Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Нарушения сердечного ритма и проводимости.

· Острая сердечная недостаточность.

· Кардиогенный шок.

· Механические осложнения: разрывы межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка, отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц.

· Перикардит эпистенокардитический и при синдроме Дресслера.

· Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

· острое расслоение аорты,

· ТЭЛА,

· разрыв пищевода,

· острый миокардит,

· кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

· Уложите больного со слегка возвышенным головным концом. Абсолютный постельный режим. Обеспечьте тепло и покой.

· Дайте больному нитроглицерин под язык (1-2таблетки или спрей 1-2дозы), при необходимости повторить приём через 5мин.

· Если болевой приступ продолжается более 15мин, дайте больному разжевать 160—325мг ацетилсалициловой кислоты.

· Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

· Не оставляйте больного без присмотра.

 

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

· Когда начался приступ боли и груди? Сколько времени длится?

· Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

· Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

· Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет).

· Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

· Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме).

· Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

· Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

· Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин- или триглицеридемия? (факторы риска не помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

· Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.

· Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).

· Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.

· Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.

· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

· Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

· Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

· наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца,

· появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

· Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

острое повреждение - дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз),

 

мелкоочаговый некроз - появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т,

крупноочаговый или трансмуральный некроз - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS,

 

косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркёров инфаркта миокарда - тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина.

В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови.

Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6—8ч в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.

В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

При остром коронарном синдроме:

положение больного лёжа на спине со слегка приподнятой головой,

нитроглицерин под язык в таблетках 0,5—1мг, аэрозоле или спрее 0,4—0,8мг или 1—2дозы для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома,

при необходимости и нормальном уровне АД повторять прием нитратов каждые 5—10мин,

ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160—325мг.

Препарат быстро и полностью всасывается, через 30мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда.

Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность I и III триместры.

Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5л/мин.

Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков:

морфин 1мл 1% раствора развести в 20мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза до 20мг.

Нитроглицерин 10мл 0,1% раствора разводят в 100мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100мг/мл) и вводят в/в капельно под контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10мкг/мин, при отсутствии дозатора начальная скорость 2—4капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30капель в минуту (или 3мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

 

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST В ДВУХ И БОЛЕЕ ОТВЕДЕНИЯХ ИЛИ С ПЕРВИЧНОЙ БЛОКАДОЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Подъем сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7).

 

Рис. 3-7. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса.

 

Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы, НУЖНО ИСКЛЮЧИТЬ В/М ИНЪЕКЦИИ.

Стрептокиназа 1,5млн ME вводится в/в в течение 30—60мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты.

Алтеплаза 15мг в/в болюсно, затем 0,75мг/кг (максимум 50мг) в течение 30мин, затем 0,5мг/кг (максимум 35мг) в течение 60мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60мг/кг (максимум 4000ЕД). Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).

 

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90—150мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке эпинефрин 0,5-1мл 0,1% р-ра в/м.

Кровотечение из мест пункции — прижать место пункции на 10мин.

Неконтролируемое кровотечение — прекратить введение тромболитиков, переливание жидкостей, аминокапроновая кислота 100мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60мин.

Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии, при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

Инсульт.

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST ИЛИ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых тромбов используют антикоагулянты:

гепарин натрия в/в болюсно 60МЕ/кг (4000—5000ME).

Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5ч.

Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость.

Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, гипертонический криз, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитоления и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности.

Альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагулянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении:

надропарин кальций (фраксипарин) п/к 100МЕ/кг (что соответствует при 45-55кг 0,4-0,5мл, 55-70кг 0,5-0,6мл, 70-80кг 0,6-0,7мл, 80-100кг 0,8мл, более 100кг 0,9мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю ее длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение бета-адреноблокаторов. Назначение бета-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода:

пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) в/в струйно медленно 0,5—1мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ.

Противопоказан при артериальной гипотензии САД <100мм рт.ст., брадикардии ЧСС <60 в минуту, острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный прием 20мг.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кардиогенный шок - вазопрессоры (катехоламины).

Отёк лёгких - придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.

Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия, при желудочковых аритмиях препарат выбора амиодарон, при брадиаритмии атропин в/в.

Рвота и тошнота - метоклопрамид.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина) с антигистаминным препаратом (димедролом).

Введение ЛС в/м, потому что ЭТО ДЕЛАЕТ НЕВОЗМОЖНЫМ ВПОСЛЕДСТВИИ ПРОВЕДЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.

Применение миотропных спазмолитиков.

Применение атропина для профилактики вагомиметического эффекта морфина.

Профилактическое назначение лидокаина.

Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП

Нитроглицерин (нитрокор) таблетки по 0,5 и 1мг, аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык 0,5—1мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8мг (1—2дозы). При необходимости повторить через 5мин.

Нитроглицерин (нитроглицерин) 0,1% р-р в ампулах по 10мл (1мг/мл).

