Система показателей и основные направления изучения здоровья населения

Широкий круг проблем при изучении социальной статистики связан с оценкой здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения. Изучение здоровья населения имеет достаточ­но длительную историю и тесно связано с анализом демографи­ческих процессов в стране.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного духовного, физиче­ского и социального благополучия». Такая трактовка здоровья является достаточно широкой, но содержит составляющие, не поддающиеся количественной оценке, поэтому ее статистичес­кая характеристика связана с определенными сложностями.

Статистика здравоохранения изучает количественные харак­теристики здоровья населения во взаимосвязи с социальными и демографическими факторами, определяющими развитие стра­ны, состояние медицинского обслуживания и деятельность пред­приятий здравоохранения. Основными направлениями статисти­ки здравоохранения являются:

• изучение состояния здоровья населения и разработка системы
показателей, адекватных сложившейся ситуации;

• оценка уровня медицинской помощи населению;

• анализ состояния медицинского обслуживания населения;

характеристика деятельности больничных и лечебно-профи­лактических учреждений;

• анализ результатов клинических исследований с применением статистических методов.

Источниками получения информации для решения перечис­ленных выше задач служит отчетность медицинских учреждений и специально организованные обследования. Отчетность уч­реждений здравоохранения включает: формы отчетности об ин­фекционных и паразитических заболеваниях, о контингентах на­селения, привитых против инфекционных заболеваний, о забо­леваемости активным туберкулезом; сведения о результатах об­следования, причинах заболеваемости и смерти населения, под­вергшегося воздействию радиации в результате аварии на Черно­быльской АЭС; сведения о заболеваемости психическими расст­ройствами и контингентах психических больных; сведения о больных наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом; сведения о больных злокачественными образованиями; сведения о боль­ных ВИЧ-инфекцией; сведения о помощи беременным, рожени­цам и родительницам, сведения о прерывании беременности; сведения о лицах с впервые установленными профессиональны­ми заболеваниями, о травмах и отравлениях и другие.

Кроме того, медицинские и лечебно-профилактические уч­реждения заполняют формы, характеризующие их собственную деятельность: сведения о лечебно-профилактических учрежде­ниях, стационарах, домах ребенка. Перечисленная отчетность дополняется формами, характеризующими здоровье населения и деятельность системы здравоохранения по территориям, а также месячными формами отчетности.

Обследования здоровья населения проводятся как на основе опросов о самооценке уровня здоровья, так и инструментальны­ми методами исследований. В процессе проведения инструмен­тальных обследований репрезентативно отобранные группы на­селения обследуются врачами разных специальностей и на осно­ве разных методов. Надежность обследований существенно зави­сит от их глубины и всесторонности.

Систему показателей здоровья населения можно разделить на три группы:

1) демографические показатели — ожидаемая продолжитель­ность жизни при рождении, показатели смертности по полу, воз­расту, по классам причин смертности, показатели материнской и младенческой смертности, в том числе по причинам смерти и т.д.;

2) показатели заболеваемости — доля лиц с тем или иным ста­тусом здоровья в группировках по полу и возрасту, число острых
заболеваний, впервые установленных диагнозов и другие;

3) показатели самооценки населением своего состояния здо­ровья.

В России острота демографических проблем тесно связана с ухудшением состояния здоровья населения. Согласно проводи­мым опросам среди приоритетов ценностей россиян охрана здо­ровья и здоровый образ жизни занимают одно из последних мест. Наиболее важным для себя вести здоровый образ жизни считают лишь 1,7% опрошенных.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении является одним из обобщающих показателей, характеризующих не только демографическую ситуацию, о чем уже говорилось в главе 2, но и состояние здоровья населения. Не случайно этот показатель ис­пользуется для определения уровня развития человеческого по­тенциала.

Кроме ожидаемой продолжительности жизни в качестве обобщающих характеристик используются показатели детской и материнской смертности. Однако уровень смертности сам по се­бе не может характеризовать состояние здоровья населения.

