Підготувати необхідні інструменти для розкриття панарицію під місцевою анестезією по Оберсту-Лукашевичу.

Послідовність.	Зміст.	Примітка.
Місце виконання.   Підготувати необхідне.     Алгоритм виконання.	Операційний блок, гнійна перев’язувальна. 1. Шафа із загальним інструментарієм. 2. Лоток.   В лоток з шафи, де зберігається інструменти операційного блоку, відібрати: Загальний інструментарій: 1. Корнцанг – 1 3. Цапки – 2 4. Шприц та голка – 1 (2 мл.) 5. Пінцет хірургічний – 2 6. Зонд жолобкуватий – 1 7. Зонд гудзиковий -1 Інструменти для розсічення тканин. 1.Скальпель черевцевий – 1 2. Ножиці - 1 Інструменти для спинення кровотечі. 8. Кровоспинні затискачі прямі та зігнуті А) Кохера – 2, Б) Більрота – 2 - 4 В) затискач по типу “ москіт” -1 Інструменти для розширення тканин. 1. Гачки двозубі гострі – 2 Спеціальний інструментарій. 1. Кусачики Люера – 2 2. Ложечка Фолькмана – 1 3. Імпровізований джгут - 1	Увага! З метою знеболювання використовується провідникова анастезія по Оберсту-Лукашевичу із застосуванням імпровізованого джгута.   Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію

 

3.Методи місцевої анестезії достатньо різноманітні. Анестезією, залежно від потреби, можна викликати змазуванням або зрошуванням слизових оболонок: ока (кон'юнктиви), носа, рота, гортані, трахеї, бронхів, стравоходу 1-3% розчином дикаїну, лідокаїну або іншими знеболювальними засобами. Анестезія шкіри досягається охолодженням її за допомогою ефіру або хлоретилу, рідше холодовими пакетами (вода, лід). Більш ефективніше місцеве знеболення – введення за допомогою шприца та голки в тканини знеболювального (головним чином 0,25-0,5% розчину новокаїну). Також при хірургічних втручаннях застосовують інфільтраційну анестезію, суть якої полягає в просочуванні тканин значною кількістю 0,25% розчину новокаїну («повзучий інфільтрат» за О. В. Вишневським). Для складніших оперативних втручань використовують провідникову анестезію (за Лукашевичем-Обрестом), що викликає знеболювання певної (анатомічної) ділянки (або декількох ділянок) тіла. Виконують цей вид знеболення ін`єкцією анестезуючого розчину по ходу нервів, у нервові сплетіння, в кровоносні судини, в кістку, в підпавутинний простір спинного мозку (спинномозкова анестезія), в клітковину між тілом хребця і твердою оболонкою спинного мозку (епідуральна анестезія).

 

№ 4

Хворий, 35років, звернулась в клініку зі скаргами на обмежене відкривання рота. Захворювання пов’язує з травмою. При огляді відмічається незначний набряк м’яких тканин правої скроневої ділянки, відкривання роту на 1,0-1,5см. Незначна біль при пальпації суглобового відростка нижньої щелепи зліва, при навантаженні на підборіддя визначається крепітація та біль в лівому вусі. Повного змикання щелеп не визначається.

1. Визначте проблеми пацієнта. Про яке пошкодження можна подумати?

2. Накладіть пов’язку «вуздечка».

3. Закрита черепно-мозкова травма. Діагностика струсу та здавлювання головного мозку. Перша допомога, транспортування. Принципи лікування хворих.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: обмежене відкривання рота, набряк м’яких тканин правої скроневої ділянки, відкривання рота на 1,0-1,5см, біль при пальпації суглобового відростка нижньої щелепи зліва та лівому вусі при навантаженні, крепітація. У пацієнта перелом нижньої щелепи.

2. Накладаю пов’язку «вуздечка».

