Методика проведения поверхностной пальпации

для определения напряжения мышц передней брюшной стенки

 

При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.

 

Методика определения симптомов раздражения брюшины

 

Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).

Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие центрального или периферического паралича.

В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

- вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи

- введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, трамала

- бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола

- катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи

- щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар

Диагностическая программа в стационаре:

Провести:

- рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника

- магнитно-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга

- УЗИ органов брюшной полости

- люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга

- лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.

Лечебная программа в стационаре:

Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае. При выборе консервативного метода лечения необходимо:

- уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза

- проводить профилактику трофических нарушений

- назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений

- проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга

- назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.

4. Программа реабилитации в условиях ОВП:

- объяснение пациенту сущности заболевания;

- разъяснение необходимости проведения реабилитационных мероприятий;

- проведение ЛФК на дому;

- проведение массажа и самомассажа;

- проведение физиопроцедур с использованием переносной техники;

- обучение пациента передвижению с помощью дополнительной передвижной опоры.

5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).

 

Эталон ответа к задаче № 2.

 

1. Диагноз: Острый гломерулонефрит.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: головная боль, повышение температуры тела до 39,5⁰ С, отеки на лице, общая слабость, ноющие боли в пояснице, мутная моча.

Анамнеза: 2 недели назад перенес ангину.

Объективных данных: температура 39,5⁰ С, лицо бледное, одутловатое, тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, тахикардия, АД 170/100 мм.рт.ст., симптом Пастернацкого (+) с обеих сторон, учащенное мочеиспускание.

 

2. Тактика фельдшера: госпитализировать пациента в терапевтическое отделение стационара Центральной районной больницы. Консультация нефролога.

 

3. Необходимые дополнительные методы исследования в стационаре:

- Общий анализ мочи

- Анализ мочи по Нечипоренко

- Проба по Зимницкому

- Посев мочи

- УЗИ почек

- Биохимический анализ крови на белок и белковые фракции, на АСЛО

- Проба Реберга

- Ренография

- Электрокардиография

- Флюорография грудной клетки

4. Возможные осложнения:

- Острая сердечная недостаточность

- Острая почечная недостаточность

- Почечная энцефалопатия

 

5. Принципы лечения в стационаре:

- Строгий постельный режим до нормализации температуры и АД, улучшения показателей мочи

- Диета № 7, а в первые два дня – голод и жидкость равная диурезу за предыдущие сутки, на 3-е сутки – жидкости на 300-400 мл больше диуреза за предыдущие сутки. С 3-их суток – ограничение жидкости и соли до 5,0 в сутки. Диета должна быть богатая калием – изюм, курага, творог, печеный картофель

- Антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (преимущественно гр.пенициллинов)

- Симптоматическая терапия (диуретики, гипотензивные)

- Препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках (курантил, гепарин)

- При неэффективности лечения (кортикостероиды – преднизолон 1 мг/кг в сутки, или цитостатики – азатиоприн 1,5-3 мг/кг массы тела в сутки)

- В крайне тяжелых случаях можно сочетать – преднизолон + азатиоприн + гепарин + курантил

 

Деятельность фельдшера по первичной и вторичной профилактике:

Первичная профилактика:

- санация очагов хронической инфекции

- эффективное и своевременное лечение острых инфекционных заболеваний

- избегать переохлаждений

- закаливание организма

- при ОРЗ, ангинах – соблюдение постельного режима, назначений врача

Вторичная профилактика:

- все больные после острого гломерулонефрита должны состоять на диспансерном учете у терапевта в течение 2-х лет

- трудоустройство больных после острого гломерулонефрита: исключается тяжелый физический труд, работа на холоде, в сырых помещениях, в ночное время, командировки

- нельзя применять нефротоксичные препараты

- через 6 месяцев можно санаторно-курортное лечение (Байрам-Али)

 

7. Техника выполнения внутривенной инфузии выполняется согласно алгоритму действий.

 

Эталон ответа к задаче № 3

В результатах исследования снижение величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, увеличение содержания эндогенного креатинина. Это соответствует лабораторным признакам ХПН.

 

БИЛЕТ № 11

ЗАДАЧА 1

Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер.

Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и внизу живота. При легком надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. АД 105/70 мм рт.ст. Пульс 92 уд/мин.

 

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и правила транспортировки в ЛПУ соответствующего профиля.

3. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

4. Составьте план реабилитационных мероприятий в условиях ОВП.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза.

 

ЗАДАЧА 2

В общежитии колледжа студентка М., 20 лет, пожаловалась окружающим на внезапное появление общей слабости, чувство голода, дрожание конечностей и вскоре потеряла сознание. Студенты вызвали фельдшера. Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев больна сахарным диабетом 1 типа. В настоящее время лечится амбулаторно по поводу фолликулярной ангины. Час назад сделала инъекцию инсулина в дозе 40 ед., но поесть не успела.

Объективно: больная без сознания, кожа повышенной влажности, мышцы напряжены, с судорожным подергиванием, число дыханий 18 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, чистые. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 64 в мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

 

Задания:

 

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

3. Алгоритм оказание неотложной помощи.

4. Принципы проведения школы здоровья в условиях ОВП при данном заболевании.

5. Продемонстрируйте технику определения сахара крови при помощи глюкометра.

 

 

ЗАДАЧА 3

 

Оцените результаты определения гликемического профиля. Какому патологическому состоянию соответствуют выявленные изменения?