При изучении взаимозависимости смертности и состояния здоровья населения используется теория эпидемического пере­хода, получившая наибольшее развитие среди демографических теорий смертности. В основе этой теории лежит разделение фак­торов смертности на экзогенные, т.е. связанные с внешним воз­действием на человеческий организм, и эндогенные, связанные с естественным процессом развития и старения человеческого ор­ганизма или имеющие наследственно-генетическую природу.

Теория эпидемического перехода утверждает, что в основе на­чавшегося в восемнадцатом веке и продолжающегося до настоя­щего времени снижения смертности лежит постепенное устране­ние экзогенных факторов смертности и все более полная реали­зация эндогенного потенциала в здоровье человека. В рамках те­ории выделяется четыре фазы:

1) ограничение повышения уровня смертности от особо опас­ных инфекций и голода;

2) дальнейшее расширение и углубление социального кон­троля над экзогенными факторами непосредственного воздейст

вия, в результате чего практически ликвидируется смертность от основных инфекционных заболеваний;

3) преодоление негативных последствий воздействия техно­генных факторов на окружающую среду, пропаганда норм здоро­вого образа жизни, то есть использование мер по контролю воз­действия антропогенных факторов накопленного действия;

4) снижение смертности младенческих и пожилых возрастов на основе профилактики болезней и повышения эффективности
медицинской помощи, высокого уровня развития здравоохране­ния.

Общество контролирует не только основную часть экзоген­ных факторов, но и некоторые из эндогенных. Эта фаза характер­на для развитых стран с низким уровнем смертности.

Деление смертности на группы диктует необходимость выде­ления классов причин смертности. по причине болезней системы кровообращения, где преобладают смерти от острого инфаркта миокарда, от несчастных случаев, от­равлений и травм, а также новообразований. Кроме того, отмеча­ется рост коэффициентов смертности от этих причин.

Если с 1995 по 1998 г. наблюдалась тенденция снижения ко­эффициентов смертности по большинству причин смерти (ис­ключение составила смертность от туберкулеза), то в 1999 г. по всем классам наблюдается рост коэффициентов смертности (см. графу 8 табл. 7.1). Особенно высоким был рост коэффициентов смертности от туберкулеза (30,52%), болезней органов дыхания (13,46%) и кровообращения (8,96%), а также по причине несчаст­ных случаев, отравлений и травм (прирост составил 9,92%). В 2000 г. наблюдается некоторое снижение темпов прироста коэф­фициентов смертности по сравнению с 1999 г., однако, их уро­вень по-прежнему сохраняется на высоком уровне.

Наиболее высокий уровень смертности в классе причин смертности от несчастных случаев, отравлений и травм в России зарегистрирован по причине самоубийств и убийств. Коэффици­ент смертности от самоубийств составил в 1999 г. 39,5 на 100 тыс. чел., что выше уровня 1998 г. на 11,02%. В 2000 г. происходит не­большое снижение этого показателя - на 0,51%. Коэффициент смертности от убийств возрос в 1999 г. по сравнению с 1998 г. на 13,91%, в 2000 г. по сравнению с 1999 г. - на 8,02%.

В последние два года наблюдается тенденция к росту смерт­ности от отравлений алкоголем и несчастных случаев на транс­порте. Коэффициент смертности от алкогольных отравлений Увеличился в 2000 г. по сравнению с 1997 г. на 34,55%, а по срав­нению с 1998 г. - на 44,39%.

Графическое представление данных о смертности за 2000 г. (см. рис. 7.1) наглядно свидетельствует о том, что наибольшая смертность населения наблюдается, как и в большинстве стран Ьвропы, от болезней системы кровообращения и новообразова­ний, но в России второе место по смертности занимают несчаст­ные случаи, отравления и травмы.

