Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
IV. Вариабельность психопатологической картины в зависимости от возрастного фактораСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Подчеркивая значение индивидуальных свойств больного для формирования клинической картины психического заболевания, мы особое внимание должны уделить роли возрастного фактора. Изучение различных форм психического заболевания путем сравнительно-возрастного метода показало, что анатомо-физиологические особенности, характеризующие ту или иную фазу, оказывают свое влияние на картину любого психического заболевания. Роль возрастного фактора особенно велика, когда речь идет о развивающемся и постоянно меняющемся организме ребенка и подростка. Детская психиатрия в течение последних десятилетий накопила немалый фактический материал, показывающий, как изменяется картина одного и того же заболевания на различных возрастных этапах. Наиболее резко выступает модифицирующее влияние возраста у детей в младенческом и преддошкольном периоде. Психопатологическая картина психического заболевания в младенческом возрасте отличается своей аморфностью, однотипностью; преобладающая симптоматика складывается из психомоторных расстройств возбуждения или угнетения — страхов и невротических симптомов, судорожных состояний, различных форм расстройств сознания. Соматоневрологическая симптоматика здесь преобладает над психопатологической. В дошкольном и школьном возрасте симптоматика уже 'более разнообразна, но и здесь она (часто) мало похожа на то, что мы встречаем во взрослой практике, Отличие в этом случае строится главным образом за счет добавочной симптоматики. Основные симптомы того или другого заболевания в клинической картине психоза у ребенка обычно проявляются очень рано, но в иной, необычной форме. Ясно выраженные психопатологические картины у детей встречаются относительно редко (выраженные галлюцинаторные и бредовые симптомокомплексы). Галлюцинации если и имеют здесь место, то в очень элементарной форме. Наиболее часты зрительные обманы чувств, которые иногда трудно отличить от ярких фантастических представлений у ребенка, склонного к эйдетическим образованиям. Бред у детей младшего возраста отмечается в исключительных случаях и проявляется чаще всего в виде диффузного без- отчетного страха или своеобразных бредоподобных фантазий. Эти особенности бредообразования у детей можно объяснить слабостью процессов интрапсихической переработки, отсутствием последовательного мышления, внушаемостью и отвлекаемостью ребенка. Депрессивные состояния у детей редко встречаются в своей выраженной форме, они бедны по своей картине, иногда протекают как состояния физического недомогания. Ребенок жалуется на неприятное ощущение в теле, обращает на себя внимание своим осунувшимся видом, плохим аппетитом, нежеланием принимать участие в играх. По этому поводу его часто лечат у врачей различных специальностей, которые тщетно ищут телесную причину плохого самочувствия. Выраженный аффект тоскливости относительно редко встречается у детей младшего возраста. Чаще всего психическая картина депрессии появляется в вялости, в немотивированной тревоге, в страхе, в капризах и раздражительности (работа М. О. Лапидеса на материале детского отделения больницы им. Кащенко). Гипоманиакальные состояния труднее диагностировать у детей, так как они часто сливаются с общим фоном характерного для них веселого, жизнерадостного настроения, постоянного стремления к движению и деятельности. Нередко признаки нарастающей гипоманиакальности проявляются лишь в шалостях, грубости, недисциплинированном поведении, наклонности к антисоциальным поступкам. Реактивные и невротические образования у детей также по своим проявлениям мало напоминают то, что мы наблюдаем у взрослых. Какое-нибудь неприятное переживание, горе, внутренний конфликт у ребенка часто проявляются вовне какой-то на первый взгляд парадоксальной реакцией. Он делается чрезмерно подвижным, драчливым, грубым, эмоциональное напряжение нередко проявляется в антисоциальных поступках, в воровстве, лживости и т. д. Часто характерным для маленьких детей является то, что их конфликтные переживания проявляются не в психопатологической симптоматике, а в нарушении вегетативных соматических функций. Переживания собственной неполноценности, ревности, обиды, неудовлетворенность окружающим нередко проявляются у ребенка в рвоте, недержании мочи и кала, в расстройстве аппетита и сна. При