Восстановление синусового ритма

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

· пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики,

· пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48ч

· устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90мм рт.ст., отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома, потеря сознания).

При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90мм рт.ст., отёк лёгких, тяжелый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200Дж).

Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик IА класса прокаинамид (новокаинамид), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100мг через каждые 5мин до суммарной дозы 1000мг (до 17мг/кг массы тела), при этом 10мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20мл (концентрация 50мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость.

Противопоказания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT. Одна из потенциальных опасностей применения прокаинамида для купирования мерцательной аритмии — возможность трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что прокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулирующих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу фибрилляции предсердий в трепетание предсердий. Для того чтобы избежать такого осложнения рекомендуется перед началом купирования фибрилляции предсердий с помощью прокаинамида ввести верапамил (например, изоптин) в/в 2,5—5мг. С одной стороны, это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ-соединению и, таким образом, даже в случае трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий избежать выраженной тахисистолии желудочков.

С другой стороны, у небольшого числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования пароксизма фибрилляции предсердий.

В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуют использовать фенилэфрин (мезатон) 1% 0,3-0,5мл. Однако следует помнить, что препарат малоизучен, может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии. С осторожностью при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии, окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, улиц пожилого возраста.

Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиаритмик III класса амиодарон. Однако, учитывая особенности его фармакодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8-12ч (более чем в 50% однократное введение без эффекта). При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре.

Амиодарон вводят внутривенно 150мг (3мл) в 40мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20мин.

Амиодарон несовместим в растворе с другими ЛС.

Побочные эффекты чаше возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия.

Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии.

Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME.

Противопоказания введения гепарина: гиперчувствительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), артериальная гипертензия САД180 и выше, геморрагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность.

 

ОТКАЗ ОТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

Пароксизмальная форма длительностью более 48ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков менее 150 в минуту и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной недостаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков менее 150 в минуту и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

Дигоксин предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациенток, принимающих бета-адреноблокаторы, в/в струйно 0,25мг в 10-20мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС.

Противопоказан при WPW-синдроме, нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда.

Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) в/в болюсно в дозе 5мг за 2—4мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10мг через 15-30мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим бета-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) в/в струйно медленно вводят в начальной дозе 1мг (0,1% 1мл), при отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3мин до достижения максимальной дозы 10мг.

Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердечной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.

При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Рекомендуется плановая госпитализация при устойчивой форме фибрилляции предсердий (для решения вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма), часто рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии).

При постоянной форме фибрилляции предсердий экстренную госпитализацию осуществляют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности и неэффективности проводимой терапии. Для решения вопроса о коррекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции лечения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепетания/фибрилляции предсердий более 48ч или при неизвестной давности пароксизма.

Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбоэмболических осложнений.

Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение.

Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Непоказанная госпитализация.

Рис. 3-22. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью менее 48часов.

 

 

Рис. 3-23. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме мерцательной аритмии длительностью более 48часов и при устойчивой форме фибрилляции предсердий.

 

 

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсердий до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280-320 при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

 

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикулярного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройств гемодинамики (см. рис. 3-23).

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), применение с этой целью бета-адреноблокаторов (пропранолола) менее целесообразно, хотя и возможно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100Дж). При неэффективности разряда в 100Дж проводят увеличение разряда до 200Дж.

Показания к госпитализации те же, что для мерцательной аритмии.

 

 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представлять собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса.

К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, прежде всего, относят

реципрокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно высокой частоты) с аберрантным проведением по ножкам пуча Гиса,

антидромные пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома WPW,

фибрилляция и трепетание предсердий на фоне синдрома WPW.

В тоже время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ представляет собой значительные трудности даже в специализированных кардиологических отделениях, тем более она сложна на СМП.

По этой причине, если при пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS у врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, он должен рассматривать её как желудочковую тахикардию.

Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе.

Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором источник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желудочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обуславливает появление широких деформированных комплексов QRS c ЧСС до 120—250 в минуту, атриовентрикулярной диссоциации, ритм в большинстве случаев остаётся правильный.

Как правило, желудочковая тахикардия развивается на фоне значительных органических поражений миокарда.

По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30с) и устойчивые (длительностью более 30с).

По форме комплексов QRS желудочковую тахикардию дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS).

Особо выделяют полиморфную желудочковую тахикардию по типу «пируэт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, или «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервал QT и встречается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаинамидом, амиодароном, врождённом удлинении интервала QT.

ЛЕЧЕНИЕ

Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует немедленной электроимпульсной терапии.

