёнка и знание принципов и приёмов верботонального метода.

Основные задачи на данном этапе обучения:

• Стимулировать психофизическое развитие ребёнка че­рез ведущий вид деятельности - игру.

• Развивать потребность в общении с детьми в группе и взрослыми.

• Вовлекать ребёнка в совместную с педагогом и друг с дру­гом деятельность.

• Способствовать возникновению любых доступных рече­вых проявлений и вокализаций.

• Развивать у детей способность открывать звук, как но­вое, через все чувства полисенсорики.

• Обогащать и расширять словарный запас детей, способ­ствовать закреплению его в речи:

- предречевая коммуникация (телесно-аффективная и двигательно-ситуативная коммуникация);

- речевая коммуникация (исходя из индивидуальных возможностей ребёнка, в которых присутствуют все элементы предречевой коммуникации);

- выражение изобразительными средствами;

- выражение через музыку.

• Развивать положительные социальные отношения во вре­мя пребывания в группе и проведения коллективных игр.

• Формировать культурно-гигиенические навыки.

Программа реабилитации, образования и воспитания осу­ществляется в групповой и индивидуальной форме. Програм­ма реализуется через сетку часов и определённые разделы:

- родной язык;

- ознакомление с окружающим миром;

- формирование элементарных математических пред­ставлений;

- изобразительное искусство;

- физическая культура.;

- музыкальные занятия.

В программу введены специальные методики вербото­нального метода: музыкальная стимуляция и фонетиче­ская ритмика, включающая стимуляцию движением и гар­монию тела.

Нужно отметить, что при комплектовании групп учиты­вается, прежде всего, уровень речевого и общего развития детей. Состав групп может быть подвижным, если ребёнок быстро усваивает материал, то его возможно перевести реше­нием медико-педагогического консилиума в более старшую группу. Это бывает с детьми, имеющими достаточно хороший интеллектуальный уровень, но поступивших в учреждение не в 3 года, а в 4-5 лет.

Для реабилитационной работы очень важен тесный кон­такт всех специалистов, работающих с детьми (педагога, ве­дущего групповые занятия, индивидуальные занятия, воспи­тателей, педагогов по фонетической ритмике и музыкальной стимуляции). Только совместная творческая работа группы педагогов даст возможность реабилитировать ребёнка с на­рушением слуха и социально адаптировать его. Каждая про­грамма может быть изменена в зависимости от состава груп­пы детей.

Таким образом, долгий путь реабилитации, образования и дальнейшей интеграции ребёнка с нарушением слуха на­чинается в дошкольном отделении:

• От невербальной коммуникации до вербальной.

• От соматосенсорного пути до слухового восприятия.

• От стимуляции движения к свободному общению без движения.

• От сопряжённого проговаривания к свободному выска­зыванию.

• От кратких слов к развёрнутым высказываниям.

• От диалога к монологу.

• От речевого высказьлвания к письменной речи.

• От реабилитации к образованию.

• От образования к интеграции.

Реабилитация и обуче ние продолжаются и в школе. В со­ответствии с выбранной системой обучения в школе введены курсы фонетической ритмики, музыкальной стимуляции (за счёт дополнительного образования) и аудиовизуального кур­са (в начальной школе за счёт уроков развития речи, в стар­шей — занятий по выбор у).

Использование вербо-тональной системы реабилитации и обучения заставило нас изменить и саму структуру учреж­дения. Все наши дети живут в семьях, так как мы уже говори­ли о большой роли семьи в реабилитации и обучении ребёнка с нарушением слуха. В ст руктуре учреждения есть диагности­ческое отделение, дошкольное отделение и школа. Мы стара­емся всесторонне развиваать наших детей, поэтому во вторую половину дня работает большое количество кружков.

ГЛАВА 7

Кохлеарная имплантация

Сегодня одним из наиболее перспективных направлений реа­билитации детей с большими по­терями слуха является операция кохлеарной имплантации (КИ). КИ — это не только хирургическая операция, но и система мероприя­тий, включающая отбор пациен­тов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую опе­рацию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию.