Послідовність	Зміст	Примітка
Місце виконання.   Приготувати необхідне.   Алгоритм виконання.	Перев’язувальна.   Марлевий бинт.(5 *10 см.).     1. Поясніть, будь-ласка, пацієнту зміст маніпуляції, яку Ви будете виконувати. 2. Посадіть пацієнта на стілець обличчям до себе. 3. Зробіть навколо голови перший та другий закріплюючи (циркулярні) тури бинта, захвативши при цьому лобний та зовнішній потиличний горби. 4. Для накладення третього туру проведіть бинт від потилиці косо донизу під праве вухо на праву бокову поверхню шиї під нижню щелепу. 5. Четвертий тур проведіть вертикально догори попереду лівого вуха через тім’яний горбок і опустіть донизу попереду правого вуха під нижню щелепу. 6. П’ятий тур виконайте так само як четвертий, але на тім’яній ділянці п’ятий тур накладіть на ½ ширини попереду від четвертого. 7. Шостий тур проведіть так само, як і два попередніх – у вертикальному напрямку. 8. Для накладання сьомого туру проведіть бинт з-під нижньої щелепи під лівим вухом косо на потилицю над праве вухо, а далі – навколо голови – восьмий тур. 9. Ще раз виконати під вухами тур та над вухами один тур, а потім ще один, закріпивши ним передній тур. 10. Зав’яжіть кінці бинта навколо голови. 12. Відріжте ножицями надлишок бинта. 13. Дайте, будь-ласка, пацієнту пораду про його наступну тактику при даному виді пов’язки.	1. Надайте голові пацієнта зручне положення для бинтування. 2. Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта

3. Черепно-мозкова травма може бути представлена у вигляді такої схеми (Є.Г.Педаченко)

Струс головного мозку виникає при ударі будь-яким пред­метом по голові. Зміни в ЦНС мають оборотний характер. Пору­шуються процеси збудження і гальмування в корі, підкірці і стов­бурі мозку, пригнічується функція ретикулярної формації.

Зразу ж після травми з'являються головний біль, нудота, блю­вання, запаморочення. Спостерігаються припливи крові до голови, підвищена пітливість. Характерна ретро- й антероградна амнезія.

Під час об'єктивного обстеження хворого виявляють горизон­тальний дрібнорозмашистий ністагм, в'ялу реакцію зіниць на світ­ло, зниження черепних рефлексів, однобічну згладженість носо-губної складки, незначну асиметрію сухожилкових рефлексів. Неврологічні симптоми дуже динамічні. Тиск спинномозкової рі­дини в 60 % випадків нормальний. У 30 % випадків розвивається гіпертензивний лікворний синдром, а в 10 % — гіпотензивний.

На місці події треба надати хворому горизонта­льного положення з піднятою головою, розстібнути одяг. При блюванні голову хворого треба повернути набік, потім звільнити верхні дихальні шляхи від слизу і блювотних мас.

За наявності рани на голові накладають асептичну пов'язку, якщо рана кровоточить, потрібно через пов'язку притиснути ра­ну до кістки рукою (до припинення кровотечі). У неврологічне відділення транспортують хворих, в яких рана не потребує пер­винної хірургічної обробки. Інших хворих транспортують у ней­рохірургічне відділення.

У стаціонарі обов'язково проводять рентгенографію черепа.

Призначають постільний режим (від 3 до 14 днів). Хворому не рекомендується писати і читати, дивитися телепередачі. Реко­мендується тривалий сон (10— 13 год на добу). Медична сестра за призначенням лікаря виконує оксигенотерапію, гіпербарооксигенацію. Хворим уводять ненаркотичні анальгетики, нейролеп­тики, гангліоблокатори. З метою нормалізації метаболічних і нейродинамічних процесів призначають вітаміни групи В, аскор­бінову кислоту, прозерин, галантамін, один із препаратів ноотропного ряду (пірацетам, аміналон, фенібут, церебролізин, вінкалін, білобіл).

Показані вазоактивні препарати (кавінтон — по 2 — 4 мл, курантил — по 2 мл, актовегін — по 5— 10 мл та ін.).

При гіпертензивному лікворному синдромі вводять 40 % роз­чин глюкози, 25 % розчин магнію сульфату, діуретики (манітол, лазикс, діакарб). При гіпотензивному синдромі вводять 5 — 10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополіглюкін.

На 3 — 5-й день після травми, якщо симптоми посилюються, виконують спинномозкову пункцію. Медсестра повинна підготу­вати набір інструментів і асистувати лікареві під час цієї маніпу­ляції.