отсутствии сложных психопатологических образований, не свойственных ребенку, в клинической картине мы наблюдаем появление других симптомов, специфических для детского возраста и менее характерных для взрослого. В симптоматике детских психических заболеваний наиболее часто отмечаются проявления психомоторного беспокойства, неустойчивости, импульсивности и повышение грубых органических влечений. Страдает ли ребенок посттравматическим или постинфекционным нарушением психики, заболел ли он шизофренией или эпидемическим энцефалитом — одним из наиболее частных симптомов,—в его психическом статусе будет изменение его поведения по психопатическому типу. Между тем у взрослых эти же заболевания редко дают подобные изменения характера. Эти особенности детского возраста, как известно, находят свое объяснение в незаконченном развитии детского мозга, вследствие чего всякий процесс легко вызывает остановку и нарушение дальнейшего психического развития. При выпадении тормозящего влияния коры получают перевес подкорковые механизмы. Кроме названных выше симптомов мы встречаем у детей целый ряд других. Сюда относятся страхи, которые занимают одно из первых мест в симптоматике любого заболевания, гиперфантастика8, которая часто наблюдается в дошкольном, а иногда в школьном возрасте при самых разнообразных заболеваниях. Так, шизофренный аутизм у дошкольников нередко проявляется в аутистических фантазиях, которые очень мало походят на то, что встречается у взрослых больных. Истерические реакции также часто встречаются при самых разнообразных заболеваниях. Они находят свое объяснение в большой лабильности эмоционального тонуса и внушаемости ребенка, в неустойчивости его вегетативной системы, облегчающей переход от психики к соматике (истерическая рвота и заикание, припадки судорожного плача и т. д.). Нередко также наблюдаются у детей навязчивые состояния. В детском возрасте они чаще проявляются в более примитивных формах, это преимущественно навязчивые действия: дети грызут ногти, сосут пальцы, покашливают, вертят что-нибудь в руках, иногда возникают и несложные ритуалы. Генез этих симптомов связан с недостаточностью корковой регуляции и с относительной самостоятельностью сложных автоматизмов. Среди психомоторных расстройств, встречающихся у ребенка, большое место занимают наряду с элементарными двигательными расстройствами (энурез, дефекты речи, тики, различные гиперкинезы) и более сложные их формы. Очень часто отмеча- 8 В настоящее время в детской психиатрии принят термин «патологическое фантазирование» (примеч. ред.). ются двигательное беспокойство, бесцельные избыточные, беспрерывные движения, гримасничанье, кувырканье, паясничанье. Часто психомоторные расстройства принимают кататоническую окраску. Относительная слабость регулирующего влияния высших отделов центральной нервной системы, большая гидролабильность нервных тканей, частые колебания крово- и ликворообращения объясняют большую частоту различных судорожных состояний в детском возрасте независимо от качества вредности. Из всего перечисленного наиболее важной особенностью психопатологических картин в детском возрасте является то, что элементы задержанного и нарушенного развития здесь часто доминируют над всей другой процессуальной симптоматикой. Симптомы интеллектуального недоразвития и аномалии характера здесь часто в той или иной мере могут быть отмечены в клинической картине любого заболевания. В связи с этим усложняется структура симптоматики — недоразвитие функций и их распад здесь очень тесно переплетаются друг с другом. Чем ближе к пубертатному периоду, тем психопатологическая симптоматика сложнее и ближе к тому, что встречается во взрослой практике. Однако особенности пубертатного периода и здесь накладывают свой отпечаток. Дисгармоничность, наклонность к интраверзии, к мудрствованию и резонерству часто дают своеобразную шизофреноподобную окраску самым разнообразным заболеваниям, начинающимся в этом возрасте. Гебефрени-ческие9 черты, наклонность к дурашливости, к манерничанью, кататоническая окраска маниакальных состояний — все это очень затрудняет в этом периоде дифференциальную диагностику между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Из всего вышеизложенного о роли возрастного фактора вытекает и ряд практических выводов, которые нужно учесть при построении психиатрической диагностики. Судорожные состояния у детей не имеют такого большого диагностического значения, как у