Логопедическая коррекция в комплексе медико-педагогической и социальной реабилитации детей с церебральным параличом

Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание центральной нервной системы при ведущем поражении дви­гательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга. При ДЦП имеет место раннее органическое пораже­ние двигательных и речедвигательных систем мозга.

Причины этих нарушений могут быть разные: инфек­ционные заболевания, особенно вирусной этиологии, раз­личные интоксикации и травмы во время беременности; хронические заболевания; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или группе принадлежности и др.; в более редких случаях — акушерский травматизм в резуль­тате нарушений родовой деятельности у матери; затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приво­дит к кислородному голоданию и повреждению в связи с этим нервных клеток мозга. ДЦП может возникнуть и пос­ле рождения в результате перенесенных нейроинфекций, тяжелых ушибов головы.

Отклонения в психофизическом развитии детей с цереб­ральным параличом связаны в первую очередь с двигатель­ными, сенсорными и речевыми нарушениями. У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигатель­ных функций: с трудом и опозданием формируется функ­ция удержания головы, развиваются навыки сидения, сто­яния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

Двигательные нарушения при ДЦП отмечаются с рож­дения, тесно связаны с перцептивными расстройствами, яв­ляются ведущим дефектом, оказывающим неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка. Двигательные нарушения могут быть на­столько тяжелыми, что полностью лишают детей возмож­ности свободного передвижения, они с трудом осваивают на­выки самообслуживания.

Глава 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

Особенностью двигательных нарушений у детей с цереб­ральным параличом является не только трудность или не­возможность выполнения движений, но и слабость ощуще­ний собственных движений. У детей с трудом развивается пространственно-временная организация, отмечается асте-реогноз (трудности узнавания предметов на ощупь), что затрудняет развитие целенаправленных практических дей­ствий и отражается на психическом развитии детей. Дви­гательные нарушения ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную зависимость от окружающих его взрослых, что способствует формированию пассивности, на­рушает развитие мотивационной и волевой сферы.

Независимо от степени двигательных расстройств у де­тей могут быть нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, снижение интеллекта, судорожный синдром и нарушения зрения, слуха. Для большинства детей с цереб­ральным параличом характерны нарушения умственной ра­ботоспособности в виде повышенной утомляемости. Дети с трудом сосредоточиваются на задании, в результате утом­ления часто возникает двигательное беспокойство. Ребенок начинает суетиться, гримасничать, появляются насиль­ственные движения, слюнотечение. Многие дети отлича­ются повышенной впечатлительностью, болезненно реаги­руют на тон голоса, замечания, изменения в настроении окружающих; у них возникают страхи, недержание мочи, рвота и другие нарушения.

Ощущение собственной неполноценности из-за много­гранных поражений, в частности нарушений движений и речи, обусловливающих изолированность ребенка с ДЦП, оказывает психотравмирующее воздействие на становление и формирование его личности.

Важную роль играет предельно раннее распознавание двигательных нарушений и раннее начало лечебно-педа­гогической работы с использованием приемов кондук-тивной педагогики. С помощью кондуктивной педаго­гики, где главная роль отводится взаимодействию матери и ребенка, осуществляется неразрывная взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции по­ведения (2).

Логопедическая коррекция... детей с церебральным параличом _____

Анализ нарушений ребенка, страдающего данным забо­леванием, показывает, что одно лечение без систематичес­кого коррекционного психолого-педагогического и социаль­ного воздействия недостаточно эффективно. Нарушение или задержка формирования двигательных функций требуют со­ответствующей коррекции, необходимо формирование пра­вильных представлений о движении, пространственно-вре­менной организации, воздействие на процесс формирования и развития речи, психических и познавательных процессов. Это возможно лишь при сочетании педагогического и меди­цинского воздействия.

Выделяются следующие периоды восстановительного лечения, на протяжении которых должно продолжаться раннее комплексное воздействие с целью нормализации в дальнейшем двигательной сферы, психического развития и социальной адаптации ребенка с церебральным парали­чом: острый — до 14 дней; ранний восстановительный — до 2 месяцев; поздний восстановительный — до 2 лет; остаточ­ных явлений (резидуальный) — после 2 лет. В остром пери­оде преобладает медикаментозное лечение, в случае необ­ходимости применяют специальные укладки. В раннем восстановительном периоде добавляются другие средства лечения: массаж с пассивными движениями по суставам, фиксация стоп и кистей туторами и шинками в среднем по­ложении. В позднем восстановительном и резидуальном периодах комплексная реабилитация включает медикамен­тозные средства, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, ортопедическую помощь, физио- и психотерапию, логопе­дическую коррекцию (9).