Стиснення головного мозку (Compresio cerebri)

Стиснення, стиск, компресія (у деяких авторів – здавлювання) головного мозку може бути зумовлене внутрішньочерепними гематомами (епідуральними, субдуральними, внутрішньомозковими та внутрішньошлуночковими), гідромами (гігромами), вдавленими переломами, а також наростаючим агресивним набряком мозку, пневмоцефалією. Стиснення головного мозку може бути без супутнього забою або на фоні забою.

Під гематомою слід розуміти таку кількість крові, яка може викликати синдром компресії та дислокації головного мозку. Розрізняють гострі гематоми – клінічне проявляються наростанням симптоматики в перші декілька діб після травмування, підгострі гематоми – клінічне проявляються в перші 2-3 тижні і хронічні гематоми, клінічна картина яких проявляється у більш пізні строки.

Травматичні внутрішньочерепні гематоми характеризуються своєрідною фазністю неврологічної симптоматики у вигляді так званого «світлого» проміжку. За перебігом цей проміжок може бути класичним – явним, чи стертим – прихованим.

Класична картина травматичної внутрішньочерепної гематоми характеризується наступною динамікою: безпосередньо після травми голови у хворого розвивається первинний симптомокомплекс черепно-мозкової травми у вигляді загальномозкової (обов’язково – порушення свідомості) та вогнищевої симптоматики. із попереднім діагнозом струсу чи забою головного мозку хворі поступають до лікувального закладу.

Найбільш інформативними клінічними ознаками внутрішньочерепної гематоми є наростання на фоні порушеної свідомості парезів і паралічів кінцівок, анізокорія, брадикардія, епілептичні припадки, «світлий» проміжок (в тому числі і так званий «стертий світлий» проміжок без вираженого покращення стану хворого).

Такий класичний перебіг, як правило, характерний для субдуральної гематоми, де джерелом кровотечі є ушкоджені вени чи синуси головного мозку, інколи – артеріальні та артеріовенозні аневризми судин головного мозку. Субдуральна гематома – це накопичення крові або її згустків під твердою мозковою оболонкою, як правило, над 2-3 частками мозку.

Джерелом кровотечі при епідуральних гематомах (локалізуються над твердою мозковою оболонкою) є оболонкові судини (a. meningea media або її гілочки), розриви синусів, кровотеча із вен диплое. Вони частіше локалізуються у скроневій ділянці і обмежені швами кістки (по лінії приростання твердої мозкової оболонки). Епідуральні гематоми характеризуються швидким (артеріальна кровотеча) наростанням симптоматики (гомолатеральний мідріаз, контра-латеральний геміпарез), коротким «світлим» проміжком, часто стертим, вираженістю загальномозкової симптоматики (частіше – сопор, кома, а не оглушення, як при субдуральній гематомі), поєднанням з переломом скроневої кістки на боці гематоми.

Для внутрішньомозкових і внутрішньошлуночкових гематом характерна виражена як загальномозкова, так і вогнищева симптоматика, можлива горметонія та децеребраційна ригідність, поява яких вказує на несприятливий прогноз.