взрослых; лабильность, внушаемость, наклонность к гиперфантастике и истерическим реакциям у ребенка должны по-иному расцениваться, чем у взрослых. Гебефренический налет в психопатологической картине у подростков также имеет Гебефрения — психическое расстойство, развивающееся в молодом возрасте, Крепелином отнесена к раннему слабоумию. Типичны гримасничанье, сюсюкающая речь, манерность, склонность к импульсивным поступкам, проявление парадоксальной эмоциональности (примеч. ред.). совершенно иное диагностическое значение, чем у взрослых. Иначе говоря, диагностическая значимость того или иного симптома в значительной степени зависит от возрастной фазы данного больного. Все эти несколько схематичные положения о принципах психиатрической диагностики я попытаюсь иллюстрировать отдельными примерами из клиники детской психиатрии. Для этих целей я воспользуюсь выдержками из историй болезни трех больных, поступивших к нам в клинику с одной и той же жалобой на страхи. Я умышленно останавливаюсь на данном симптоме страха, так как он является наиболее частым в начальном периоде многих психических заболеваний у детей. В первом случае речь идет о семилетней девочке с живым, осмысленным личиком, не по возрасту серьезным и сосредоточенным. Живет она, как видно из анамнеза, в кругу очень любящих ее родных и, как единственная, пользуется исключительным вниманием. В семье преобладают тревожные, впечатлительные, психически невыносливые люди. Наследственное отягощение отрицается. Раннее развитие девочки было правильным. По характеру она была очень впечатлительной, ласковой, глубоко все переживающей, но мало проявляющей это вовне (интравертированной). Из болезней перенесла корь и частые гриппы. Месяц тому назад у девочки умерла бабушка, к которой она была очень привязана. Внезапно развившийся инсульт у бабушки, последующие дни болезни, тревога и горе окружающих протекали на глазах у девочки. Она проводила с бабушкой много времени, пытаясь ее утешить, тревожилась, часто справлялась о ее состоянии. Наутро после ее смерти много плакала: «жаль бабушку». С того дня у девочки.по-явились страхи: боялась, что умрет, не оставалась одна в комнате, боялась темноты. Стала задумчивой, была напряжена, часто вздыхала, плохо спала. Высказывала много ипохондрических жалоб—у нее болит голова, все тело, просила позвать врача, дать ей кислородную подушку. Почти ежеминутно подходила к родителям и тревожно шептала: «А я не умру?» Навязчиво спрашивала об этом, часто бросая игру или пробуждаясь ото сна. Не принимала шутливых ответов: «Нет, ты серьезно скажи, умру я или нет». Всецело заполнена мыслью о смерти и страхом. При тщательном соматическом обследовании не удается найти объективного подтверждения многочисленным жалобам девочки, кроме незначительного субфебрилитета и ускоренной РОЭ (13 мм/час), патологических уклонений нет. Рентгеноскопия грудной клетки отрицает очаговые изменения. РВ в крови отрицательна. Неврологичес- ки отмечается только выраженная лабильность вазомоторики и гиперрефлексия. Пребывание в клинике, проведенная здесь общеукрепляющая и седативная терапия быстро оказали благоприятный эффект. В первые дни девочка была еще несколько тревожна, внутренне напряжена, «не хочется думать, а думается». Но очень скоро это прекратилось. Девочка соматически поправилась, прибавила в весе. Легко вошла в жизнь коллектива, стала оживлена, интересовалась чтением, играми. Никаких ипохондрических жалоб не высказывала. Такое состояние держится и по настоящее время.' Резюме. В данном случае у нормальной девочки развиваются симптомы страха и ипохондрических жалоб после смерти любимой бабушки. Характерны сама картина страхов, их простота и конкретность, связь с реальностью, психологическая понятность ее высказываний, в которых она повторяет все то, что имело место в травмирующей ее ситуации. Все это заставляет думать, что здесь речь идет о реактивном состоянии. Если мы. учтем индивидуальные особенности самой девочки— ее впечатлительность, сензитивнъсть, соматическую ослаблен-ность, особенности той ситуации, в которой она жила, — бурно выражавшееся горе родных, картины похорон, постоянные разговоры о смерти,—дальнейшее течение всей клинической картины, быстрое исчезновение страхов при перемене обстановки, то диагностика этого случая как реактивного состояния станет для нас несомненной. Такие случаи реактивно возникших страхов очень часты в детском возрасте. Причины их возникновения различны, очень большое значение здесь