К основным методам психологической реабилитации детей и подростков с церебральным параличом относятся психологическая консультация, психологический тренинг, психокоррекция и психотерапия. Учитывая в структуре личности большинства больных с ДЦП наличие стойких на­рушений эмоционально-волевой сферы: высокую степень невротизма, повышенную тревожность, фрустрированность, целесообразным оказывается использование индивидуаль­ных методов психокоррекции (психорасслабляющая гимна­стика, музыкотерапия, аутогенная тренировка). Для детей,

 

Глава 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

Логопедическая коррекция... детей с церебральным параличом

 

в структуре личности которых наблюдаются повышенная зависимость, инактивность, неадекватность самооценки, замкнутость, используются групповые методы психокоррек­ции, направленные на устранение неадекватных поведен­ческих реакций, повышение социальной активности.

Актуальны вопросы социальной адаптации детей с це­ребральным параличом, предупреждения патологического формирования их личности, которые связаны с пережива­ниями детьми своей физической неполноценности, непра­вильными воспитательными подходами, частым пребыва­нием детей в больнице и другими факторами. Физические недостатки, глубина осознания и переживания своего неду­га, отношения с окружающими, семейный статус обычно вызывают нарушения всей системы социальных отношений. Необходимо относиться к ребенку с церебральным пара­личом не как к пассивному пациенту-инвалиду, а как к человеку со всеми потенциальными способностями, кото­рые могут быть реализованы при предоставлении ему рав­ных возможностей.

Особое место в клинике ДЦП занимают расстройства речи, их частота составляет, по данным различных авто­ров, от 70 до 85%. У детей с церебральным параличом оральный праксис формируется искаженно, его развитие осложняется из-за наличия парезов и параличей мышц ар-тикуляторного аппарата, слабости кинестетических ощу­щений, напряжения мышц языка и губ. Особенности нару­шений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга, от вто­ричного недоразвития или более позднего формирования отделов коры мозга, наиболее интенсивно развивающихся уже после рождения, от вида церебрального паралича.

Отставание в развитии речи у детей с церебральным па­раличом связано также с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточной предметно-практической деятельностью и ограниченными социальны­ми контактами. Ошибки воспитания могут еще более утя­желять отставание в развитии речи. Ребенок с ДЦП в первые годы жизни часто находится в различных лечебных учреж­дениях, и, если педагогической работе не уделяется доста-

точного внимания, он может отставать в развитии речи. Кро­ме того, отрицательный эмоциональный фон, реактивные со­стояния, которые могут наблюдаться у этих детей при отры­ве от матери, дезадаптация на новую обстановку создают неблагоприятные предпосылки для развития речи. При вос­питании такого ребенка дома взрослые обычно чрезмерно опе­кают его, стремятся все сделать за него. Это не формирует у ребенка потребности в деятельности и в речевом общении.

Особенностью дизартрии при ДЦП является общность нарушений общей и речевой моторики, связь разных форм дизартрии с определенными видами ДЦП. Так, дети с дипле-гией и гемипарезом могут обладать нормальными речевыми способностями. Самой тяжелой и распространенной формой ДЦП является спастическая двойная гемиплегия с пора­жением конечностей — рук и ног. Речевые нарушения про­являются в виде тяжелой спастической дизартрии, когда речь ребенка прерывается длительными паузами вследствие чрезмерного напряжения мышц и внезапных спазмов. В тя­желых случаях отмечается невозможность речи — анарт­рия. Важной задачей на подготовительном этапе работы яв­ляется общее мышечное расслабление и снижение тонуса в речевой мускулатуре.

Сходные, но часто менее выраженные речевые расстрой­ства наблюдаются при гемипаретических формах ДЦП, когда у ребенка отмечаются односторонние двигательные расстройства, особенно в кисти руки. Псевдобульбарная дизартрия при гемипаретической форме ДЦП отмечается у 30-35% детей.

При гиперкинетической форме ДЦП отмечаются нару­шения общей и артикуляционной моторики: меняющийся характер мышечного тонуса (дистония), непроизвольные на­сильственные движения; отсутствие эмоциональной вырази­тельности двигательного и речевого акта, недостаточность удержания статических поз и положений. Тонические спаз­мы могут распространяться на артикуляционную, дыхатель­ную мускулатуру, мышцы гортани, вызывая своеобразные расстройства голосообразования и дыхания. Эти явления ха­рактерны для гиперкинетической (подкорковой) дизарт­рии, наблюдающейся более чем в 90% случаев.

