Тема 5. Болезни печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

 

Актуальность темы. Печень - орган чрезвычайно чувствительный к различного рода повреждающим агентам. Множество болезней основывается на внутриклеточном и внеклеточном накоплении липидов, белков и некротических изменениях в печени (гепатоз), воспалительных изменениях (гепатит) и дисрегенераторных процессах, сочетающих склероз и структурные изменения печени (цирроз). Знание темы необходимо для изучения заболеваний печени на клинических кафедрах и в практической работе врача для клинико-анатомического анализа данных патологоанатомического вскрытия и изучения биопсий.

 

Цель занятия. Разобрать морфологическую характеристику острых и хронических заболеваний печени, уделив особое внимание вирусному гепатиту как наиболее часто встречающемуся заболеванию. Усвоить современную классификацию гепатозов и гепатитов, а также циррозов печени.

 

Вопросы для самоподготовки.

1. Опухоли печени.

2. Холелитиаз: типы камней. Острый и хронический холецистит: морфологическое описание, осложнения, причины смерти.

3. Панкреатит: острый и хронический. Морфологическое описание, осложнения, причины смерти.

4. Рак поджелудочной железы: морфологическое описание.

 

I. Изучить макропрепараты:

1. Массивный некроз печени. Назовите стадию массивного некроза, его причины и исходы.

2. Токсическая дистрофия печени. Назовите стадию токсической дистрофии.

3. Микронодуллярный цирроз печени со спленомегалией. Назовите его причины и исходы.

4. Назовите причины развития микронодуллярного цирроза. Назовите причины смерти при циррозах.

5. Мускатный цирроз печени. Назовите болезни, когда может развиваться мускатный цирроз печени.

6. Билиарный цирроз печени. Перечислите варианты билиарного цирроза печени. Назовите причины развития билиарного цирроза.

7. Макронодцллярный (постнекротический цирроз) печени. Назовите причины макронодуллярного цирроза, его осложнения.

8. Портальный цирроз печени. Указать на причины смерти при циррозе печени.

9. Варикозное расширение вен пищевода. При какой патологии развивается данное состояние? Назовите осложнения.

10. Хронический калькулезный холецистит. Назовите его причины и исходы.Назовите факторы, которые вызывают образование камней в желчном пузыре. Какие различают камни желчного пузыря по химическому составу. Назовите возможные осложнения?

11. Жировая дистрофия печени ("гусиная печень"). Назовите причины, возможные осложнения и исходы данной патологии.

12. Амилоидоз печени (“Сальная печень”). Определите этот процесс; укажите стадии его морфогенеза. Назовите осложнения.

13. Камни желчного пузыря. Назвать осложнения желче-каменной болезни.

14. Абсцесс печени. Каковы причины данных изменений?

15. Эхинококк печени. Назовите вид продуктивного воспаления, тип иммунной реакции.

16. Спленомегалия при циррозе печени. Каковы причины изменений размеров селезенки?

17. Метастазы рака в печень. Какой вид метастазирования имеет место? Назовите пути распространения метастазов.

 

II. Изучить микропрепараты:

Вариант 1.

№ 167. Печень при остром вирусном гепатите. Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии (светлые клетки); последняя является проявлением колликвационного некроза. Некоторые гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза: уменьшены в размерах, с эозинофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром или имеют вид гиалинового тельца, которое выталкивается а просвет синусоида (тельца Каунсильмена). Диффузная инфильтрация межуточной ткани лимфоцитами, гистиоцитами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов.

№ 133. Мелкоузловой (портальный) цирроз печени. Разрастание соединительной ткани, окружающие печеночные дольки в виде колец. Сами дольки атипичны (различной формы и величины), балки расположены беспорядочно, центральные вены отсутствуют - так называемые "ложные дольки". Лимфоидноклеточная инфильтрация соединительнотканных прослоек.

№ 270. Подострый массивный некроз печени. Ткань печени в значительной части подверглась некрозу и в препаратах представляет собой крошковатый детрит. В жизнеспособных участках печени, расположенных около триад, видны проявления регенерации в виде пролиферации соединительно-тканных клеток, и образования регенератов печеночных клеток в виде "ложных желчных ходов".

№ 201. Билиарный (перихолангиолитический) цирроз печени. Диффузное разрастание фиброзной ткани в перипортальных полях и внутри печеночных долек (по ходу холангиол). Образование "ложных долек". Балки расположены беспорядочно. Явления холестаза: задержка желчи в гепатоцитах, расширение холангиол, переполнение их желчью, наличие желчных тромбов (резко окрашенные темно-оливковые образования).