Начальная энергия составляет 100Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pnintes» 200Дж) с повышением при неэффективности первого разряда до 360Дж.

После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.

Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации.

В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Лидокаин — препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии, вводят в/в болюсно 1—1,5мг/кг (2% 4—5мл) вводят в течение 3—5мин. При необходимости эту дозу вводят повторно через 5—10мин (до обшей дозы 3мг/кг).

Прокаинамид (новокаинамид) показан при неэффективности лидокаина и при сохранённой стабильной гемодинамике либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. Вводят в/в медленно по 100мг (10% 10мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10мл и вводят по 1мл в течение 1мин), затем повторяют введения по 100мг через каждые 5мин до суммарной дозы 1000мг (до 17мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость.

Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

Амиодарон вводят при наличии противопоказаний к прокаинамиду, внутривенно 150мг (3мл) в 40мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20мин.

Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС.

Побочные эффекты чаше возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия.

Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии.

Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsades de pointes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кардиоверсии. Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментов мой антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат).

Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой 80—100 импульсов в минуту.

Магния сульфат применяют в/в 1000-2000мг (10% 10-20мл, 20% 5-10мл или 25% 4—8мл) вводят медленно (первые 3мл в течение 3мин) в течение 10—15мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3—20мг/мин в течение 2—5ч.з

Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца.

Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, беременности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузионных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано проведение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритма) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий.

Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахикардию.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания помощи больные должны быть госпитализированы.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

Отказ от госпитализации.

 

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний, требующих медикаментозного вмешательства на СМП (даже при наличии аллоритмии).

Желудочковая экстрасистолия в острой стадии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе требует медикаментозной терапии, если имеется частая (несколько экстрасистол в минуту), политопная или парная экстрасистолия. При этом препараты выбора — лидокаин или амиодарон.

При отсутствии желудочковых аритмий профилактическое введение лидокаина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку увеличивает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.

Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует.

Рис. 3-24. Алгоритм неотложной помощи при желудочковой экстрасистолии.

 

БРАДИАРИТМИИ

Остро возникающие брадиаритмии ЧСС <60 в минуту развиваются

при ваготонической реакции (синусовая брадикардия),

при расстройстве функции автоматизма или блокаде синусового узла (синдром слабости синусового узла),

при нарушении проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле (АВ-блокада, брадисистолическая форма мерцательной аритмии),

при приеме ЛС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин, сердечные гликозиды и др),

при прекращении работы кардиостимулятора.

Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если

сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80мм рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа),

возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда),

развились при проведении реанимационных мероприятий,

появились частые приступы Морганьи—Адамса—Стокса (внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания),

при асистолии более 20с развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

ЛЕЧЕНИЕ

Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

Кислородотерапия.

Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

МЕДИКАМЕНТОЗВАЯ ТЕРАПИЯ

Атропин в/в струйно 0,5—1мг (0,1% 0,5—1мл), при необходимости через 5мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3мг.

Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма!

Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых.

По витальным показаниям противопоказаний нет.

С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция.

При невозможности проведения электрокардиостимуляции по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина 0,1мг/кг, допамина 2—20мг/кг в минуту.

 

Рис. 3-25. Алгоритм действий при брадиаритмии.

 

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана

при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту,

при приступах Морганьи-Адамса—Стокса,

при синкопальных состояниях.

При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикардией (спортсмены), хронические больные при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний, например, на фоне передозировки ЛС (рекомендуется обратиться к участковому врачу для коррекции лечения).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов).

Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии.

Применение атропина в дозе менее 0,5мг.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аденозин (аденокор) ампулы по 1мл (3мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Дети: в/в болюсно 50мкг/кг, при отсутствии эффекта дозу можно увеличивать на 50мкг/кг каждые 2мин до максимальной дозы 250мкг/кг.

Взрослые: в/в болюсно 6мг, при отсутствии эффекта 12мг, если ритм не восстановился, повторно 12мг.

Верапамил (изоптин) 0,25% р-р в ампулах по 2мл (2,5мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS, мерцание и трепетание предсердий.

Дети: в/в медленно, для грудных детей 0,75—2мг, для детей 1—5лет 2—3мг, 6—14лет 2,5—3,5мг.

Взрослые: в/в болюсно за 2—4мин 2,5—5мг с возможным повторным введением 5-10мг через 15-30мин.

Прокаинамид (новокаинамид) 10% р-р в ампулах по 5мл (100мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность внутривенного применения у детей не определены. Внутрь по 12,5мг/кг 4раза в сутки.