Особенностью характеристики смертности в России является существенное различие коэффициентов смертности по классам причин смерти в городской и сельской местности. Это связано не только с более высокой смертностью сельского населения от не­которых причин, но и с более трудным доступом населения к ус­лугам здравоохранения. По итогам 1999 г. смертность от болезней органов дыхания в сельской местности выше, чем в городской, на 75,4%, от болезней системы кровообращения — на 21%, от ослож­нений беременности и родов — на 45,4%, от симптомов и неточ­но обозначенных состояний — на 104%.

Исключительно социальными причинами вызваны различия в коэффициентах смертности от несчастных случаев, отравлений и травм. Коэффициенты смертности сельского населения в 1999 г. больше соответствующих коэффициентов смертности городско­го населения от случайных отравлений алкоголем на 7,5%, транс­портных травм — на 20,5%, самоубийств — на 52,5%.

В 1999 г. в России произошли изменения в разработке данных о смертности по причинам смерти. С 1981 по 1998 г. использова­лась номенклатура причин смерти, принятая в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смер­ти IX пересмотра (1975 г.). С 1999 г. осуществляется переход на номенклатуру X пересмотра, в которой все болезни подразделя­ются на следующие классы:

• инфекционные и паразитарные заболевания;

• новообразования;

• болезни эндокринной системы, расстройства питания, наруше­
ния обмена веществ и иммунитета;

• болезни нервной системы и органов чувств;

• болезни системы кровообращения;

• психические расстройства;

• болезни органов дыхания;

• болезни органов пищеварения;

• болезни мочеполовой системы;

• врожденные аномалии (пороки развития);

• несчастные случаи, отравления и травмы.

Коэффициенты смертности сущест­венно различаются по полу. Уровень смертности мужчин сущест­венно превышает уровень смертности женщин, причем этот раз­рыв в 1999 г. сохраняется, а по некоторым причинам даже увели­чивается. Особенно это заметно для коэффициентов смертности от туберкулеза: если в 1998 г. коэффициент смертности мужчин превышал коэффициент смертности женщин в 8,64 раза,/то в 1999 г. - в 9,29 раза.

Приведенные темпы роста свидетельствуют о росте смертно­сти от всех причин как для мужчин, так и для женщин. Более бы­стрыми темпами растет смертность женщин от злокачественных новообразований, случайных отравлений алкоголем и убийств. Приведенная динамика смертности свидетельствует о крайне не­благополучной экономической, социальной и экологической си­туации в стране.

Особую тревогу вызывают даже не сами колебания смертнос­ти, а тот чрезвычайно высокий уровень, вокруг которого эти ко­лебания происходят. Катастрофически высокой является смерт­ность мужчин. Сформировавшийся в 2000 г. разрыв в продолжи­тельности жизни мужчин и женщин, равный 13,5 года (см. табл. 2.17 главы 2), выше, чем в любой из 174 стран, представляющих данные о человеческом развитии в ООН. Как уже говорилось в главе 2, показатели смертности мужчин в трудоспособном возра­сте в России в несколько раз выше, чем показатели женщин. Сравним продолжительность жизни мужчин в России с продол­жительностью жизни мужчин в странах с такой же продолжи­тельностью жизни женщин. Как показывают данные 1965 г., мужчины в России жили в среднем на 2,98 года меньше, чем в странах с той же продолжи­тельностью жизни женщин. Основное снижение продолжитель­ности жизни происходило за счет смертности от туберкулеза, но­вообразований, сосудистых поражений мозга и несчастных слу­чаев В 1999 г. отставание в продолжительности жизни мужчин составило уже 7,13 года.

Существенный вклад в снижение продолжительности жизни мужчин внесли отдельные причины смертности. Первое место занимает смертность, связанная с несчастными случаями, отрав­лениями и травмами. На втором месте идут болезни системы кро­вообращения, причем коренным образом изменилось влияние на смертность такого заболевания, как ишемическая болезнь серд­ца. Если в 1965 г. Россия по этому показателю отличалась от дру­гих стран в лучшую сторону (+0,3), то в 1998 г. за счет ишемической болезни сердца продолжительность жизни мужчин снизи­лась на 1,48 года, то есть практически этот показатель вышел на такую же величину, как и показатель смертности от убийств и са­моубийств.

