Особенности тактики при оказании скорой медицинской помощи детям

Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов патологического состояния больного, которые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребёнка дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности.

Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

Важно получить ответы на вопросы:

причина обращения за экстренной помощью,

обстоятельства заболевания или травмы,

длительность заболевания,

время ухудшения состояния ребенка,

средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП.

Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при оказании помощи новорождённым с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды.

Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.

Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:

заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инвалидизации,

состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным,

материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:

характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации,

неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара,

требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома в связи с отказом родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

В условиях Санкт-Петербурга на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации СПб №285 от 06.08.2001 г. возможность продолжения лечения ребёнка на дому с активным динамическим посещением больного врачом СМП предусматривается в двух случаях:

отказе от госпитализации,

возможности ухудшения состояния ребёнка.

В целом следует руководствоваться общими принципами тактики оказания медицинской помощи для выездных бригад СМП.

Следует помнить правила личной безопасности при оказании СМП на догоспитальном этапе. Под безопасностью понимается отсутствие взрывоопасных веществ, радиации, нестабильных объектов (автомобиль, лежащий на боку, и т.д.). Родственники пациента, посторонние люди также могут быть источником опасности.

Проверьте безопасность места происшествия. Если место небезопасно, покиньте его, если это возможно и допустимо.

Не привозите на место происшествия новые жертвы. Не следует становиться новой жертвой, создавать дополнительные трудности службам экстренного спасения.

Наденьте резиновые перчатки.

Примите меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями. Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ-положительная реакция.

При необходимости, прежде чем оказывать медицинскую помощь, вызовите милицию или, в случае пожара, пожарную бригаду или бригаду спасателей.

ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых существенно уменьшаются по мере роста ребёнка, и они к школьному возрасту становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок - это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еще «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагностики неотложных состояний у детей.

В условиях работы врача СМП существуют ещё несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса.

Отсутствие постоянного наблюдения за больным.

Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

Анатомо-физиологические отличия детского организма.

Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра - выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

При осмотре ребёнка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:

вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям,

затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания, и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

АНАМНЕЗ

Анамнез - важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребёнок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев по результату физикального обследования. Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий. Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания. В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне перенесённой внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологическому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабильного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.

Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорождённые переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120-140 в минуту) и тахипноэ (40-60 в минуту) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед осмотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. Бледность чаще всего обусловлена:

анемией,

интоксикацией,

«бледным» врождённым пороком сердца,

вегето-сосудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Диагностировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут помочь следующие симптомы:

сухость слизистых,

медленное расправление кожной складки,

западение большого родничка,

снижение диуреза.

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный. Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) - ведущий симптом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка - физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 17-1), а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.

 

 

Таблица 17-1. Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий.

Показатель	Возраст
1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса				Норма взрослого человека
АД систолическое				Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту			20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словесного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита). Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возникает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания».

 

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:

для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны:

монотонный крик,

часто тремор подбородка и конечностей,

пульсация большого родничка,

положительный симптом Грефе,

срыгивания, рвота,

усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка,

при боли в конечности:

ограничение объёма активных движений,

ребёнок её щадит,

при боли в животе:

ребенок сучит ножками,

поджимает их к животу, кричит,

чаще прерывисто сосет, срыгивает.

Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10-15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

 

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников.

По скорости достижения пиковой концентрации ЛС в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств:

внутриартериальный,

внутривенный,

интратрахеальный,

подъязычный (в мышцы полости рта),

внутрикостный,

ректальный,

внутримышечный,

интраназальный,

подкожный.

Внутриартериальный путь введения применяют, в основном, с целью экстренной компенсации потери ОЦК, но из-за сложности его реализации, как правило, на догоспитальном этапе не используется.

Подкожный путь введения лекарств не соответствует требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения является наиболее предпочтительным в тех ситуациях, когда в связи с характером заболевания и (или) тяжестью состояния пациента требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма пациента. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются:

вены локтевого сгиба v.cephalica, v.basilica, v.medianacubiti,

вены тыльной стороны кисти v.cephalica, vv.metacarpeaedorsales,

вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки v.saphena magna.

У детей первого года жизни для венепункции могут быть использованы вены кпереди и вверх от ушной раковины vv.temporales superficiales.

При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, неудачных попытках в течение 5 мин и при необходимости экстренного введения ЛС, осуществляют интратрахеальное введение: в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваивается и разводится в 1-2 мл физиологического раствора. Общее количество введённых препаратов может достигать 20-30 мл однократно.

В случае крайней необходимости до внутривенного введения можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта), позволяющему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл детям до 3 лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется срочная инфузионная терапия, нежели болюсное введение препаратов, как исключение возможен внутрикостный путь введения препаратов. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час.

Ректальный путь введения может быть использован в случае, когда нет возможности доступа к венозному руслу, и попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кровяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении тёплым 37-40°С физиологическим раствором 3-5 мл, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1-10 мл.

