Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения - маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников. Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.

Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами.

Хронические и острые инфекционные заболевания.

Гиповитаминоз.

Психические травмы и перегрузки.

Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа С и др.).

Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.

Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания).

Аборты.

Болезни эндокринных желез.

Нейроэндокринные заболевания.

Эмоциональные стрессы.

Инфекционные заболевания.

Интоксикации.

Ятрогенные причины (приём нейролептических ЛС, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют чаще всего онкологическую основу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:

ювенальные (до 17 лет),

кровотечения репродуктивного периода,

кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.

В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений разви­вается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, головными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутловатостью, тахикардией.

При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.

Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.

Железодефицитная анемия.

Инфекционные осложнения.

ДВС-синдром.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.

Инородные тела во влагалище, травмы.

У девушек до 17 лет.

Гранулёзоклеточная опухоль яичников.

Дисгерминома яичников.

Опухоль коры надпочечников.

Синдром поликистозных яичников.

Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).

У женщин репродуктивного возраста.

Самопроизвольное прерывание беременности.

Внематочная беременность.

Гиперпластические процессы эндометрия.

Трофобластическая болезнь.

Воспалительные заболевания половых органов.

Миома матки (субмукозный узел).

Аденомиоз.

Плацентарный полип.

У пациенток климактерического возраста.

Полипы эндометрия и эндоцервикса.

Миома матки.

Аденомиоз.

Гормонально-активные опухоли яичников.

Рак шейки и тела матки.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскабливание.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности.

Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия.

Беспокоят ли боли во время кровотечений.

Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?

Выполнялся ли тест на беременность, его результаты.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндокринных нарушений). Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам).

ЛЕЧЕНИЕ

На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг).

При массивной кровопотере назначают плазмозамещающие ЛС.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.

Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпитализации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки.

Алгоритмы оказания неотложной помощи приведены на рис. 16-1 и 16-2.

 

Рис. 16-1. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.

 

Рис. 16-2. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде.

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кровотечения при травматических повреждениях половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), при половом акте (может быть и у рожавших женщин), при изнасиловании, при несчастных случаях, ранениях, во время введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности, во время криминального аборта. Кровотечения при злокачественных новообразованиях половых органов (рак шейки и тела матки, саркома матки, рак вульвы) обусловлены эрозией опухолью сосудов, отторжением некротизированных опухолевых тканей, лучевой терапией. Злокачественные опухоли половых органов могут явиться причиной значительного, иногда угрожающего жизни кровотечения из половых путей при известном или неустановленном ранее диагнозе. Клиническая картина кровотечения при раке шейки или тела матки определяется контактными, возникающими от лёгкой травмы (дефекация, половое сношение, спринцевание) или самопроизвольно, без видимой причины, кровянистыми выделениями. Кровянистым выделениям могут сопутствовать бели, сначала водянистые, затем гнойные или цвета «мясных помоев» с запахом. Пациентки жалуются на боли внизу живота с иррадиацией в крестец, поясничную область, прямую кишку. При генерализованном процессе (III-IV стадии) характерны симптомы со стороны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка) - дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запоры, примесь крови в моче и кале.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.

Диагностику при злокачественных опухолях половых органов основывают на данных анамнеза - чревосечение и последующее наблюдение и лечение у онкогинеколога по поводу «эрозии» шейки матки, «полипа» матки, проведение курсов гормонотерапии, химиотерапии, лучевой терапии, паллиативного лечения.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При травмах оценивают общее состояние пациентки к моменту вызова: характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье, имеется ли алкогольное опьянение. При осмотре необходимо обращать внимание на смежные органы - уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, поскольку не исключается и их повреждение.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обильном кровотечении показана госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют на носилках.

 

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Акушерские кровотечения - это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.

Прерывание беременности - самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках до 22 нед, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности: анатомические - инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли, функциональные - инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология, нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода.

Предлежание плаценты - патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез - миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде, травмы живота, разрывы мягких родовых путей во время родов, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, разрыв матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).

Кровотечения во второй половине беременности.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

Самопроизвольный аборт.

Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.

Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.

Повышение тонуса матки.

Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).

Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия), при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.

При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом - повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.

Чувство напряжения матки.

Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.

Слабость, головокружение, недомогание.

Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.

Значительное снижение или исчезновение движений плода.

Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.

Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.

Самопроизвольный аборт.

Маточное кровотечение.

Воспаление матки и придатков.

Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности).

Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия).

Предлежание плаценты.

Некроз гипофиза (синдром Шихана).

Острый некроз почечных канальцев.

Сильное кровотечение.

Плотное прикрепление плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Массивное кровотечение.

Геморрагический шок.

Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).

Острая почечная недостаточность.

Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») - обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки).

Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).

Трофобластическая болезнь или эндометриоз (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).

Дисменорея.

При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.

Шеечная беременность».

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Разрыв матки.

Заболевания крови.

Разрыв варикозно расширенных вен влагалища.

Эктопия шейки матки.

Полипы и рак шейки матки.

При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.

Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.

Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота, не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Каков срок беременности?

Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?

Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.

При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.

При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.

При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождающихся акушерским кровотечением, приведены ниже (рис. 16-3, 16-4, 16-5).

 

 

Рис. 16-3. Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте.