Младенческая смертность в России, как уже отмечалось в гла­ве 2, имеет чрезвычайно высокий уровень по сравнению с други­ми странами, несмотря на ее снижение. Основные классы при­чин младенческой смертности приводятся в табл. 7.4.

Наиболее высокие коэффициенты младенческой смертности,. существенно отличающиеся от всех прочих причин, регистриру­ются от состояний, возникающих в перинатальном периоде. В 1999 г. его величина составляла 71,0, в 2000 г. - 67,7. Коэффици­ент смертности от врожденных аномалий занимает второе место за период с 1990 по 2000 г., а его величина равна 35,5 в 2000 г.

Причины, связанные со здоровьем матери, являются основ­ными причинами младенческой смертности. Уровень материн­ской смертности в России остается чрезвычайно высоким. Коэф­фициент материнской смертности, определяемый на 100000 жи­ворождений, в 1995 г. составил 53,3, в 1996 - 48,9, в 1997 - 50,2, в: 1998 - 44,0, в 1999 - 44,2, в 2000 г. - 39,7. Этот показатель в десятки раз превышает показатели развитых стран. Например, в 1997 г. коэффициент материнской смертности составил в Канаде 9, в США — 13, в Японии — 8. Некоторый оптимизм внушает тенденции для снижения коэффициентов младенческой смертности. Однако сама величина коэффициентов младенческой смертности остается чрезвычайно высокой, особенно от состояний, возникаю­щих в перинатальном периоде, и от врожденных аномалий.

При изучении заболеваемости населения анализируется со­став и структура больных с впервые установленным диагнозом по видам заболеваний, а также больных по отдельным видам заболеваний, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреж­дениях. Для целей статистического изучения заболеваемости населения используется Международная классификация болезней ВОЗ |Х пересмотра.

Помимо рассмотренной выше отчетности медицинских учреждений и специально организованных обследований в качест­ве источника информации о заболеваемости используются дан­ные о временной нетрудоспособности работников.

Н» основе демографических показателей определяются обоб­щающие характеристики:

• характеристики распределений населения по группам здоровья;

• ожидаемая продолжительность жизни в той или иной группе здоровья;

• вероятность заболеть определенным видом заболевания;

• вероятность умереть от определенных заболеваний;

• суммарный коэффициент заболеваемости.

В настоящее время в России на фоне высокого уровня смерт­ности все большую тревогу вызывает заболеваемость населения. Многие исследователи даже говорят о катастрофической ситуа­ции в состоянии здоровья нации.

При изучении заболеваемости определяются не только абсо­лютные показатели числа зарегистрированных больных, но и уровень заболеваемости, как отношение числа зарегистрирован­ных больных к численности населения. Уровень заболеваемости обычно определяется в расчете на 1000 чел. населения.

В табл. 7.5 приводятся данные о заболеваемости населения России по классам заболеваний.

Из табл. 7.5 видно, что наиболее высокий рост заболеваемос­ти наблюдается от болезней эндокринной системы (+9,32%) и болезней крови и кроветворных органов (+6,47%), болезней мо­чеполовой системы (+5,61%), болезней системы кровообраще­ния (4,99%) и новообразований (+5,42%). Заболеваемость этими классами болезней растет устойчивыми темпами.

28. Характеристика деятельности учреждений здравоохранения и оценка уровня медицинской помощи населения

Ухудшение здоровья населения обусловлено влиянием широ­кого комплекса причин, среди которых важная роль принадле­жит системе здравоохранения и качеству медицинского обслужи­вания населения. Вот почему самостоятельное значение приоб­ретают вопросы оценки деятельности учреждений здравоохране­ния и уровня медицинской помощи населению.

Система здравоохранения охватывает деятельность различных лечебно-профилактических учреждений: больничных, врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, детских поликлиник и амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов и т.д.