 

Глава 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

При атоническо-атактической форме ДЦП наблюда­ется мозжечковая дизартрия (частота — 70-75%). Нару­шения общей и артикуляционной моторики определяются низким мышечным тонусом, отсутствием точности и сораз­мерности движений, нарушением их синхронности и рит­ма. В процессе логопедической работы важно развивать у таких детей точность артикуляционных движений и их ощу­щений, интонационно-ритмическую и мелодическую сторо­ны речи, работать над синхронизацией процессов артику­ляции, дыхания и голосообразования. В некоторых случаях встречаются сочетания различных форм ДЦП у одного и того же ребенка, при этом отмечаются смешанные формы дизартрии. Речевую симптоматику необходимо рассматри­вать в связи с моторной патологией и с общим состоянием ребенка (42).

Особенностью дизартрии при детском церебральном па­раличе являются проявления артикуляционной (оральной) диспраксии, что затрудняет выполнение целенаправленных движений и усиливает нарушения звукопроизношения. За­дачей логопедической работы при ДЦП является развитие ощущений артикуляционных поз и движений, преодоление и предупреждение оральной диспраксии. Для улучшения ощущений артикуляционных движений используются уп­ражнения с сопротивлением, чередование упражнений с от­крытыми глазами со зрительным контролем движений с по­мощью зеркала и с закрытыми глазами.

Нарушения артикуляционной моторики обычно сочета­ются с нарушениями функции рук, поэтому необходимо со­вмещать логопедическую работу с развитием функции рук и общей моторики ребенка.

Органическое поражение речедвигательного анализатора при ДЦП приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразительности. Ведущими являются фонетико-фонематические нарушения. Характерные особен­ности дизартрии при ДЦП проявляются прежде всего во вли­янии тонических рефлексов на речевую мускулатуру. Лого­педические занятия проводятся в таком положении ребенка, при котором влияние тонических рефлексов на речевую мо-

Логопедическая коррекция... детей с церебральным параличом _____

торику было бы минимальным. Такие позы и положения ре­бенка носят название «рефлекс запрещающих позиций», под­бираются логопедом совместно с невропатологом.

Если ребенок сидит, надо обратить внимание на положе­ние его головы: она должна находиться по средней линии, не опускаться на грудь, не поворачиваться в сторону и не откидываться назад. При необходимости правильное поло­жение головы фиксируется головодержателем. Надо избе­гать наклона туловища вперед, перекреста ног, приведения бедер, свисания стоп. Выбрав положение ребенка, после об­щего расслабления приступают к массажу и гимнастике ар­тикуляционной мускулатуры. При проведении логопедичес­кой работы необходимо подавлять сосательные и другие рефлекторные движения ребенка, обособлять артикуляци­онные, дыхательные движения и голосовые реакции от об­щих движений.

Чрезвычайно важным является раннее выявление ре­чевых нарушений при ДЦП для своевременного начала коррекционно-логопедической работы. При логопедичес­ком обследовании необходимо выявить состояние и синх­ронность в работе артикуляционного, дыхательного и го­лосового аппаратов ребенка. Для этого следует обращать внимание на: тонус лицевых мышц; наличие насильствен­ных движений, резких движений или изменения тонуса; объем движений; наличие или отсутствие рефлексов ораль­ного автоматизма; ответную реакцию при стимуляции об­ласти рта и вокруг него при помощи пальца логопеда.

Важно проверить состояние орального мышечного тону­са: челюстей во время движений и без движений; подвиж­ности, тонуса и симметрии губ; тонуса мышц языка, воз­можность изолированных движений, их переключаемость; мышц мягкого и твердого неба; ритма, объема дыхания, ко­ординацию между дыханием и речью (голосовыми реакци­ями), вдохом-выдохом, сопровождается ли дыхание ребен­ка движениями тела и головы.

Необходимо выявить состояние импрессивной и экспрес­сивной речи, просодической стороны речи, звукопроизно­шения, фонематического восприятия, лексико-граммати-ческой стороны речи.

 

Глава 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

Ранняя логопедическая работа при дизартрии прово­дится поэтапно.

Первый этап — подготовительный. Основная его цель: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов; воспитание потребности в ре­чевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекции дыхания и голоса.

Методы и приемы дифференцируются в зависимости от уровня развития речи, возраста и формы дизартрии. При отсутствии речевых средств общения у ребенка стимулиру­ют начальные голосовые реакции и вызывают звукоподра­жания.

Логопедическая работа проводится на фоне медикамен­тозного лечения, физиолечения, массажа и лечебной физ­культуры.