имеют ошибки воспитания: запугивание, наказания, чтение неподходящей литературы, частые посещения волнующих зрелищ и т. д. В картине этих страхов обычно можно отметить их связь с ситуацией, их психологическую понятность, прогностически они благоприятны. Внешне сходную картину с предыдущей представляет другой случай. Это—девочка 12 лет правильного сложения, пониженного питания, очень робкая, застенчивая. Говорит тихо, односложно. Считает себя нервной, тревожной, всого боится. Начало своей нервности связывает со смертью бабушки, к которой она и не была сильно привязана, большое впечатление на нее произвели похороны и посещение церкви в первый раз. Вернулась домой и стала вдруг бояться всего, всю ночь не могла уснуть. Сначала боялась только бабки, потом стоило ей сесть за стол, как над ней наклонялся какой-то дяденька с черными усами, в кепке, становилось очень страшно, перед глазами представлялись разные картины, какие-то дяденьки, которые боролись и резали друг друга, иногда ее окликал женский голос, звал по имени. Девочка очень эмоциональна, во время беседы часто начинает плакать, всхлипывает, большое двигательное беспокойство, ломает пальцы, вертит что-то в руках, нагибает голову. Анамнестические сведения сводятся к следующему: в наследственности два случая шизофрении. Двоюродная сестра больной болела шизофренией, сестра больной перенесла какое-то психотическое состояние с картиной депрессии. Девочка родилась маленькой, 5 }£ фунтов, раннее развитие своевременное, по характеру всегда была молчаливая, обладала большим воображением, фантазировала, часто видела одну и ту же картину. Была всегда впечатлительна и не по годам серьезна. В девять лет пошла в школу, учение давалось с трудом, во втором классе осталась на второй год. До осени 1936 г., т. е. за год до смерти бабки, мать считала девочку совершенно здоровой; в это время семья переехала из деревни в город, девочка плохо привыкала к новому, стала более нервной, капризной, всегда недовольна; в это время появились страхи темноты и одиночества, жалобы на головные боли, какие-то неприятные ощущения постороннего тела в горле. Стала придирчивой, все ее раздражало — как едят, как разговаривают, требовала прекращения разговора, стало труднее заниматься в школе, хуже воспринимала уроки. После похорон бабки стала жаловаться, что боится покойницы, что ей часто видится какой-то дяденька, стоит ей только сесть, он выглядывает из-за плеча, иногда ее окликают по имени. Девочка стала очень скучной, вялой, задумчивой, мнительной, тревожной. Растеряла своих подруг, ей казалось, что они плохо относятся к ней, смеются над ней; мать также отмечает, что с осени этого года у девочки появились странные привычки — часто похлопывает себя, иногда неадекватный смех. При исследовании физического состояния девочки обнаружено: внутренние органы в норме, увеличена щитовидная железа, резкий вегетативный синдром, дрожание пальцев и закрытых век, усиленный красный дермографизм10, симптом Хвостека. В клинике девочка осталась охотно. Вначале была довольна пребыванием— «здесь более свободна, менее мучают страхи», иногда только видела все ту же картину. Проявила большую эмоциональность, успела 10 Дермографизм — феномен, проявляющийся изменением окраски кожи вследствие нанесения механического штрихового раздражения. По характеру дермографизма можно судить о некоторых особенностях деятельности вегетативной нервной системы. Так, дермографизм белый появляется вследствие спазма капилляров в ответ на раздражение, красный свидетельствует о расширении капилляров и т.д. (примеч. ред.). привязаться к своему педагогу, скучала, когда он ушел в отпуск. Часто была веселой, оживленной, подвижной. В последние три недели снова более молчалива, вяла, лицо серьезное, редко улыбается, часто сидит без всякого занятия и наблюдает за другими детьми. При психологическом обследовании девочки у нее были установлены эйдетические способности. Резюме. В картине данного случая много общего с предыдущим. В основном те же жалобы на страхи и даже фигурирует та же причина, вызвавшая страх (смерть и похороны бабушки). Но диагностика здесь представляется значительно более сложной. И генез страха здесь совершенно иной. Богатство зрительных образов, очень ярких, постоянное повторение одних и тех же картин при наличии эйдетических способностей у девочки заставляют предполагать, что эйдетизм играет большую роль в оформлении данной картины страха. Если мы вспомним, что у девочки