Обобщающие показатели деятельности системы здравоохра­нения характеризуют объемы доходов и расходов на обслужива­ние населения в текущих и сопоставимых ценах, долю расходов на здравоохранение в ВВП, включают средние показатели стои­мости одной больничной койки, человеко-дня в стационаре, ин­дексы цен на услуги здравоохранения, структуру затрат (постоян­ные и переменные расходы, по направлениям использования и т.д.), объем и структуру оплаты труда работников, структуру рас­ходов на здравоохранение по субъектам Российской Федерации.

В настоящее время Правительство Российской Федерации большое внимание уделяет реформированию системы финанси­рования здравоохранения. В качестве одной из основных состав­ляющих в Основных направлениях социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосроч­ную перспективу декларируется «создание условий и стимулов для увеличения средств, инвестируемых гражданами и работода­телями в улучшение состояния здоровья на основе обеспечения высокого приоритета здоровья в системе социальных ценностей общества».

В России, как и в большинстве стран СНГ и Восточной Евро­пы, осуществляется постепенная приватизация здравоохранения и бесплатные виды медицинских услуг сокращаются. Нельзя не отметить, что государственные расходы на здравоохранение в России остаются крайне низкими по сравнению с развитыми странами.

Доля расходов на здравоохранение и физическую культуру в общем объеме расходов бюджета в 2000 г. по сравнению с 1999 г. сократилась и составила лишь 7,8%, при­чем сокращение идет за счет снижения доли расходов в бюджетах субъектов РФ. Доля же расходов в ВВП остается крайне низкой (2,2% в консолидированном бюджете 2000 г.) и постоянно снижа­ется: по сравнению с 1997 г. снижение составило 30,0%. Показа­тель доли затрат на здравоохранение в ВВП в России намного ни­же, чем в экономически развитых странах. Например, доля затрат на здравоохранение в ВВП составила в 1996 г. во Франции 9,6%, в Германии - 10,5%, в Испании — 7,6%.

Сокращение государственного финансирования не могло не привести к росту цен на услуги здравоохранения. Даже по узкому кругу показателей, публикуемых Госкомстатом России, можно проследить динамику средних цен на некоторые виды услуг. На­пример, средняя цена первичного приема к врачу-специалисту возросла в 1999 г. по сравнению с 1994 г. в 7,5 раза. Сохраняется тенденция роста индекса потребительских цен на услуги здраво­охранения. После скачка цен в 1993 г., когда индекс составил 2652,9% к декабрю 1992 г., темпы роста цен замедлились, однако сохраняется их достаточно высокий уровень: в 1997 г. индекс по­требительских цен на услуги здравоохранения составил 120,7%, в 1998 г. - 127,8%, в 1999 г. - 135,0%, в 2000 г. - 133,7%.

В настоящее время оценка деятельности учреждений здравоо­хранения производится с использованием следующих показателей:

• число больничных учреждений;

• число поликлиник, входящих в состав больничных учреждений;

• число детских отделений;

• число женских консультаций и акушерско-гинекологических
отделений;

• число фельдшерско-акушерских пунктов;

• мощности врачебных и амбулаторно-поликлинических учреж­
дений, характеризуемые числом посещений в смену;

• число больничных коек по специализациям;

• число больничных коек для детей.

В составе перечисленных показателей приоритет отдан коли­чественным характеристикам, а вот качество услуг здравоохране­ния практически не представлено в системе оценок деятельности учреждений здравоохранения. В определенной степени этот про­бел пытаются восполнить с помощью показателей уровня меди­цинской помощи.

В России наблюдается тенденция сокращения численности учреждений здравоохранения. Особенно ощутимо сокращается численность больничных учреждений. В 2000 г. по сравнению с 1994 г. она сократилась на 13,0%. Мощность учреждений здравоохранения характеризуется об­щим числом посещений в смену и числом посещений в расчете на 10 тыс. чел. населения.

Поскольку больничные учреждения весьма различаются по возможностям оказания медицинской помощи населению, дан­ные об их числе дополняются числом больничных коек с выделе­нием их числа для больных детей, беременных и рожениц, гине­кологических больных.