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: в/в капельно 10мл 0,1% р-ра разводят в 100мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10мкг/мин (2—4капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30капель в минуту или 3-4мл/мин.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500мг.

Дети: противопоказана до 15лет, безопасность применения не установлена.

Взрослые: 100-300мг в сутки.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5мл (1мг/мл).

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1мг (0,5—1мл).

Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Дети: до 2лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

Взрослые: 1мл развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10мл каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Стрептокиказа (стрептаза) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5млн ME.

Дети: 1—10тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20—30мин, с последующим длительным вливанием по 1тыс. МЕ/кг/ч).

Взрослые: 1,5млн ME вводят в/в в течение 60мин.

Алтеплаза (актилиза) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50мг.

Дети: не противопоказана.

Взрослые: 15мг в/в болюсно, затем 0,75мг/кг (максимум 50мг) в течение 30мин, затем 0,5мг/кг (максимум 35мг) в течение 60мин.

Гепарин натрия (гепарин) 5тыс. МЕ/мл в ампулах по 5мл.

Дети: не противопоказан.

Взрослые: в/в 5тыс. ME.

Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3, 0,4, 0,6, 0,8 и 1мл.

Дети: не противопоказан.

Взрослые: п/к, доза 100МЕ/кг. В зависимости от массы тела: 45-55кг 0,4-0,5мл, 55-70кг 0,5-0,6мл, 70-80кг 0,6-0,7мл, 80-100кг 0,8мл, более 100кг 0,9мл.

 

Рис. 3-9. Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме.

 

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

· Сократительная способность миокарда снижается в результате:

· уменьшения функционирующей массы миокарда,

· гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,

· снижения податливости стенки камер.

Причины острой сердечной недостаточности:

· нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда

· при инфаркте миокарда (самая частая причина),

· при воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда,

· при тахикардии, тахи- и бралиаритмии,

· внезапная перегрузка миокарда

· при гипертоническом кризе,

· при пороках сердца,

· при тяжёлой анемии,

· при гипертиреозе,

· при гиперволемии,

· острые нарушения внутрисердечной гемодинамики

· при разрыве межжелудочковой перегородки,

· при перегородочном инфаркте миокарда,

· при инфаркте или отрыве сосочковой мышцы,

· при бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов,

· при разрыве хорд,

· при травме,

· повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной сердечной недостаточностью

· при физической нагрузке,

· при психоэмоциональной нагрузке,

· при лихорадке,

· при увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях),

· при увеличении притока в горизонтальном положении,

· передозировка ЛС.

При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

· возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии,

· лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии,

· ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови,

· развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).

· При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

· уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения,

· возникает венозный застой в большом круге кровообращения,

· развивается острая дыхательная недостаточность.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу гемодинамики различают варианты острой сердечной недостаточности:

· застойный тип -

левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких),

правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения),

· гипокинетический тип - кардиогенный шок.

При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недостаточности (табл. 3-5).

 

Таблица 3-5. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Класс	Клинические признаки	Частота	Смертность	Лечение
I	Хрипов в лёгких и III тона нет	33%	8%	Не требуется
II	Хрипы в лёгких (менее 50% поверхности) или III тон	38%	30%	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков
III	Хрипы в лёгких (более 50% их поверхности), часто отёк лёгких	10%	44%	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков, при неэффективности увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами
IV	Кардиогенный шок	19%	80-100%	Анальгетическая, инфузионная, инотропная терапия

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением симптомов:

· нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья),

· положение ортопноэ,

· иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания),

· кашель, сначала сухой, а затем с отделением мокроты, позже пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет,

· чувство страха, беспокойство, страх смерти,

· бледность,

· акроцианоз,

· проливной пот,

· тахикардия до 120-150 в минуту,

· нормальные или сниженные показатели АД,

· влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких, набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких,

· при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

Правожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением симптомов:

· одышка,

· набухание шейных шеи,

· застой в венах верхней половины туловища,

· симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе),

· увеличение печени,

· боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации,

· отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении на спине или на боку), асцит,

· в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит),

· более выраженный цианоз,

· тахикардия,

· возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.

При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных мембран

· при пневмонии,

· сепсисе,

· аспирации,

· панкреатите,

· отравлении раздражающими и токсическими газами и др.

· и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов.

Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоидов для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ:

· Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.

· Обеспечьте тепло и покой.

· При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2таблетки или спрей 1—2дозы), при необходимости повторить приём через 5мин.

· При длительности приступа стенокардии более 15мин дайте больному разжевать 160-325мг ацетил салициловой кислоты.

· Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

· Не давайте пить и есть.

· Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии при кардиогенном шоке положение больного с приподнятым ножным концом, нитроглицерин противопоказаны!

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

· Сколько времени беспокоит одышка?

· Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?

· Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?

· Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?

· Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?

· Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?

· Страдает ли больной сахарным диабетом?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

· Положение больного - ортопноэ.

· Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита).

· Подсчёт ЧДД - тахипноэ.

· Исследование пульса - правильный или неправильный.

· Подсчёт ЧСС - тахикардия или редко брадикардия.

· Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма), снижение САД <90мм рт.ст. является признаком шока.

· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).

· Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.

· Аускультация сердца и сосудов:

- при левожелудочковой острой сердечной недостаточности протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца,

- при правожелудочковой острой сердечной недостаточности акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.

· Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.

ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

· тип SI-QIII,

· возрастание зубца R в отведениях V1-2,

· глубокий зубец S в отведениях V4-6,

· депрессия ST в отведениях I, II, aVL,

· подъём ST в отведениях III, aVF, V1-2,

· блокада правой ножки пучка Гиса,

· отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1-2,

· высокие зубцы Р в отведениях II, III.

ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

· раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6,

· увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V1-2,

· отрицательный и двухфазный зубец TIII (непостоянный признак),

· увеличение ширины зубца Р более 0,1с.

При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.

При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответствующее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).

ЛЕЧЕНИЕ

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6).

 

Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности

Причина	Лечение
Нарушения сердечного ритма	Восстановление нормосистолической ЧСС
Пароксизмы тахикардии и тахиаритмия	Электроимпульсная, антиаритмическая терапия
Мерцательная аритмия	Дигоксин и/или бета-адреноблокаторы
Выраженная брадикардия	Атропин, электрокардиостимуляция
Инфаркт миокарда	Нитраты, обезболивание, по показаниям системный тромболизис
Усугубление хронической сердечной недостаточности	Фуросемид
Травмы	Обезболивание, экстренная госпитализация

 

Положение больного:

· при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец,

· при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (кроме выраженной артериальной гипотензии!).

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6л/мин.

При необходимости борьба с пенообразованием - ингаляция паров спирта.

Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками:

морфин 1мл 1% р-ра развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце.

Противопоказания: мозговая симптоматика, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром.

Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано введение морфина.

Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда:

нитроглицерин сублингвально в таблетках 0,5—1мг, аэрозоле или спрее 0,4—0,8мг или 1-2дозы, при стабильном АД могут использовать более высокие дозы или повторный приём через 10мин.

При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда переход на инфузию нитратов.

Противопоказания: мозговая симптоматика, инсульт, шок, гиповолемия, токсический отёк лёгких, тяжёлая анемия, выраженный аортальный и митральный стеноз, инфаркт правого желудочка, прием силденафила (виагры) в течение 24ч.

Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности:

фуросемид 20—80мг в/в (начало действия через 5мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.

Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии.

Введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5мг через небулайзер в течение 5—10мин или аэрозоля 200мг.

Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина]).

При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок»).

Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию.

При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование.

Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

· Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности (в условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя).

· Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект, фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

· Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

· Применение аминофиллина (эуфиллина) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

· Применение ненаркотических анальгетиков.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Нитроглицерин (нитрокор) таблетки по 0,5 и 1мг, аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык по 0,5—1мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8мг (1—2дозы). При АД >110мм рт.ст. повторить через 10мин.

Фуросемид (лазикс) 1% р-р в ампулах по 2мл (10мг/мл).

Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2мг/кг, максимальная 6мг/кг.

Взрослые: в/в 20—80мг в течение 1—2мин.

Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Дети: до 2лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

Взрослые: 1мл развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10мл каждые 5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Дофамин 4% р-р в ампулах по 5мл (40мг/мл).

Дети: в/в в дозе 4—6мкг/кг/мин (максимально 10).

Применять с осторожностью. Взрослые: в/в в дозе 2—10мкг/кг/мин.

Добутамин, ампулы по 50мл (5мг/мл).

Дети: в/в в дозе 5—20мкг/кг/мин. Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

Взрослые: в/в в дозе 2,5-10мкг/кг/мин.

Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).

Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности.

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске 70—90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5-20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

· пожилой возраст,

· передний инфаркт миокарда,

· в анамнезе инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет,

· сниженная фракция выброса левого желудочка.

Изменения сердечного выброса происходят при:

· активации симпатической нервной системы,

· учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде,

· нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отеку лёгких и гипоксемии,

· повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце,

· задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

· Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90мм рт.ст. или более чем 40мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30мин и более.

· Уменьшение пульсового давления <20—25мм рт.ст.

· ЧСС >100 или <40 в минуту.

· Нитевидный пульс.

· Одышка.

· Бледность, серый цианоз.

· «Мраморный» рисунок кожи.

· Холодная кожа, покрытая липким потом.

· Возбуждение или нарушение сознания.

· Олигурия (диурез <20мл/ч).

· Глухие тоны сердца.

· Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА