Инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи

К заболеваниям этой группы относятся кишечные инфекции (см. Пищевые отравления), а также вирусные гепатиты, полиомиелит.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — широко распространенные острые инфек­ционные заболевания, характеризуются преимущественным пораже­нием гепатоцитов печени и многообразием клинических проявлений и исходов (выздоровление, возможное развитие хронических воспалитель­ных заболеваний печени, цирроза и онкологических поражений). Заболе­вание известно еще с античных времен, однако гипотеза об ин­фекционном природе болезни была сформулирована выдающимся русским терапевтом С.П.Боткиным в 1888 г., а в 40-х годах XX столетия установлена вирусная этиология гепатитов.

Существуют по меньшей мере 5 видов самостоятельных вирусов гепатита А, В, С, D и Е. В последнее время появились сообщения о шестом представителе этой группы — вирусе гепатита F (см. При­ложение 20). Общим для всех вирусов является их высокая устойчи­вость к факторам внешней среды: низкой температуре, высушива­нию, воздействию химических веществ. Они могут длительное вре­мя сохраняться в крови и сыворотке (гепатиты В, С и D).

В настоящее время хорошо изучены 2 вида заболеваний: вирус­ный гепатит А и вирусный гепатит В.

Вирусный гепатит А занимает второе место среди заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи (100 — 200 случаев на 100 000 населения). Наиболее часто болеют дети в возрасте до 7 лет. Заражение вирусом происходит, главным образом, от больных или вирусоносителей через инфицированные предметы, игруш­ки, грязные руки, воду или пищу, загрязненные калом и мочой больных. Болезнь чаще возникает в осенне-зимний период. Разли­чают 5 периодов в течении болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный, постжелтушный и выздоровления.

Инкубационный период длится от 2 до 5 недель, составляя в сред­нем 28 дней. Наиболее заразен больной в первые дни заболевания. В этом периоде гепатита вирус попадает в желудочно-кишечный тракт ребенка, регионарные лимфатические узлы, кровь и затем в ткань печени, где происходит его размножение.

В преджелтушном периоде, продолжительность которого у де­тей составляет от 3 до 7 дней, при типичном течении болезни выделяется 3 стадии. В I стадии, инфекционной, наблюдаются симп­томы общей интоксикации организма, которые схожи с симпто­мами ряда других заболеваний: острое начало, повышение темпе­ратуры тела, головная боль, слабость, снижение или отсутствие аппетита, раздражительность, нарушение сна, тахикардия и пр. Иногда у детей появляются боли в животе и рвота. Продолжитель­ность этой стадии 2 — 3 дня.

Вторая стадия — мнимого благополучия — характеризуется сни­жением температуры тела, улучшением общего состояния. Очень часто дети «выписываются» в дошкольные учреждения.

Третья стадия — это стадия обменного токсикоза. Она может протекать под «маской» ОРЗ или дискинезии желчевыводящих пу­тей, аппендицита, пищевого отравления, когда вследствие раз­вития печеночной недостаточности и нарушения пигментного об­мена у ребенка наблюдаются вялость, сонливость, отвращение к жирной пище, рвота.

Как известно, печень играет огромную роль в пигментном об­мене. В печеночных клетках происходит превращение гемоглобина из разрушенных эритроцитов в желчный пигмент билирубин (от лат. bills — желчь, ruber— красный). У здоровых детей старше 1 года содержание общего билирубина в крови составляет 13,7 мкмоль/л: 3,4 мкмоль/л прямого (связанного) билирубина и 10,3 мкмоль/л непрямого (свободного).

При поражениях печени наряду с увеличением количества сво­бодного билирубина в крови появляется связанный (прямой) билирубин — более 5,1 мкмоль/л, что свидетельствует о связы­вании билирубина с глюкуроновой кислотой и ретроградном по­ступлении образующихся соединений в кровеносное русло. По­вышение уровня билирубина в крови вызывает появление жел­тухи. Ее появление может быть обусловлено следующими причинами: поражением печеночных клеток с нарушением связыва­ния билирубина с глюкуроновой кислотой и выделения их в про­свет желчных путей (гепатиты), закупоркой желчевыводящих путей (механическая желтуха) и врожденной недостаточностью ферментных систем печеночных клеток, которые осуществляют связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. При умень­шении поступления билирубина в кишечник наблюдается обес­цвечивание испражнений, а увеличение его в русле крови изме­няет цвет мочи.