При гідромі відбувається локальне накопичення ліквору в субдуральному просторі (між твердою і арахноїдальною оболонками) через надрив (розрив) арахноїдальної оболонки по типу клапана, який пропускає ліквор в одному напрямку. В клінічній картині серед симптомів наростаючої компресії головного мозку часто спостерігається симптоматика подразнення кори головного мозку – епісиндром.
Діагностика травматичних внутрішньочерепних гематом грунтується на ретельному обстеженні соматичного, психоневрологічного статусу хворого з урахуванням динаміки клінічної картини і допоміжних методів обстеження. Допоміжні методи обстеження проводяться у певній послідовності, починаючи з простих, і при неясності діагнозу, доповнюються складними методами обстеження. Найпростішим і доступним неінвазивним методом діагностики при цьому є ехо-енцефалографія (ЕхоЕГ). ЕхоЕГ вперше застосував у 1955р. шведський вчений H.Leksel. Вираженість зміщення серединного ехо (М-ехо) понад 4-6 мм, поява додаткового ехо-сигналу («гематомне ехо»), дають змогу уточнити діагноз внутрішньочерепної гематоми. Але при гематомах лобнополюсної, потиличної, двобічної локалізації зміщення серединного ехо може бути незначним і навіть відсутнім.
Люмбальна пункція при підозрі на внутрішньочерепну гематому повинна проводитися з великою обережністю. Високий лікворний тиск, наявність субарахноїдального крововиливу вказують на ймовірність гематоми. Але лікворна гіпотензія, особливо при ліквореї, не виключає наявності внутрішньочерепної гематоми. Протипоказанням до проведення люмбальної пункції в гострий період є виражений гіпертензійний синдром, наявність вітальних порушень, швидке наростання компресійного синдрому. У випадках, чи діагноз внутрішньочерепної гематоми не викликає сумнівів, необхідність в проведенні люмбальної пункції відпадає.
Церебральну ангіографію в діагностиці травматичної внутрішньочерепної гематоми вперше застосував у 1936 р. W.Zohr. Вона дозволяє уточнити не тільки локалізацію, а й диференціювати різні види гематом (епідуральну, субдуральну, внутрішньомозкову).
Зміщення судин (передньої та середньої мозкових артерій, мозочкових артерій та вен мозку), уповільнення мозкового кровотоку, наявність безсудинної зони вказують на внутрішньочерепну гематому, її характер і локалізацію. Для епідуральних гематом характерна безсудинна зона у формі двояковипуклої лінзи. Для субдуральних гематом – безсудинна зона у вигляді серпа або півмісяця з нерівним внутрішнім судинним контуром.
В останні роки церебральна ангіографія при диференційній діагностиці гематом витісняється комп’ютерною томографією (КТ) чи магнітно-резонансною томографією (МРТ). Комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія здійснили революцію в діагностиці ЧМТ. КТ є головним методом обстеження в гострій стадії, а МРТ більш інформативна в підгострій і хронічній стадіях.
Для внутрішньочерепної гематоми характерні прямі симптоми – зміна щільності гематоми в порівнянні з мозковою речовиною, та непрямі симптоми – зміщення шлуночкової системи. Епідуральна гематома має двояковипуклу форму. Вона обмежена внутрішньою пластинкою черепа і твердою мозковою оболонкою по лінії прикріплення до черепних швів. Субдуральна гематома не обмежена лінією швів кісток 1 поширюється на більшу частину півкулі. Внутрішньомозко-В1 гематоми і субарахноїдальні крововиливи можуть мати Найрізноманітнішу форму. Контузійні вогнища мозку характеризуються зоною підвищеної, зниженої чи нормальної щільності, що може бути оточена набряком. На підвищення внутрішньочерепного тиску вказує вклинення мозку (підфальксне, скронево-тенторіальне, мозочково-тенторіальне, мигдаликів мозку в шийно-потилично-дуральну лійку), облітерація субрахноїдальних цистерн базису мозку в результаті компресії.
Останнім діагностичним і першим хірургічним прийомом при внутрішньочерепних гематомах є накладання діагностичних пошукових (трефінаційних) фрезових отворів.

Діагноз підтверджується після розтину твердої мозкової оболонки, огляду субдурального простору за допомогою шпателя чи ендоскопа. Для підтвердження внутрішньо-мозкової гематоми проводять пункцію в зоні флюктуації, зниження напруження м’якої мозкової оболонки і речовини мозку, відсутності його пульсації, канюлею на глибину 3-4 см.
При виявленні внутрішньочерепної гематоми розширюють фрезові отвори чи накладають нові для утворення лоскута. Якщо гематому не виявлено, а мозок вибухає в рану і в’яло пульсує, може бути прийняте рішення про накладання трефінаційних отворів на протилежному боці черепа.
Лікування внутрішньочерепних гематом хірургічне.

№ 5

Пацієнту, який внаслідок гострої профузної шлунково-кишкової кровотечі втратив 1300мл крові, показане переливання одногрупної, однорезусної сумісної еритроцитарної маси.

1. Визначте проблеми пацієнта. Після проведення яких проб проводять біологічну пробу?

2. Алгоритм проведення біологічної проби?

3. Шлунково-кишкові кровотечі.

 

Відповідь:

1. Проблеми пацієнта: блювання кавовою гущею, мелена, загальна слабкість, біль в епігастрії, блідість шкірних покривів та слизових оболонок, шум у вухах, мушки перед очима, загострення рис обличчя. Проби: придатність флакона до переливання, індивідуальна та резус сумісність.