Число больничных коек определяется в целом для всего насе­ления (или соответствующей группы) и в расчете на 10 тыс. чел. Общее снижение за 1994—2000 гг. составило 14,2%, общее снижение показателя в расчете на 10 тыс. женщин составило 13,6%. Число больничных коек для детей сокращается в среднем ежегодно на 2,9%, в расчете на 10 тыс. детей — растет на 0,7%, что свидетельствует о более быстрых темпах сокращения численности детей. Все сказанное свидетельствует о том, что обеспеченность населения медицинской помощью в России сни­жается.

Сокращение государственного финансирования здравоохра­нения приводит к негативным последствиям в деятельности уч­реждений и сокращает возможности населения в использовании медицинской помощи. Результаты исследования, проведенного РОМ ИР, свидетельствуют, что не испытывали трудностей с полу­чением медицинской помощи менее половины российского на­селения (42,5%). Респондентам задавался вопрос: «Как часто ва­ша семья за последние шесть месяцев была вынуждена обходить­ся без медицинской помощи?». Опрос проводился в мае 1999 г. В ходе опроса 25,1% населения ответили, что были вынуждены об­ходиться без медицинской помощи «часто» или «всегда».

Для оценки уровня медицинской помощи предложены следу­ющие показатели:

• численность врачей, среднего и младшего медицинского персо­нала;

• уровень подготовки и повышение квалификации персонала;

• обеспеченность населения специализированной врачебной по­мощью;

• длительность предоперационного и послеоперационного пери­ода и другие.

По численности врачей и среднего медицинского персонала на 100 тыс. населения Россия опережает все экономически разви­тые страны. Например, в Канаде в 1993 г. численность врачей на 100 тыс. населения составила 244, в Норвегии — 221, в Швеции — 299. В России этот показатель колебался от 433 в 1994 г. до 471- в 1999 г. Однако структура персонала по врачебным специальнос­тям неадекватна современному состоянию здоровья и потребно­стям населения.Постоянно ухудшается соотношение врачебного и сестринско­го персонала (см. табл. 7.15). В 1999 г. по сравнению с 1998 г. соот­ношение на каждого врача в среднем приходилось 2,36 чел. сред­него медицинского персонала, что ниже уровня 1998 г. на 0,9%, в среднем же за 1994—1999 гг. это соотношение снижалось на 1,4%. Согласно стандартам ВОЗ на одного врача должно приходиться не менее четырех специалистов среднего медицинского персонала. В России же данный показатель не достигает трех человек.

Как видно даже из ограниченного количества приводимых официальных данных, система здравоохранения требует реформи­рования. Эффективность системы здравоохранения следует оце­нивать с точки зрения степени ее способности поддержать опреде­ленный уровень здоровья населения и адекватности сложившему­ся типу заболеваемости и смертности. В настоящее время в России только 30% населения детородного возраста способно воспроизво­дить полноценное потомство, поскольку повсеместным стало рас­пространение так называемых социальных заболеваний — нарко­мании и токсикомании, болезней, передаваемых половым путем, алкогольных психозов и т.д., уничтожающих генофонд страны.

Проведение грамотной политики реформирования здравоо­хранения невозможно без наличия целостной системы показате­лей демографической и медицинской статистики, а также без обеспечения достоверности используемых в анализе данных. В то же время с момента проведения последней переписи населения прошло 12 лет, что делает малодостоверными большое количест­во характеристик, получаемых на основе данных переписей. Кро­ме того, Россия осталась практически единственной европейской страной, которая не проводила обследование рождаемости, более того, с 1999 г. статистика не получает данных об очередности рож­дения детей. Новый порядок регистрации рождений, смертей, браков и разводов привел к сокращению объема демографичес­кой информации. Подавляющее большинство показателей деятельности системы здравоохранения недоступно для изучения. Преодоление этих и других недостатков в формировании инфор­мационной базы статистики здравоохранения должно способст­вовать успешному осуществлению реформы.