Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ

 

(в модификации АРР, 2003г.)

Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.

 

Основные (большие) критерии:

- кардит,

- полиартрит,

- хорея,

- кольцевидная эритема,

- подкожные ревматические узелки.

 

Дополнительные критерии, указывающие наперенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

- высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном,

- высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.

 

Второстепенные (малые) критерии:

- клинические: артралгии, лихорадка;

- лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);

- инструментальные: удлинение интервала РQ па ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭхоКГ.

 

Лабораторные показатели активности ревматического процесса:

- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличениеСОЭ;

- диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;

- гиперфибриногенемия;

- увеличение содержанияСРБ;

- повышение титров антистрептолизина-О(АСЛ-0), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);

- увеличение иммуноглобулинов классаА, М, G;

- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.

 

Примеры диагностических заключений

 

1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.

2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст.,ФК III.

 

Принципы лечения ОРЛ

 

Цели лечения:

- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;

- подавление активности воспалительного процесса;

- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;

- компенсация застойной сердечной недостаточности у больных ревматическим пороком сердца

Основные звенья этапной терапии:

- стационарное лечение;

- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);

- диспансерное наблюдение.

 

Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ

Режим. Постельный режим на 2—3 недели болезни.

Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.

 

Этиотропная терапия направлена на эрадикацню бета-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретного антибиотика ипутях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 —1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых а течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

 

Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

 

ГКС — преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростков в дозе 20 мг/сут., у детей — 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно — 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

 

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являются индометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям — 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.

В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующихформ хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил (0,25 мг/сут.), плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема — от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.

 

Терапия застойной сердечной недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности как следствия острого вальвулита (как правило у детей) применение кардиотонических препаратов не целесообразно, терапевтический эффект достигаетсяпри использовании высоких доз предиизолона (40-60 мг в день).

 

При застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца используют:

- диуретики;

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);

- бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);

- сердечные гликозиды (дигоксин);

- совместное назначение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта иАПФ;

- хирургическое лечение при III-IV ФК.

 

Профилактика ревматизма

 

1. Первичная:

1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:

1 закаливание с первых месяцев жизни;

2 полноценное витаминизированное питание;

3 максимальное использование свежего воздуха;

4 борьба со скученностью жилища;

5 санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.

1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:

при острой А стрептококковой инфекции у лиц молодого возраста (до 25 лет), имеющих факторы риска ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия), применяется бензилпенициллин в вышеуказанных дозах в течение 5 дней с последуюшей однократной инъекцией бензатина бензилпенициллина взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела < 25 кг 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг — 1,2 млн. ЕД. Во всех остальных случаях — 10-дневные курсы лечения оральными пенициллинамн. На сегодняшний день наиболее оптимальным препаратом из этой группы является амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, детям — 0,25 г 3 раза в день. Могут использоваться:

- феноксиметилпенициллин в той же дозе,

- цефадроксил по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, детям 30 мг/сут в 1 прием.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков используются макролиды:

- азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней (0,5 однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней,

- кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0,25 г 2 раза в день,

- рокситромицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней взрослым 0,15 г 2 раза в сутки,

- мидекамицин внутрь за 1 час до еды втечение 10 дней по 0,4 г 3 раза в день, детям 50 мг/кг/сут в 2 приема,

- спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

 

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов)

Линкомицин внутрь за 1 — 2 час доеды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям 30 мг/сут, в 3 приема

Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней, взрослым 0,15 4 раза в день, детям 20 мг/кг/сут. в 3 приема.

 

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита используются следующие группы антибиотиков: макролиды, комбинированные препараты, оральные цефалоспорины (см. таблицу).

 

Антибиотики, применяемые для лечения хронического