Клинических формах нарушений ритма

 

Экстрасистолия. Радикальная психотерапия, лечение основного заболевания. Для оценки необходимости назначения аитиаритмических средств при желулочковых экстрасистолиях можно использовать градацию зкстрасистол по Лауну. При высоком классе экстрасистолии (политопные, групповые, ранние, «R на T», неустойчивой желудочковой тахикардии) антиаритмические средства необходимы.

 

Фибрилляция предсердий. Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы: пароксизмальной, персистирующей, хронической.

Основные цели лечения:

- восстановление синусового ритма,

- профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий,

- контроль ЧСС,

- профилактика тромбоэмболических осложнений.

Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий целесообразно при нарушении гемодинамики, недавно возникшей мерцательной аритмии (до 6 мес.); отсутствие дилатации левого предсердия и сохранении нормальной сократимости миокарда.

Для восстановления синусового ритма применяют антиаритмические препараты IА, IС, III классов.

Эффективным средством восстановления ритма при мерцательной аритмии считают пропафенон в дозе 300-600 мг перорально или в/в.

Для купирования приступа может быть использован кордарон в/в.

При продолжительности фибрилляции предсердий более 2 суток рекомендуют назначить антикоагулянты перорально (варфарин) на 3 недели, а затем попытаться восстановить синусовый ритм электрической дефибрилляцией.

При постоянной форме мерцательной аритмии для урежения ритма сердца применяют: дигоксин, блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), β-адреноблокаторы, амиодарон.

При неэффективности антиаритмической терапии или непереносимости препаратов производят катетерную радиочастотную абляцию.

 

Трепетание предсердий. Для снижения ЧСС используют дигоксин 0,25 мг (1 мл) в/в струйно или капельно или верапамил 5-10 мг в 10 мл физ. раствора в/в струйно.

Для восстановления синусового ритма — кордарон 300 мг в/в струйно или капельно.

При трепетании предсердий эффективна радиочастотная катетерная абляция.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Для купирования приступа используются вагусные приёмы, АТФ 1% раствор 1 мл внутривенно, верапамил 5-10 мг в/в медленно, новокаинамид 10% — 10 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно или капельно.

Обследование у аритмолога.

Часто эффективна радиочастотная катетерная абляция.

 

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. При устойчивой желудочковой тахикардии и наличии стабильной стенокардии и стабильной гемодинамики вводят медокаин в дозе 200 мг в/в болюсно или новокаинамид 10% - 10,0 в/в струйно или капельно.

При резком нарушении гемодинамики проводят электрическуюдефибрилляцию и сердечно-лёгочную реанимацию.

При устойчивой желудочковой тахикардии у больных ИБС наиболее эффективны антиаритмические препараты III класса — амиодарон, соталол.

При высоком риске внезапной смерти показаны имплантируемые устройства (дефибрилляторы).

 

Брадиаритмии. При выраженных брадиаритмиях, сопровождающихся нарушением гемодинамики и при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса применяют «кулачный ритм» (ритмичное поколачивание по грудине).

Атропин в/в струйно 1,0 мл 0,1% раствора при необходимости — повторно до получения эффекта.

Временная ЭКС.

Для предупреждения повторного возникновения приступовМАС показана имплантация кардиостимулятора.

 

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящейк: неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения полостей сердца и к хронической гиперактивации нейрогормональных систем.

 

Причины ХСН в зависимости от наличия или отсутствия

Систолической дисфункции левого желудочка

 

Классификация ХСН (ОССН, 2002 г.)

Стадии ХСН(могут ухудшаться, несмотря на лечение)	Функциональные классы ХСН(могут изменяться на фоне лечения как водну, так и в другую строну)
I ст.	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстройутомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкойи/или замедленным восстановлением сил.
IIA ст.	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном изкругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением.
IIБ ст.	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменениягемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ФК	Заметное ограничение физической акчивности: в покое симтомы отсутствют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнениюс привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст.	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные измененияорганов-мишеней (сердца,легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта:симптомы СН присутствуютв покое и усиливаются приминимальной физической активности.

Жалобы и симптомы при хронической сердечной недостаточности

Жалобы	Симптомы
Одышка Быстрая утомляемость Слабость Сердцебиение Ортопноэ Никтурия Отсутствие аппетита Ухудшение умственной деятельности Депрессия Бессонница	Отеки III тон Асцит Повышение ЦВД Набухание шейных вен Застойные хрипы в легких Тахикардия Гепатомегалия Гипотония Кахексия

Диагностика

 

Определение баланса выпитой и выделенной за сутки жидкости.

Общий анализ крови, мочи. Общий белок крови, глюкоза, креатинин, электролиты, СРБ, коагулограмма, печеночные ферменты и т.д. в соответствии с конкретной лечебно-диагностической ситуацией.

ЭКГ – изменения ЭКГ приХСН носят неспецифический характер, но могут помочь выявить этиологию ХСН. Например, перенесенный инфаркт миокарда, либо выявить признаки гипертрофии левого желудочка, что позволяет предположить в качестве причины ХСН гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическую кардиопатию.

Суточное мониторирование ЭКГ — позволяет выявить характер, частоту возникновения и продолжительность аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.

Рентгенография органов грудной клетки — позволяет диагностировать дилатацию сердца или отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких.

Эхокардиография — надежный способ диагностики дисфункции сердца, рекомендованный для широкого использования в клинической практике. ЭхоКГ позволяет определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, гипертрофию стенок желудочков, наличие и степень методической и диастолической дисфункции сердца.

В случае недостаточной информативности перечисленных методов можно провести дополнительные неинвазивные методы исследования: стресс-ЭхоКГ, радиоизотопную ангиографию, магнитно-резонансную томографию, оценку функции легких, определение уровня натрийуретических пептидов.

В отдельных случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости применения инвазивных методов исследования: коронароангиографии или эндомиокардиальной биопсии.