Желтушный период характеризуется дальнейшим нарушением пигментного обмена, нарастанием уровня билирубина, наруше­нием обмена белков, углеводов, жиров и витаминов. Происхо­дит нарушение дезинтоксикационной функции печени, окра­шивание склер, слизистой оболочки рта и кожных покровов, печень и селезенка иногда значительно увеличиваются, больные жалуются на боли в правой половине живота. В отличие от меха­нических, обтурационных желтух при вирусных гепатитах редко наблюдается зуд кожных покровов. Моча еще до появления жел­тухи становится темной (цвета пива), кал обесцвечивается и приобретает серо-белый цвет. Продолжительность этого периода составляет 7—10 дней.

В постжелтушном периоде наблюдается нормализация функции печени, всех видов обмена, сокращаются размеры печени и селе­зенки.

Период выздоровления может продолжаться несколько недель, иногда затягивается на несколько лет.

Примерно в 20 % случаев у детей первых 6 лет и в 50 % случаев у детей в возрасте до 14 лет болезнь может протекать без желтуш­ного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек. Такие формы чаще встречаются в период эпидемической вспышки, при легких формах болезни. Как правило, гепатит А заканчивается благоприятно и не переходит в хронические формы.

Вирусный гепатит В (прежнее название «сывороточный гепа­тит») в отличие от гепатита А — довольно длительное и тяжелое заболевание, которое может перейти в хроническую форму (5 — 10% случаев) и в так называемое здоровое носительство вируса. Источником инфекции являются не только больные острой фор­мой, но и люди, страдающие хроническим гепатитом, а также бактерионосители. В настоящее время в мире проживает свыше 300 млн бессимптомных носителей вируса, из них около 5 млн в России. Бессимптомные носители особенно опасны, так как они не всегда знают, что являются носителями вируса. Последствия гепатита В практически определяют всю смертность от острых ви­русных гепатитов, составляющую 0,4—1 %.

Вирус гепатита В очень стоек. Болезнь возникает в любой сезон и поражает людей разного возраста. Инкубационный период длится

60—180 дней. Вирус В из печени постоянно поступает в кровь и циркулирует в ней в течение всей болезни или пожизненно у хро­нических носителей. Поэтому заражение происходит через инфи­цированную кровь (при переливании крови и ее продуктов, ис­пользовании загрязненных кровью игл, инструментария и т.д.), па­рентеральным путем (при повреждении кожных покровов и слизис­тых оболочек). Наблюдаются также заражения новорожденных от матерей, больных или являющихся носителями вируса гепатита В.

Гепатит В в отличие от гепатита А начинается более постепен­но, часто без температурной реакции. Возможны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь с зудом, боли в сус­тавах. Желтуха появляется на 10— 12-й день болезни. С ее появле­нием состояние больного улучшается. Желтуха не бывает кратков­ременной, а в ряде случаев даже нарастает в процессе заболева­ния. Болезнь, как правило, протекает длительно и упорно, иног­да имеет волнообразный характер с переходом в хроническую форму, дальнейшей дистрофией печени, нередко приводящей к летальному исходу.

В последнее время активно изучаются еще 3 формы вирусного гепатита. Известно, что одни из них (С, D) передаются паренте­ральным путем и по своему клиническому течению близки гепа­титу В, а гепатит Е — фекально-оральным и контактно-бытовым и по своим проявлениям напоминает гепатит А.

Больных вирусным гепатитом А госпитализируют не менее чем на 3 недели от начала желтухи или от срока установления диагноза «безжелтушный вирусный гепатит». Продолжительность изоляции в условиях стационара больного вирусным гепатитом В может быть различной в зависимости от тяжести заболевания. Ввиду значитель­ной стойкости возбудителей гепатита необходимо после изоляции больных проводить химическую дезинфекцию. Лица, бывшие в кон­такте с больным, подлежат медицинскому наблюдению не реже 1 раза в неделю, осуществляемому в течение 45 дней после разобщения с больным, подвергаются специальным лабораторным обследованиям с использованием иммуноферментных тест-систем.

В группе детского учреждения, которую посещал заболевший, устанавливается карантин на 45 дней. Детей и работников, пере­несших вирусный гепатит, допускают в детский коллектив не ра­нее чем через 10 дней после выписки из стационара при наличии нормальных биохимических показателей и удовлетворительного самочувствия. Им в течение 1,5 лет противопоказаны все профи­лактические прививки. Переболевшие не менее 6 мес находятся под диспансерным наблюдением и на особой диете, за соблюде­нием которой в детском учреждении должен следить не только врач, но и воспитатель. В течение года по выздоровлении детям нельзя давать никаких глистогонных средств, а также других ле­карств без особого назначения врача. Наблюдение за больными с

хроническими формами гепатита В, С, D осуществляется иногда на протяжении всей жизни.

Профилактика вирусного гепатита А ничем не отличается от профилактики дизентерии. С целью специфической профилакти­ки гепатита А в зарубежных странах применяют вакцины havrix- 1440 и avaxim, использование которых пока не предусмотрено На­циональным календарем обязательных профилактических приви­вок.

Профилактика гепатита В заключается в систематическом и тща­тельном обследовании всех доноров при каждой сдаче ими крови. Кроме того, во всех лечебных учреждениях и медицинских каби­нетах должны строго соблюдаться правила, исключающие возмож­ность парентерального инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур.

Согласно приказу Минздрава № 229 от 27.06.01 г., вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь обяза­тельных профилактических прививок. Первую вакцинацию про­водят в роддоме в первые 12 ч после рождения ребенка вакциной эувакс В, вторая — в 1 мес, третья — в 6 месяцев. Иммунитет у правильно вакцинированных лиц сохраняется в течение 10 лет. Вакцинация хорошо переносится и только в отдельных случаях отмечаются умеренная болезненность в месте введения вакцины и признаки местного раздражения в виде покраснения, припух­лости или уплотнения. Важно заметить, что вакцинация не про­тивопоказана беременным и кормящим матерям.

Полиомиелит

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание вирусной эти­ологии, поражающее нервную систему, главным образом серое веще­ство спинного мозга. Паралитические формы болезни возникают при поражении вирусом двигательных нейронов серого вещества, расположенных в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых центров².

Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус, который обла­дает большой устойчивостью к воздействию физических и хими­ческих агентов и может долго (3 — 6 мес) находиться во внешней среде, особенно в воде, молоке и молочных продуктах. Вирус быстро погибает под действием высоких температур (кипячение), ультрафиолетового облучения, дезинфицирующих средств.

Источником инфекции при полиомиелите являются больные и вирусоносители. Больной полиомиелитом опасен для окружаю­щих и в инкубационном периоде, и в течение всей болезни. Пред­полагают, что в последние дни инкубации и первые дни болезни больные наиболее заразны. Вирус выделяется с капельками слю­ны, но главным образом с испражнениями. Существует два меха­низма передачи при этом заболевании: фекально-оральный и ка­пельный. Роль мух в распространении инфекции значительна; этим, по-видимому, объясняется сезонность заболевания, совпадающая с активной деятельностью мух (май-август). Наиболее подверже­ны заболеванию дети в возрасте от З мес до 5 лет. На территории России последний подъем заболевания был зарегистрирован в 1995 г.

Вирус проникает в организм через пищеварительный тракт, реже через дыхательные пути. В желудочно-кишечный канал ви­рус заносится грязными руками вместе с пищей (молоко, вода, фрукты, овощи). Заражение через дыхательные пути происходит капельным путем только при тесном контакте с больным. Пер­вичное размножение и накопление вируса происходят в глотке и кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую си­стему и затем в кровь.

Инкубационный период колеблется от 4 до 30 дней (в среднем от 6 до 21 дня). Полиомиелит в зависимости от типа, тяжести и ха­рактера течения может протекать без всяких специфических симп­томов. У больного повышается температура тела, появляются не­домогание, вялость, головные боли, незначительные катараль­ные явления, у некоторых рвота, боли в животе, нарушение фун­кции кишечника (гастроэнтерит, энтероколит). Неврологические симптомы отсутствуют. Течение болезни благоприятное. Это одна из атипичных форм заболевания.

К типичным разновидностям заболевания (с поражением ЦНС) относится непаралитическая и паралитическая формы полиомиелита.

В более тяжелых случаях к описанным симптомам, которые проявляются более резко, через 2 — 3 дня присоединяются явле­ния менингита — менингиальная форма. Параличи при этой форме отсутствуют, течение болезни благоприятное, клиническое выз­доровление наступает через 3 — 4 недели.

В развитии паралитической формы полиомиелита выделяют 4 ста­дии: препаралитическую (от 1 до 6 дней), паралитическую (до 1 — 2 недель), восстановительная (до 2 лет) и стадию остаточных яв­лений (после 2 лет). На фоне указанных ранее симптомов, харак­терных для непаралитической формы болезни, ярко проявляется функциональное расстройство нервной системы; больного мучают рвота, головная боль, иногда он теряет сознание, бредит, бывают судороги.

Помимо менингиальных симптомов, появляются болезненность при изменении положения тела, которая распространяется по ходу нервных стволов и нервных корешков, слабость мышц, сниже­ние, а затем исчезновение рефлексов. При попытке посадить ре­бенка в кровати с вытянутыми ногами он плачет, пытается со­гнуть ноги в коленях, опирается руками о кровать («симптом тре­ножника»). Болевая реакция отмечается и при высаживании ре­бенка на горщок («симптом горшка»).

Лихорадочный период составляет в среднем 4 дня, иногда тем­пературная кривая приобретает двугорбый вид (препаралитическая стадия болезни).

Параличи возникают внезапно, обычно при снижении тем­пературы тела, на фоне улучшения общего состояния. Они раз­виваются в течение от нескольких часов до 2 — 3 суток. Это вя­лые параличи с понижением тонуса мышц, ограничением и отсутствием активных движений. Наиболее часто поражаются мышцы ног, реже — мышцы туловища, шеи, брюшного прес­са, дыхательная мускулатура. При поражении продолговатого мозга изменяется ритм дыхания, нарушаются глотательные дви­жения, появляются и другие угрожающие симптомы. Возмож­ны изолированные поражения черепных нервов (паралитичес­кая стадия).

Восстановление движений в отдельных группах мышц начина­ется через несколько дней. В течение первых 2 мес оно наиболее интенсивно, но может продолжаться до 2—3 лет (восстановитель­ная стадия). В мышцах, функция которых не восстановилась, на­чинается атрофия, параличи остаются на всю жизнь (стадия оста­точных явлений).

Больных детей с подозрением на полиомиелит немедленно гос­питализируют (4 — 6 недель от начала заболевания), в детском уч­реждении проводят текущую дез­инфекцию. За лицами, общавшимися с больными, устанавлива­ется наблюдение в течение 21 дня после разобщения. Всем детям до 5 лет, непривитым или привитым с нарушением календаря прививок, проводят активную иммунизацию.

Если заболевание установлено в детском учреждении, на этот срок накладывается карантин сроком на 21 день на всю группу. В течение этого срока проводится ежедневная термометрия, ос­мотр детей педиатром и однократно невропатологом. При появ­лении признаков какого-либо заболевания больного госпитали­зируют (в бокс). Специфического лечения, т.е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует, что свидетельствует о важности специфической профилактики заболевания. Вакцинация от полиомиелита проводится, начиная с 3 мес, трехкратно с интервалами между прививками 1,5 мес. Первую ревакцинацию проводят в 18 мес, вторую — в 20 мес, третью — в 14 лет.