 

Рис. 16-4. Алгоритм неотложной помощи при предлежании плаценты.,-,.

 

Рис. 16-5. Алгоритм неотложной помощи при преждевременной отслойке нормаль­но расположенной плаценты.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.

Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.

Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно).

Растворы декстрана с молекулярной массой 30000-40000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).

При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл. Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.

С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.

Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.

При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.

 

ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ

«Острый живот в гинекологии» - синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях.

Внутрибрюшное кровотечение

Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы). При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически. При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3-4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) - острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника - это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами: резкое изменение положения тела, повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы, нарушение кровоснабжения кисты, при перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы. Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы). При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90-180°, в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты. При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается, в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицирова­нии кисты (кистомы) начинается перитонит.

Перфорация гнойных образований яичников. К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят: микробную инвазию, ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей физиологического (менструация, роды) или ятрогенного характера (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение). Пути инфицирования придатков матки. Интраканаликулярный. Восходящий. Гематогенный. Лимфогенный. Пельвиоперитонит.

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Внематочная беременность: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.

По клиническому течению внематочную беременность классифицируют: прогрессирующая, нарушенная: по типу трубного аборта, по типу разрыва маточной трубы.

Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4-8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.

Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки).

При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины.

Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота».

Внутрибрюшное кровотечение.

Пельвиоперитонит, перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.

Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).

Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Острый аппендицит.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

С чем связано начало заболевания.

Когда была последняя нормальная менструация.

Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).

Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).

При наличии болей их локализация, иррадиация, длительность.

Наличие повышения температуры тела, ознобы.

Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на следующие признаки.

Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).

Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.

Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).

Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере).

Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).

Измерение АД. При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают. Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.

Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших разме­ров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».

Пальпация живота.

При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга.

При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезнен­ность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

Перкуссия живота - при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела.

При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом исследовании).

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Введение обезболивающих.

Отсрочка госпитализации.

Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной бере­менности приведён на рис. 16-6.

 

 

Рис. 16-6. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной беременности.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.

Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).

При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечения не проводят.

 

ТОКСИКОЗЫ И ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Токсикозы и гестозы беременных - патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.

Частота гестозов составляет 8-16% среди всех беременных, в стационарах высокого риска она равна 30% и более. Среди причин материнской смертности 20-25% случаев приходится на долю гестозов, перинатальная смертность при этом заболевании в 3-4 раза превышает среднюю. Ежегодно в мире умирает около 600 тыс. женщин от причин, связанных с беременностью и родами. Среди этих причин преэклампсия и эклампсия занимают одно из первых мест. Уровень материнской смертности, связанной с эклампсией, составляет около 10%.

 

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Токсикозы - осложнения, связанные с беременностью, которые проявляются в ранние сроки беременности, чаше в первые 3 месяца. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместре беременности, можно говорить о гестозах.

К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая жёлтая дистрофия печени.

Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек, печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарного комплекса.

Причинами неотложных состояний могут быть неукротимая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, тяжёлые формы гестозов.

Этиология токсикозов и гестозов остаётся не до конца выясненной. В последние годы убедительно показано значение в их развитии сопутствующей соматической патологии (фоновые заболевания), особенно заболеваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий (сахарный диабет), пороков сердца, резус-несовместимой беременности, часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, ОРЗ).

Выделяют фоновые состояния, способствующие возникновению гестозов: первородящие моложе 18 и старше 28 лет, профессиональные вредности, генетическая предрасположенность, несбалансированное питание, неблагоприятные бытовые условия, неустроенность и противоречия в семейной жизни. Фоновые заболевания и состояния способствуют нарушению адаптации к развивающейся беременности, что проявляется развитием гестоза.

В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, появляются объёмы медленно циркулирующих и не циркулирующих эритроцитов, происходит их лизис с освобождением кровяного тромбопластина и развитием хронической формы ДВС-синдрома. Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. В первую очередь при этом поражаются ЦНС, печень, почки, лёгкие, система маточно-плацентарного кровообращения.

Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается её микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие).

Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделительная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной АД, ОЦК, объёма циркулирующей плазмы, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи. В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печёночной недоста­точности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клинической форме гестозы классифицируют следующим образом.

Чистый - развивается в конце 3-го триместра, недлительного течения.

Сочетанный - возникает на фоне артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринной системы.

Неклассифицированный - отсутствие достаточной информации для диагноза.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных - это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжёлой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом - рвотой. При лёгкой степени рвоты беременных общее состояние больной остаётся удовлетворительным. Рвота наблюдается 2-3 раза в сутки, чаше после еды. При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10-12 раз в сутки и уже не связанную с приёмом пищи, потерю массы тела до 2-3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру. При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110-120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжёлым.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобластическая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить беременную в постель, прекратить приём ЛС. До уточнения диагноза не кормить, не поить.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Какая беременность по счету, состоит ли на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.

Перенесённые и хронические заболевания ЖКТ.

Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты.

Частота, интенсивность тошноты и рвоты.

Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).

Приводит ли рвота к облегчению состояния.

Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.

Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты.

Потеря в весе.

Снижение диуреза, запоры.

Повышение температуры.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценить общее состояние беременной.

Уточнить срок беременности.

Выявить и оценить выраженность пищеварительных рас