При приобретенных пороках сердца

 

Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

 

Показания к митральной комиссуротомии:

 

1 аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок — хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана

2 отсутствие митральной регургитации

3 отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана

4 отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)

5 отсутствие комиссуротомии в анамнезе

6 наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции

7 иные клапанные пораженияи ИБС не являются противопоказанием

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

1 преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности

2 выраженный кальциноз митрального клапана

3 сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью

4 недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК)

5 инфекционный эндокардит

6 текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса

 

Показания к протезированию митрального клапана:

1 выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ

2 сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3 легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4 значительные изменения состороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

 

Митральная недостаточность

 

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1 пластика хорд; сохраненные хордымитрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2 увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

3 аннулопластика.

 

Показания к операции при митральной недостаточности:

 

1 ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

2 Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3 НКIII — IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% — при оперативном)

4 НК I — II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5 Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мыщц.

 

Операция не показана

 

НК I — II ФК, незначительное у величение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ — консервативное лечение

 

Показания к операции при аортальном стенозе:

 

1 наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) — показание к ургентному хирургическому вмешательству

2 выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3 отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4 отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см², значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана — имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Таким образом основными показаниями являются:

* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана < 0,75 см²), проявляющийся клинически;

* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ — 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).

Нет единого мнения о том, ноказано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

 

Операция не показана

 

1 возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность кровообращения, сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания)

2 пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. — нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%)

3 градиент давления 25 — 75 мм рт. ст. — также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима

1 возраст старше 45 лет

2 возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

3 семейная предрасположенность к атеросклерозу

 

Показания к операции при изолированной аортальной

недостаточности:

 

1 Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.

2 Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ

3 Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ:

при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции;

при тяжелой дилатации ЛЖ (КДРЛЖ > 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм).

Таким образом, оперировать пациентов следует до развития осложнений. Если начинается снижение фракции изгнания ЛЖ, это уже катастрофа, КДР ЛЖ > 60 мм и стремится к увеличению — консультация кардиохирурга.

Основные УЗ-критерии при определении показаний к операции:

1 КСР ЛЖ > 55мм

2 ФВ < 45—30%

3 КСО ЛЖ > 110 мл/см²

Основные осложнения механических клапанных протезов:

 

Протезирование клапанов сердца коренным образом изменило в положительную сторону прогноз у больных с пороками сердца. Однако осложнения, вызываемые протезами и антикоагулянтной терапией, довольно разнообразны и часты, что позволяет рассматривать само по себе наличие протеза, как патологическое состояние.

Виды осложнений;

- регургитация (клапанная или околоклапанная),

- обструкция (тромбом, разрастанием соединительнойткани или вегетациями),

- инфекционный эндокардит,

- эмболия артерий большого круга,

- относительный стеноз при нормальном функционировании протеза (малые размеры протеза),

- гемолиз,

- осложнения антикоагулянтной терапии.

 

Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Стенокардия — эго клинический синдром, характеризующийся болью в груди (чаще за грудиной), челюсти, плече, спине или руке. Боль обычно провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и облегчается приемом нитроглицерина.

 

Признаки болей ишемического типа (коронарогенных):

 

- сжимающий давящий характер;

- загрудинная локализация;

- иррадиация влево и вверх;

- приступы болей провоцируются физической нагрузкой, волнением, курением, воздействием холода;

- небольшая продолжительность боли (5-15 минут) при неосложнённой стенокардии;

- купирующий эффект нитроглицерина, быстрое в течение 2 — 3 минут купирование болей;

- признаки ишемии на ЭКГ во время приступа, исчезающие после нитроглицерина (НГ);

- сопутствующие болям сердцебиение, одышка, потливость, чувство страха смерти.

 

Клиническая классификация ИБС

 

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия:

1 впервые возникшая стенокардия напряжения;

2 стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

3 прогрессирующая стенокардия напряжения;

4 спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

1 крупноочаговый (трансмуральный),

2 мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

 

Классификация функциональных классов стенокардии

Канадского Сердечно-сосудистого общества

 

Класс I

Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или продолжительной нагрузки.

 

Класс II

Незначигельное ограничение привычной активносги. Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 300 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность возникновения приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

 

Класс III

Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150 — 300 метров, при подъеме на один этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

 

Класс IV

Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта, ангинальные боли могут возникать и в покое.