Второй этап — формирование первичных коммуника­тивных произносительных навыков. Основная его цель: развитие речевого общения и звукового анализа. Прово­дится работа по коррекции артикуляционных нарушений; развитию артикуляционных движений; развитию голоса; коррекции речевого дыхания; развитию ощущений арти­куляционных движений; развитию тонкой моторики кис­ти и пальцев рук.

Используется расслабляющий массаж мышц лица, губ, языка с повышенным тонусом и тонизирующий, укреп­ляющий массаж вялых, ослабленных мышц. При прове­дении артикуляционной гимнастики большое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуляция, разви­тие статико-динамических ощущений и артикуляцоин-ных кинестезии (50).

Особенностью нарушений звукопроизношения при ди­зартрии у детей с ДЦП является то, что при всех видах активных движений в конечностях нарастает мышечный тонус и в артикуляционной мускулатуре усиливаются ди-зартрические расстройства; выполнение любых движений с усилием вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре, поэтому во время занятий не следу­ет требовать от ребенка чрезмерных усилий. Нарушения ар­тикуляционной моторики затрудняют формирование про-

Логопедическая коррекция... детей с церебральным параличом _____

износительной речи ребенка, его фонематического воспри­ятия, что может вызывать у ребенка трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-слоговой структуры.

Эффективность работы по коррекции звукопроизноше­ния у детей с церебральным параличом зависит от формы дизартрии, уровня речевого развития, возраста ребенка, со­стояния его интеллекта и индивидуальных компенсаторных возможностей. При каждой форме дизартрии можно выде­лить три степени поражения: легкую, среднюю и тяжелую.

Основные направления системы логопедической работы при спастической дизартрии заключаются в следующем:

1) нормализация тонуса в артикуляционном аппарате, ми­мической мускулатуре и конечностях;

2) развитие и формирование кинестетического контроля: установление с помощью логопеда определенного поло­жения языка и губ ребенка в зависимости от артикуля­ции звука; массаж артикуляционной мускулатуры;

3) формирование слухового контроля за произношением и развитие фонематического анализа;

4) нормализация проприоцептивной дыхательной муску­латуры;

5) формирование речевого дыхания вне фонации;

6) формирование синхронности речевого дыхания и голо-соподачи;

7) коррекция нарушений звукопроизношения.
Важное место в логопедической работе при коррекции

гиперкинетической дизартрии отводится подавлению на­сильственных движений, в процессе работы выделяются та­кие основные этапы, как:

1) подбор позы ребенка, при которой количество и интен­сивность непроизвольных движений были бы минималь­ными;

2) обучение ребенка удерживать мышцы лица в состоя­нии покоя на основе обучения расслаблению мышц с помощью психотерапевтического разъясняющего воз­действия, различных способов массажа, статических и динамических пассивных движений;

3) обучение правильному речевому дыханию при беззвуч­ной артикуляции;

 

Глава 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

4) выработка правильного речевого дыхания при фонации гласных;

5) постановка звуков;

6) выработка плавного произношения и правильной инто­нации.

Основными направлениями системы логопедической ра­боты при мозжечковой дизартрии являются:

1) формирование правильного дыхания;

2) работа над голосом: развитие и изменение силы и высо­ты голоса;

3) развитие тембра голоса;

4) работа по развитию интонации (22).

Большое внимание уделяется развитию дифференциро­ванного слухового восприятия и звукового анализа, работе по усилению восприятия артикуляционных укладов и дви­жений путем развития зрительно-кинестетических ощуще­ний. Формирование правильного звукопроизношения долж­но сочетаться с развитием речевой коммуникации, стремления к преодолению имеющихся нарушений речи, со школьной и социальной адаптацией ребенка.

Для детей с ДЦП характерны трудности в усвоении лекси­ческой системы языка: в активном словарном запасе младших школьников преобладают имена существительные, глаголы и предлоги (более 90% всего лексического запаса), другие час­ти речи представлены в словаре крайне недостаточно; дети не знают значения многих слов, заменяют слова, сходные по зву­чанию, у них крайне ограничены семантические представле­ния, недостаточно развиты языковые абстракции и обобщения (Л.Б. Халилова, 1984, Н.Н. Малофеев, 1985).

Важной предпосылкой развития и обогащения словаря является формирование восприятия и представлений об ок­ружающих предметах и явлениях путем специальной орга­низации разных видов деятельности, в процессе которых ребенка учат осмысленно воспринимать предметы и явле­ния окружающего мира. Спецификой работы по развитию лексики является сочетание коррекционных мероприятий по совершенствованию восприятия и представлений со сло­весным обозначением предметов и явлений окружающей действительности.