Взрослые: в/в медленно со скоростью 50мг/мин в течение 20мин 1000мг. Инфузию прекращают сразу при восстановлении ритма.

Амиодарон (кордарон) ампулы по 3мл (50мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены. Начальная суточная доза 8—10мг/кг.

Взрослые: в/в инфузия 150мг в 40мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20мин.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5мл (1мг/мл).

Показания: мерцание и трепетание предсердий.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1мг (1мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3мин до достижения максимальной дозы 10мг.

Дигоксин 0,025% р-р в ампулах по 1мл (0,25мг/мл).

Показания: мерцание и трепетание предсердий.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в струйно 0,25 г в 10-20мл 0,9% р-ре натрия хлорида.

Лидокаин 2% р-р в ампулах по 2мл (20мг/мл).

Показания: желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия).

Дети: в/в струйно 1мг/кг. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в болюсно в дозе 1—1,5мг/кг (2% р-р 4—5мл) в течение 3—5мин. При необходимости повторное введение через 5—10мин до дозы 3мг/кг.

Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10мл (100мг/мл), 20% р-р в ампулах по 10мл (200мг/мл), 25% р-р в ампулах по 5—10мл (250мг/мл).

Показания: желудочковая тахикардия по типу «пируэт», гипомагниемия.

Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно 1000-2000мг.

Атропин 0.1% р-р в ампулах по 1мл (1мг/мл).

Показания: брадикардия, АВ-блокада.

Дети: в/в струйно 10мкг/кг.

Взрослые: в/в струйно 0,5—1мг, при необходимости через 5мин введение повторяют до обшей дозы 3мг.

Фенилэфрин (мезатон) 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Показания: препарат не изучен.

Дети: противопоказан у детей до 15лет.

Взрослые: в/в медленно в комбинации с прокаинамидом 0,5мл при исходно сниженном АД.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз — резкое повышение АД выше 180/120мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин.

Осложнённый гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим снижения АД в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гипертонический криз развивается при гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление), при симптоматической артериальной гипертензии.

Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:

· реноваскулярная артериальная гипертензия,

· диабетическая нефропатия,

· феохромоцитома,

· острый гломерулонефрит,

· эклампсия беременных,

· диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек,

· применение симпатомиметических средств (в частности кокаина),

· черепно-мозговая травма,

· тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

· прекращение приёма гипотензивных ЛС,

· психоэмоциональный стресс,

· избыточное потребление соли и жидкости,

· физическая нагрузка,

· злоупотребление алкоголем,

· метеорологические колебания.

В патогенезе гипертонического криза выделяют:

Ø сосудистый механизм — повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол,

Ø кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК.

Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При гипертоническом кризе наступает сбой указанных механизмов, который может привести к жизнеугрожаюшим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые.

Осложнения гипертонических кризов:

Ø цереброваскулярные - острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга,

Ø кардиальные - острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром,

Ø расслоение и разрыв аневризмы аорты,

Ø острая почечная недостаточность,

Ø острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются:

Ø внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов),

Ø индивидуально высокий уровень АД: САД >180мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120мм рт.ст.,

Ø признаки ухудшения регионарного кровообращения - интенсивные головные боли, тошнота, рвота, нарушение зрения, одышка, боли в груди, слабость, отёки, дизартрия, парезы, параличи, нарушения сознания и др. (табл. 3-9).

 

Таблица 3-9. Осложнения гипертонического криза

Осложнение	Частота	Клинические проявления
Острая гипертоническая энцефалопатия	17%	Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома
Острое нарушение мозгового кровообращения	28%	Очаговые неврологические расстройства
Острая сердечная недостаточность	22%	Удушье, появление влажных хрипов нал легкими
Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром	12%	Характерный болевой синдром, ЭКГ-признаки
Расслоение и разрыв аневризмы аорты	2%	Тяжёлый болевой приступ с развитием в типичных случаях клинической картины шока, в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей

 

Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложите больного с приподнятым головным концом.

Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?

Каковы привычные и максимальные цифры АД?

Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?

Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз?

Чем раньше удавалось снизить АД?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушение, без сознания), дыхания (тахипноэ).

Визуальная оценка:

· положение больного (лежит, сидит, ортопноэ),

· цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность кожи (повышена, сухость, холодный пот на лбу),

· состояние сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации),

· периферические отёки.

Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15мм рт.ст.).

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.

Аускультация аорты (подозрение на расслоение и разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).