Всё большее число детей с кохлеарными имплантами (КИ) появляется в различных регионах страны. В связи с этим, специалисты и родители нуждаются в информации о кохлеарном импланте и о том, как проводить коррекционную работу с детьми, которым был установлен КИ. Если ещё два года назад в нашем учреждении не было ни одного имплан­тированного ребёнка, то сейчас мы имеем более 10 человек с кохлеарными имплантами.

Операция кохлеарной имплантации и послеоперационная

Реабилитация

Сильные и глубокие потери слуха могут оказывать раз­рушающее влияние на личность ребёнка и его семью. Для детей, родившихся глухими или оглохшими до того, как они научились говорить, значительно ограничена возможность реализовать свой жизненный потенциал. Для людей, став­ших глухими в юношеском или зрелом возрасте, весьма за­труднено участие в повседневной жизни. Трудно или даже невозможно пользоваться телефоном, возникают проблемы при обучении в школе, в общении с семьей или с коллегами на работе. Но даже, если человеку поставлен диагноз «глухо­та», это не значит, что он не сможет слышать. В настоящее время кохлеарная имплантация даёт возможность человеку со значительной потерей слуха или глухотой восстановит!, звуковосприятие и жить полной жизнью.

При нормальном слухе звуковые волны проходят через слуховой проход и вызывают колебания барабанной перепонки и связанных с ней трех слуховых косточек. Колебании передаются через жидкую среду в спиралевидном внутреннем ухе — или ушной улитке — и преобразуются в электриче­ские сигналы в тысячах тонких нервных клеток, называе­мых волосковыми. Эти сигналы передаются слуховым нервом в мозг, который интерпретирует их как звуки или, проще говоря, «слышит» звуки.

У людей со значительной потерей слуха или глухотой сенсоневральной природы, как правило, повреждены волосковые клетки в улитке. Это означает, что звуковые колебания, достигшие улитки, не могут преобразоваться в электрические сигналы, которые необходимы слуховому нерву и мозгу для процесса восприятия звука. Кохлеарный имплант представ­ляет собой электронный прибор, который берёт на себя функ­ции отсутствующих или повреждённых волосковых клеток и обеспечивает электрическую стимуляцию непосредственно нервных волокон слухового нерва. Технология системы кохлеарной имплантации развивалась в течение долгих лет за счет специальных научных исследований и привела к созда­нию сложного устройства, которое передаёт детальную зву­ковую информацию через 22 канала стимуляцией нервных волокон.

Как же слышит человек с кохлеарным имплантом?

Система состоит из импланта — внутренней части и внешней части — речевого процессора. В состав импланта входят: прием­ник/стимулятор с компьютерным чипом в титановом корпусе, покрытый силиконовой оболочкой, а также тонкая, равномерно сужающаяся электродная решётка с электродами. Электродная решётка внедряется в полость улитки внутреннего уха и рас­полагается в непосредственной близости с окончаниями нерв­ных волокон. Она соединяется с приёмником/стимулятором, который располагается под кожей за ухом. Речевой процессор

программируется в соответствии с цифровыми стратегиями ко­дирования речи. Он содержит направленный микрофон и может носиться на теле, либо за ухом, подобно заушному слуховому аппарату. Речевой процессор анализирует звук, принимаемый и преобразованный микрофоном в электрический сигнал, а вну­тренний чип осуществляет аналого-цифровое преобразование этого сигнала в кодированный. Из речевого процессора сигнал посылается на катушку передатчика, расположенную на голове пациента напротив имплантированного приёмника/стимулято­ра. Передатчик посылает кодированный радиочастотный сигнал сквозь кожный покров к внутренней части — импланту. Приня­тые коды содержат инструкции для электроники импланта по стимуляции посредством электродов волокон слухового нерва улитки. Слуховой нерв переносит информацию в мозг, который воспринимает её как звук.

Каждый речевой процессор программируется индивиду­ально в соответствии с состоянием слуха. Мозг получает ин­формацию в течение нескольких микросекунд после приёма звука микрофоном, так что человек слышит звуки практиче­ски в момент их появления.

В течение месяца после операции, и сразу после хорошего заживления надреза от имплантации, ребёнку подключают речевой процессор. С этого момента врач будет программи­ровать речевой процессор, создавая несколько индивиду­альных программ (MAP), таким образом, чтобы позволить ребёнку слышать в различных окружающих условиях. Про­цесс обучения слышать и говорить может быть длитель­ным. Для некоторых людей, которые длительное время не слышали звуков, или для людей, которые никогда не слы­шали, требуется определённое время для того, чтобы мозг научился извлекать информацию при стимуляции. При вос­становлении и развитии слухового восприятия у ребёнка с КИ специалисту важно знать особенности восприятия речи и других звуковых сигналов с КИ.