увеличена щитовидная железа, то еще больше укрепимся во мнении, что здесь именно тот тип базедовидного эйдетизма, который описан Иен-шем. Психика этой девочки — ее тревожность, плаксивость, ее большая эмоциональность, выраженное психомоторное беспокойство, ее усиленный вегетативный синдром — вполне соответствует описанному Иеншем. Чем объяснить ухудшение за последнее время (можно ли здесь, как в первом случае, предполагать реактивное состояние на смерть бабушки)? Для этого нет никаких данных, ибо изменения начались за год до этой смерти, последняя только обострила состояние девочки. Если мы будем искать, в чем корни травмирующей ее внешней ситуации, то здесь скорее придется говорить о конфликтных переживаниях в связи с неуспеваемостью в школе при перемене сельской школы на городскую. Таким образом, здесь можно говорить не о состоянии, а о конфликтном развитии своеобразной личности с явлениями базедовидного эйдетизма. Эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного периода -в таких случаях также могут быть ухудшающим моментом. Однако данная диагностика все же остается под некоторым сомнением. Нарастающий характер всех изменений личности, затруднения в учении, появление новых симптомов, указывающих на какое-то расщепление (немотивированный смех, автоматизмы, странные привычки, подозрительность, намек на идеи отношения, а главное — стойкость всей картины, несмотря на перемену обстановки), — все это заставляет подозревать Дебют шизофренического процесса. Если мы вспомним, что девочка происходит из шизофренической семьи, то эти подозрения станут еще более серьезными. Если мы в данном случае могли только заподозрить начало шизофренического процесса, то у следующего больного, поступившего к нам с жалобой на приступы страха, диагностика шизофрении уже является несомненной. Мальчик 8 лет, худенький, бледный, с осмысленным, но очень тревожным, растерянным выражением лица. Он мало заинтересован окружающим: на вопрос о его имени отвечает правильно, а дальше начинает говорить шепотом что-то свое, неразборчиво. Все время пугливо озирается, смотрит по углам, заглядывает под стол, чему-то улыбается. Вдруг неожиданно вскакивает, глаза устремляются в одну точку, лицо выражает ужас, он шепчет: «Ужасно, чего-то страшно... я умру скоро... из этого ничего не выйдет...» И так все время повторяет одну и ту же фразу. Он происходит из наследственно неотягощенной семьи. Родился за 2 месяца до срока. Раннее развитие своевременно, интеллектуолън'о был выше своего возраста; всегда живой, подвижный, держался несколько особняком, играл один; увлекался постройками из кубиков. По поведению спокойный, послушный, приветливый. К матери привязан, к детям безразличен. Началось заболевание месяц тому назад: стал очень задумчивым, часто разговаривал сам с собой, неохотно отвечал на вопросы, вскоре появились страхи, сначала по вечерам, а потом и днем. Временами подбегал к матери — «боюсь, боюсь, страшно, что-то кажется... кто-то стучит»... Спрашивал мать, почему ей не страшно; лез под кровать и шарил, нет ли там чего-нибудь. Нервничал, говорил матери: «Почему ты не поймешь, как мне страшно». Жаловался, как взрослый: «Когда это кончится, я совсем измучился, терпенья нет». Состояние его все ухудшалось. За две недели до поступления в клинику появились приступы возбуждения, бегал из утла в угол, кричал, махал руками, сердился. В физическом статусе отмечается жесткое дыхание на верхушках легких, в остальном со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологические симптомы — широкие зрачки, небольшая анизокория11, световая реакция сохранена, конвергенция — норма. Значительная гиперрефлексия. Очаговой симптоматики нет. Серологические реакции нормальны. В ходе наблюдения за мальчиком в клинике также отмечаются очень напряженные страхи. На прогулке состояние тревожное: увидя лужицу, со страхом подбегает к педагогу, хватает за руку — «там вода, это ничего не будет, ничего не случится, если я тут иду... не будет в 11 Анизокория — неодинаковые размеры зрачков {примеч. ред.). 