Внутримышечный путь введения применяется в случаях, когда требуется среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие ЛС. Стандартные места инъекций:

верхнелатеральный квадрант ягодицы m.gluteus maximus,

переднелатеральная часть бедра m.rectusfemoris,

латеральная часть плеча m.triceps brachii.

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата не более 1 мл в форме для интраназального введения.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

срочное восполнение ОЦК,

срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств,

внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адреномиметики, лидокаин и т.п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг/ч:

систолическое АД не ниже 60-80 мм рт.ст., сохранён пульс на лучевой артерии,

по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа.

Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/ч:

систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии,

по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.),

при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.

Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг/ч:

пульс определяется только на сонной артерии,

при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч.

В случае отсутствия в течение 15-20 мин положительной динамики от дозы более 40 мл/кг/ч, требуется введение адреномиметиков.

ВЫБОР ВИДА ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА

В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотношение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов.

Выбор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации (при потере преимущественно солей, воды или того или другого одновременно). Начальная терапия кристаллоидами показана при потере жидкости из русла, при внутриклеточной дегидратации (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме, кишечных инфекциях и т.д.). Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5% р-ром глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40% р-ра глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40% р-ра глюкозы, которое можно ввести болюсно, 5 мл/кг веса.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4% р-ром натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы, в следующих случаях:

нестабильная гемодинамика с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию,

при сердечно-лёгочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 мин,

при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10% р-ром кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ

Общее правило для введения адреномиметиков:

доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.,

для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики,

для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с меньшей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

при сердечно-лёгочной реанимации - эпинефрин (адреналин),

при травматическом шоке - дофамин, при отсутствии - эпинефрин (адреналин),

при анафилактическом шоке - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин (адреналин),

при инфекционно-токсическом шоке - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин (адреналин),

при кардиогенном шоке - дофамин.

Дофамин дозируется из расчёта 2-20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% р-ра дофамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

Адреналин (эпинефрин) дозируется из расчёта 0,5-1 мкг/кг/мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1% адреналина* разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

Мезатон (фенилэфрин) дозируется из расчёта 10-40 мкг/кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% мезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

 

ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 14 ЛЕТ

ДИАГНОСТИКА

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях.

Несколько позже прекращение дыхания.

Необходима регистрация ЭКГ в процессе проведения сердечно-легочной реанимации:

фибрилляция желудочков (80% случаев и более),

асистолия или электромеханическая диссоциация в остальных случаях.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При сердечно-лёгочной реанимации действуют в следующем порядке.

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию,

как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту и соотношением продолжительности компрессии 1:1, более эффективен метод активной декомпрессии с помощью кардиопампа.

3. Основной метод ИВЛ - масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 15:2):

обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),

использовать 100% кислород,

не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5. Эпинефрин (адреналин) по 1 мг каждые 3 мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее см. примечание).

6. Дефибрилляция 200Дж (как можно раньше):

нет эффекта дефибрилляция 300 Дж,

нет эффекта дефибрилляция 360 Дж,

нет эффекта см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат, массаж сердца и ИВЛ, затем через 30-60 с дефибрилляция 360 Дж:

лидокаин 1,5 мг/кг, затем дефибрилляция 360 Дж,

нет эффекта через 3 мин повторить лидокаин 1,5 мг/кг, затем дефибрилляция 360 Дж,

нет эффекта амиодарон (кордарон) 300 мг, затем дефибрилляция 360 Дж,

нет эффекта через 5 мин повторить амиодарон 150 мг, затем дефибрилляция 360 Дж,

нет эффекта новокаинамид 1000 мг, затем дефибрилляция 360 Дж,

при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point магния сульфат 1-2 г,

в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

если нельзя исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, действовать как при фибрилляции желудочков (см. п. 1-7),

если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить п. 2-5,

нет эффекта атропин 1 мг через 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг,

эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно раньше,

может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин) 240-480 мг.

9. При электромеханической диссоциации:

выполнить п. 2-5,

установить и корректировать её возможную причину

при гиповолемии инфузионная терапия,

при гипоксии гипервентиляция,

при ацидозе гипервентиляция и натрия гидрокарбонат,

при напряжённом пневмотораксе плевральная пункция,

при тампонаде сердца пункция полости перикарда,

при массивной ТЭЛА см. соответствующие рекомендации.

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При проведении сердечно-лёгочной реанимации могут встретиться ряд осложнении:

после дефибрилляции асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков,

при ИВЛ переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого,

при интубации трахеи ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых, зубов, пищевода,

при закрытом массаже сердца перелом грудины, рёбер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс,

при пункции подключичной вены кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс,

дыхательный и метаболический ацидоз,

гипоксическая кома.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж, далее действовать по п. 6 и 7.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные средства во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены следует использовать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл физиологического раствора хлорида натрия.

При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин), атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза.

Альтернативой эпинефину (адреналину) может быть вазопрессин, через 5-10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина (адреналина).

Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться высококвалифицированным персоналом, особенно при длительной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.

Основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция.

Натрия гидрокарбонат [по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин] может быть показан при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

Препараты кальция показаны лишь при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.