Восприятие речи и звуков пациентами с кохлеарным им-плантом имеют определённые особенности:

1. Звуки и речь искажены, поэтому даже позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится линг­вистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы ребёнок научился воспринимать речь.

2. После настройки процессора импланта, пороги слуха составляют 25-40 дБ и соответствуют 1-й степени ту­гоухости, что затрудняет восприятие ребёнком окон­чаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

3. У детей не сформировано или недостаточно сформиро­вано внимание к окружающим звукам. Поэтому на на­чальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребёнка к ним.

4. Пациент плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки или опреде­лить идёт звук спереди или сзади, если не видит источ­ника звука.

5. Если ребёнок не имел слухового опыта, то он медленно учится обнаруживать и различать звуки.

6. Ребёнок плохо воспринимает речь, если она не обраще­на к нему (при общении нескольких людей).

7. Окружающие шумы и реверберация также мешают ре­бёнку узнавать и воспринимать речевые сигналы и зву­ки окружающей среды.

8. После включения процессора КИ при правильной слухо-речевой работе у ранооглохших детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 месяцев) и по со­стоянию слуха они приближаются к детям с 1-й степенью тугоухости. Однако имеются трудности запоминания рече­вого материала, нарушения слухового внимания. Ребёнок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Всё это результат несформированности у ребён­ка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры до имплантации не получали информа­цию и не развивались. Чем в более позднем возрасте им­плантирован ребёнок, тем сильнее это выражено. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребёнка развива­ются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет.

9. С помощью КИ ребёнок может научиться воспринимать музыку.

Инна Васильевна Королёва, руководитель программы реа­билитации пациентов с КИ Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, выделяет следующие группы факторов, влияющих на слуховое восприятие речи у ребёнка с КИ:

1. Технические факторы:

- характеристики КИ (количество электродов, страте­гия кодирования, диапазон передаваемых частот);

- точность настройки КИ.

2. Физиологические факторы:

- степень сохранности слухового нерва и слуховых

- нервов мозга;

- уровень сформированности слуховых и речевых цен­тров мозга, мозговых механизмов анализа звуковой и речевой информации;

- возраст, в котором была проведена операция.

3. Психолого-педагогические факторы:

- наличие слухового и речевого опыта;

- наличие сопутствующих нарушений и сформирован­ное™ психических функций, эмоционально-волевой сферы (для ранооглохших);

- длительность использования КИ;

- наличие условий для реабилитации до и после им­плантации, в том числе участия родителей в этом процессе.

На результаты использования кохлеарного импланта мо­гут влиять:

- возраст, в котором возникли нарушения слуха;

- степень потери слуха;

- использование слуховых аппаратов до операции;

- предоперационная и послеоперационная реабилита­ция;

- функциональная сохранность клеток спирального ган­глия;

- положение кронштейна для электродов;

- количество активных электродов;

- стратегия стимулирования;

- настройка процессора;

- целостность центральных слуховых проводящих путей;

- когнитивные способности;

- наличие специфических языковых трудностей;

- психосоциальное окружение;

- доступность адекватной реабилитации. Вследствие столь многих факторов результаты после опе­рации могут быть различные. Поэтому диагностика должна быть всеобъемлющей и комплексной.

Предоперационная диагностика имеет две цели:

1. Точно оценить уровень потери периферийного слуха и тем самым установить показания к кохлеарной им­плантации.

2. Оценить существующие благоприятные и неблагопри­ятные факторы, чтобы хирургическое вмешательство и последующая реабилитация могли быть соответству­ющим образом подкорректированы, а также получить верную информацию, которая позволит предсказать по­ложительный результат после возможной операции.

Диагностический протокол включает в себя обследование всех уровней слуха и вестибулярного ощущения, неврологи­ческую, психологическую и слуховую реабилитацию, обсле­дования учителя-дефектолога, психиатра, а также фониатрическое и радиологическое обследование.