78 Москве войны от этого»... И так много раз повторяет одно и то же. Все вызывает у него страх, пугается голосов детей, очень боится шума воды из открытого крана. Вне этих состояний страха мальчик пассивен, вял, окружающим не заинтересован, хотя все замечает. К детскому коллективу безразличен. Если удается его вовлечь в организованную детскую игру, делает все автоматически, подражая детям. При шуме и возбуждении детей съеживается, пугается. Больному была проведена серная терапия, не давшая положительных результатов. Мальчик стал менее тревожен, спокойнее, но более вял и безразличен. Появились новые симптомы; начал накапливать слюну во рту, временами импульсивен, агрессивен, бьет детей и взрослых, появилось гримасничанье. Временами полный мутизм. Резюме. Диагностика шизофрении здесь не представляет сомнений. Генез страха у данного больного совершенно иного характера, чем у двух предыдущих; если в первом случае страх психологически понятен (исходя из травмирующей ситуации), если во втором с известной вероятностью можно еще объяснить возникновение страха соматопсихическими особенностями данной личности (базедовидный эйдетизм), то в последнем случае генез страха психологически не понятен ни из особенностей личности, ни из психического переживания. Такой страх может быть понят как нарушение первичной функции и связан с идущим процессом, видоизменяющим мироощущение больного. Всякая вещь для этого больного имеет новую значимость, новый смысл, всякий резкий звук вызывает у него состояние ужаса и напряжения, все ведет к какому-либо несчастью — «если он перейдет улицу, то будет война» и т. д. По существу говоря, этот витальный страх есть то, что в более развитой картине называется «бредовой настроенностью»—мучительное состояние напряженности, для которого оформление бредовой идеи уже есть облегчение. Итак, даже такой простой симптом, как страх, может иметь различное диагностическое значение в зависимости от особенностей его генеза. Психологически понятные страхи, связанные с травмирующей ситуацией, исчезающие при перемене обстановки, всегда заставляют предположить реактивное состояние. Однако далеко не всегда дело обстоит так просто. В очень большой части случаев знание генеза страха еще не решает диагностики, ибо в начальных формах шизофрении и при более грубых органических заболеваниях мы встречаем нередко травмирующие и конфликтные переживания, дающие почву для развития психологически понятных страхов. Психогенная симпто- матика занимает большое место в начальных формах многих, даже грубо органических заболеваний мозга. С другой стороны, и психологически непонятный страх, первично обусловленный болезненным процессом, имеет место не только при шизофрении, Так, эпилепсия нередко начинается у. детей периодически наступающими состояниями страха. Я вспоминаю случай, который наблюдала в Харьковской детской психиатрической клинике: у девочки 12 лет в 6-летнем возрасте было два спонтанно возникших судорожных припадка. За месяц до поступления в клинику у девочки без предвестников возникают особые состояния, во время которых она начинает пронзительно кричать, охваченная аффектом тяжелого страха. Лицо в это время гиперемировано, взгляд полный ужаса, девочка начинает пятиться назад, производя руками защитные движения; разрывает руками одежду и молит о помощи. Через 10— 15 минут это состояние обычно проходит, и девочка прерывающимся голосом рассказывает, что с нею было: «Какой-то маленький человечек впился руками в грудь и вырывал оттуда сердце». При этом она испытывала сильнейшую боль и чувство страха. В течение месячного пребывания в клинике характер приступов стал меняться. Если вначале они протекали на фоне грубо неизмененного сознания, то в дальнейшем отмечалась полная потеря сознания с последующей амнезией.. Что касается характерологических особенностей девочки, то, по данным наблюдения клиники, это типичная эпилептическая психика, вязкая, приставучая, с тягучим, инертным аффектом. Грубой деменции не отмечается, но память заметно снижена. Из анамнестических данных можно заключить, что эти эпилептические изменения характера постепенно нарастали. Диагностика эпилепсии в данном случае также не представляет больших сомнений. Приступы страха должны быть рассматриваемы как психические эквиваленты припадка (настоящие судорожные припадки у девочки были в б-летнем возрасте). Эти приступы связаны с какими-то сердечно-сосудистыми нарушениями, болями в сердце. Каждый приступ сопровождается яркими галлюцинаторными переживаниями на фоне грубо неизмененного сознания, что напоминает «особые состояния», описанные Гуревичем. Что касается картины страха у нашей больной, то она резко отличалась от той, которую мы наблюдали у шизофреников. Если для шизофренического страха характерны беспредметность, диф-фузность, оторванность от реального, наклонность к символике, то для эпилептического