№ 9. Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени. На фоне обширных полей фиброзной ткани видны участки сохранившейся печеночной ткани. Здесь же многочисленные синусоидные сосуды, регенераты в виде "ложных желчных ходов", очаги лимфоидной инфильтрации. В центре островков печеночной ткани - дистрофические изменения гепатоцитов, вплоть до некроза. Многие клетки пропитаны жёлчью темно-оливкового цвета. В желчных капиллярах - желчные тромбы. Отдельные островки печеночной ткани претерпели перерождение в рак (клеточный атипизм).

№ 384. Острый панкреанекроз. В ткани поджелудочной железы видны области стеатонекроза (зоны с более бледной окраской и отсутствием ядер в клетках). Отмечается появление лейкоцитов вокруг участков некроза.

 

Вариант 2.

№ 322. Портальный цирроз печени. Укажите названия вновь образованных долек печени. Опишите состояние междольковой соединительной ткани: толщина прослоек соотношение с пограничной паренхимой, выраженность клеточной инфильтрации, наличие ложных желчных ходов. Охарактеризуйте состояние гепатоцитов.

№ 320. Хронический алкогольный жировой гепатоз с началом формирования цирроза. Назовите обнаруженные виды дистрофии в гепатоцитах. Охарактеризуйте состояние портальной стромы. Определите стадию жирового гепатоза в изучаемом препарате.

№ 389. Постнекротический цирроз печени. Охарактеризуйте состояние узлов-регенераторов (их величину, состояние гепатоцитов). Обратите внимание на толщину междольковых соединительнотканных прослоек, наличие в них клеточной инфильтрации. Укажите на патологический процесс, предшествующий постнекротическому циррозу.

№ 4. Вторичный межуточный гнойный гепатит. Обратить внимание на клеточный состав портальных трактов, состояние гепатоцитов. Какие заболевания могут осложниться гнойным гепатитом.

№ 293. Острый панкреанекроз. В ткани поджелудочной железы видны области стеатонекроза (зоны с более бледной окраской и отсутствием ядер в клетках). Отмечается появление лейкоцитов вокруг участков некроза.

№ 99. Хронический вирусный персистирующий гепатит. Охарактеризовать состояние паренхимы печени. Найти клеточные инфильтраты в портальной строме, определить их клеточный состав.

 

III. Изучить электронограмму:

Острый алкогольный гепатит, алкогольный гиалин (тельце Маллори) (см. Атлас, рис.308, с.269).

 

Ситуационные задачи

Задача 1. У 56-летнего мужчины, алкоголика, были обнаружены клинические и морфологические признаки цирроза печени. Больной умер при явлениях желудочно-кишечного кровотечения.

1. Что явилось источником кровотечения в данном случае?

2. Какова причина развития этого процесса?

3. Назовите внепеченочные изменения, которые могут быть выявлены на вскрытии.

 

Задача 2. Больной инфекционного отделения жаловался на слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38˚С. На 7 сутки – резкая боль в правом подреберье и пожелтение кожи. При микроскопическом исследовании биоптата печени: нарушение балочного строения, в гепатоцитах - гидропическая и баллонная дистрофия, в некоторых гепатоцитах - некроз, тельца Каунсильмена, на периферии долек - увеличенное количество многоядерных гепатоцитов.

Какая форма вирусного гепатита наиболее вероятна?

 

Задача 3. Во время вскрытия в печени умершего было выявлено образование в виде пузыря округлой формы с гладкой поверхностью диаметром 5 см. В его полости находилось большое количество мелких пузырьков с прозрачным бесцветным содержимым. Ткань печени вокруг пузыря склерозирована. Укажите вероятный патологический процесс.

 

Задача 4. У пациента внезапно развилась рвота с кровью и он умер через 2 часа. На вскрытии установлено, что в желудке содержится большое количество свертков крови, слизистая его цианотична, эрозии и язвенные дефекты отсутствуют. Печень уменьшена в размере, желтого цвета, поверхность ее мелкозернистая. Также было выявлено спленомегалия и асцит (3 литра жидкости). В нижней трети пищевода определялись варикозно расширенные вены с дефектами стенок.

1. Определите заболевание и его форму.

2. Почему вены пищевода расширены?

Что явилось причиной смерти?

Задача 5. Мужчина 59 лет, имел признаки паренхиматозной желтухи и портальной гипертензии. Во время гистологического исследования пункционного биоптата печени было найдено: балочно-клеточное строение стерто, часть гепатоцитов имеет признаки жировой дистрофии, формируются порто-портальные соединительно-тканные септы, перипортально расположены лимфо-макрофагальные инфильтраты. Диагностируйте заболевание печени.

 

 

 

 

Описание макропрепаратов

Рисунки микропрепаратов

Смысловой модуль 6.