Логопедическая коррекция... детей с церебральным параличом _____

Закрепление и активизация словаря проводится при ознакомлении детей с предметами, их изображениями и действиями с ними в процессе повседневного общения, уча­стие в дидактических играх и упражнениях в комплексе с коррекцией сенсорных функций и познавательной деятель­ности. Задачами развития качественной стороны лексики являются: обучение ребенка пониманию многозначности слова, овладение синонимами и антонимами, овладение уме­нием правильно понимать, выбирать и употреблять слова в различных контекстах.

У детей с ДЦП крайне слабо происходит усвоение грам­матических форм и категорий из-за ограниченности их ре­чевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне речи и низкой речевой актив­ности. Своеобразие их познавательной деятельности опре­деляет характерные затруднения в анализе структуры язы­ковых единиц, овладении грамматическим строем речи. Учащиеся с церебральным параличом нередко испытыва­ют трудности в правильном употреблении отдельных грам­матических форм и категорий, нарушают структуру пред­ложений (пропускают предлоги, второстепенные члены, не соблюдают порядок слов в предложении и др.).

Формирование лексико-грамматической стороны речи осуществляется как единый неразрывный процесс при комплексном подходе к умственному и речевому разви­тию детей с церебральным параличом. Методы работы дифференцируются в зависимости от структуры речевого нарушения.

В зависимости от локализации поражения мозга, а так­же от характера нарушений его созревания и недостаточ­ности развития интегративной деятельности у учащихся с ДЦП наблюдаются различные формы дисграфии и дис­лексии. Нарушения письма и чтения у детей с церебраль­ным параличом могут быть связаны и с недостаточностью их зрительных впечатлений и представлений, несформи­рованностью оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются, с трудом формируется звуко-буквенный анализ, смешиваются на письме буквы, особенно сходные по начертанию).

 

Гл а в а 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

Особенностью нарушений письма у детей с церебраль­ным параличом является его зеркальность, которая про­является по преимуществу на начальных этапах обучения и наиболее часто — у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. В ряде случаев нарушения при письме имеют место в виде пропусков слогов и букв, в сме­шениях и заменах близких по месту и способу артикуля­ции согласных звуков.

Таким образом, у детей с ДЦП часто выявляются различ­ные нарушения речи (в среднем их частота составляет 70-80%). Особенности структуры нарушений речи и степень их выраженности зависят от локализации и тяжести пораже­ния мозга. При детском церебральном параличе отмечается взаимосвязь двигательных и речевых расстройств.

Речевые нарушения у детей с церебральным параличом включают:

— фонетико-фонематические, проявляющиеся в рамках различных форм дизартрии;

— особенности усвоения лексической системы языка, обус­ловленные спецификой самого заболевания;

— нарушения грамматического строя речи, неразрывно связанные с лексическими и фонетико-фонематически-ми расстройствами, их формирование осуществляется как единый неразрывный процесс;

— нарушения формирования связной речи и понимания речевого сообщения, которые имеют особую специфику при разных формах церебрального паралича;

— все формы дисграфии и дислексии.

Система логопедического воздействия при всех формах дизартрии у детей с церебральным параличом имеет комп­лексный характер. Основными направлениями логопедичес­кой работы при ДЦП являются: коррекция звукопроизно­шения в сочетании с формированием звукового анализа и синтеза, лексико-грамматического строя речи и связного высказывания. Специфика этой работы заключается в ее сочетании с дифференцированным артикуляционным мас­сажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментоз­ным лечением. Успех логопедических занятий во многом

Логопедическая коррекция... детей с церебральным параличом _____

зависит от их раннего начала и систематического квалифи­цированного проведения (42).

Высокий уровень реабилитации детей с церебральным параличом возможен только лишь при организации комп­лексной медико-психолого-педагогической системы реа­билитации, внедрении новейших достижений научно-прак­тической работы с этими детьми.

Взаимодействие специалистов разных профилей — вра­чей, психологов, педагогов, логопедов — должно сохранять в поле зрения каждого из них «целостного ребенка», а не парциальное нарушение клинического, социально-психоло­гического или педагогического уровня. При этом усилия всех специалистов необходимо сконцентрировать на соци­альной адаптации ребенка с церебральным параличом, а ча­стные задачи лечения, обучения, коррекции должны слу­жить средствами достижения этой цели.

Глава 2. Логопедическая реабилитация детей и подростков...

I