страха наиболее типичны конкретность, яркость переживаний, стереотипное повторение одних и тех же картин (пожары, огонь, убийства). Таким образом, для дифференциальной диагностики шизо-френного и эпилептического страха у детей имеет большое значение тот фон, на котором он развивается. Внезапно возникающие и пароксизмальные страхи, протекающие на фоне измененного сознания, с амнезией и последующим сном, всегда заставляют подозревать эпилепсию. Другими словами, здесь тот же симптом страха в иной структуре (на фоне затемненного сознания) имеет другое диагностическое значение. Во многих начальных формах заболевания критерии генеза и структуры синдрома еще недостаточны для установления диагноза. Так, эпилептические страхи вначале протекают на фоне грубо неизмененного сознания, как и было у нашей больной. В некоторых случаях диагностика еще осложняется тем, что эпилептические страхи у ребенка впервые возникают в связи с психической травмой (испуг). В таких диагностически более трудных случаях акцент приходится ставить на анализе всей картины, совокупности симптоматики и главным образом на основании динамики изменений личности и мышления больного. Так, для диагностики эпилепсии у последней больной большое значение в первом периоде ее пребывания в клинике (когда страхи протекали при ясном сознании) имели анамнестические данные, устанавливающие эпилептические припадки в прошлом и нарастающее изменение личности девочки по эпилептическому типу {вязкость аффекта, инертность, тугоподвижность психики). Приведенные случаи. являются обычными для детской психиатрической практики. Повседневный опыт дает немало примеров, когда диагностические ошибки возникали вследствие недоучета многомерности структуры психического заболевания и недостаточной дифференциации симптомов по их генезу. Правда, последнее представляется часто нелегкой задачей. В сложной иерархии симптомов психического заболевания психогенное и физиогенное постоянно переплетаются между собою; идущее от личности и обусловленное процессом перекрещиваются, взаимно изменяя друг друга. Тем не менее мы должны стремиться к тому, чтобы в симптоматике каждого отдельного случая выделить основное и характерное именно для данного заболевания. Это может быть достигнуто только при правильном применении основных принципов психиатрической диагностики. Коротко они могут быть резюмированы следующими положениями: 1. Нет патогномоничных психопатологических симптомов, специфичным является только их взаимосвязь, структура психопатологической картины. Любой симптом в иной структуре имеет другое диагностическое значение. Поэтому в каждом отдельном случае необходимо учитывать тот фон, на котором протекают отдельные симптомы, основной тип, по которому идет изменение личности и мышления больного. 2. Психопатологическая симптоматика только тогда имеет диагностическое значение, когда она расценивается с учетом динамики клинической картины болезни. Диагностическое значение одного и того же симптома будет различно в зависимости от стадии, длительности и темпа течения процесса. В психиатрии, где мы встречаемся часто с длительными и рецидивирующими формами заболевания, большое диагностическое значение имеют особенности чередования этапов болезни и их взаимная связь. 3. Каждый симптом в зависимости от особенностей своего генеза приобретает различную диагностическую значимость. 4. Диагностическая значимость одного и того же симптома меняется в зависимости от особенностей возрастной фазы больного.
Г. Е. Сухарева ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В КЛИНИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ [7] Созданная на фундаменте клинических данных общей психиатрии детская психиатрия в дальнейшем развивалась как самостоятельная отрасль медицинской науки, поставив перед психиатрами особые задачи как практического, так и научного характера. Своеобразие детской психиатрии заключается в том, что она имеет дело с заболеваниями растущего и постоянно развивающегося организма, не закончившего еще своего онтогенетического развития. Оба эти момента: 1) большая интенсивность роста развития и 2) незаконченность онтогенетического развития различных органов и систем, и прежде всего нервной системы,— должны лечь в основу нашего понимания роли возрастного фактора в клинике психических заболеваний у детей.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 204; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.138.120.112 (0.022 с.) |