Фаза обострения при сохранённой функция ПЖ

5 Первые 3 дня голод и (по показаниям) парентеральное питание. После купирования болевого синдрома или с 4 дня от начала лечения разрешается дробное питание с ограничением жира до 40-60 г, белков до 80 г, углеводов до 200 г в сутки. Калорийность 1500-1800 ккал. Жидкость до 1,5-2,0 литров, соли 8-10 г. В фазе затухающего обострения содержание белка в пище увеличивается до 110-120 г, углеводов до 300-350 г, жира

6 до 80 г. Эту диету (стол 5 П, второй вариант) рекомендуетсясоблюдать длительное время (в течение нескольких месяцев, до 1 года).

7 Непрерывная аспирация содержимого желудка с помощью тонкого интраназального зонда (при гастро- и дуоденостазе).

8 Гмпотермия эпигастральной области.

9 Октреотид (сандостатин) по 50-100 мкг подкожно 3 раза в день в течение 5-7 дней, затем - по состоянию или низкомолекулярный естественный ингибитор протеаз - габексан мезилат по 0,1 г в 500 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в/в кап. №7.

10 Антисекреторные препараты (при отсутствии октреотида) парентерально первые 4-5 дней с последующим переводом на прием внутрь (один из них).

Зантак (ранитидин гидрохлорид) по 50 мг (2,0 мл) в 20 мл физиологического раствора в/в струйно медленно за 2 мин каждые 6-8 часов или в/в капельно в 100 мл физиологического раствора со скоростью 25 мг/час. Затем внутрь по 150 мг 2 раза в день до 2-3 недель.

Квамател (фамотидин) по 20-40 мг, растворяя в 5,0-10,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в струйно за 2-4 мин или в/в капельно в 100,0 мл 5% раствора глюкозы за 15-20 мин. Повторные инъекции через 12 часов. Приготовленный раствор сохранять при комнатной температуре не более 24 часов. Внутрь с 4-5 дня по 20 мг 2 раза в сутки до 2-3 недель.

Лосек (омепразол) по 40 мг в 100мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно через 12 часов. Затем внутрь по 20 мг 2 раза в день до 2-3 недель.

1 Антагонисты рецепторов холецистокинина: локсиглюмид, левазенид.

2 Антагонисты фактора активации тромбоцитов, лексипафант в/в по 100 мг в день, курс 7 дней.

3 Инфузионная терапия с целью детоксикации: внутривенно капельно полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки с адекватным количеством инсулина.

4 Антиферментные препараты (при «уклонении» ферментов в кровь). Абсолютным показанием для введения служит выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающими болями в верхней половине живота и парезом кишечника.

Контрикал от 20000 до 100 000 ЕД в сутки или

Трасилол от 50 000 до 100 000 ЕД в сутки или

Гордокс не менее 100 000 ЕД в сутки.

Все препараты вводятся в/в капельно. Продолжительность терапии определяется индивидуально, обычно улучшение наступает через 3-4 дня. Единого мнения по целесообразности применения этой группы препаратов среди гастроэнтерологов нет.

1 Купирование болевого синдрома.

Анальгин 50% раствор 2,0 мл 3 раза в день в сочетании с папаверина гидрохлоридом 2% - 2,0 мл 3 раза в день (или платифиллином, атропином) в/м.

Баралгин по 5,0 мл в/в или в/м,

Новокаин 0,25% - 100 мл в/в капельно.

Антигистаминные препараты: пипольфен, димедрол, супрастин и др.

При упорном болевом синдроме все препараты можно вводить в виде «коктейлей» в/в кап., например: новокаин 0,25% - 100 мл, контрикал 30 000 - 40 000 Ед, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6,0 мл, витамин В₆ 5% - 2,0 мл, кокарбоксилаза 100 мг. Смесь может вводиться до 2 раз в сутки.

Наркотические препараты (исключая морфин) при отсутствии эффекта от коктейлей.

2 Ферментные препараты подключаются сразу при переводе больных на энтеральное питание. Используют препараты, не содержащие компонентов желчи и желчегонных в адекватных дозах (креон, панцитрат, панкреатин, мезим форте). Препаратами выбора являются креон и панцитрат.

 

Характеристика основных ферментных препаратов

Препарат	Формавыпуска	Состав
Амилаза (ЕД)	Липаза (ЕД)	Протеазы (ЕД)	Желчь (г)	Другие компоненты
Дигестал	драже				0,025	Гемицеллю лаза 0,05 г
Мезим форте	таблетки				¾	—
Панзинорм	драже			450 трипсин 1500хемотрипсин 50 пепсин	0,135	Соляная кислота 100 мэкв аминокислоты 0,1 г
Панкреатин (Galenica)	драже				—	—
Панкреофлэт	таблетки				—	Диметикон
Панкурмен	таблетки				¾	Экстракт куркумы (желчегонн ое средство)
Панстал, Энзистал	таблетки				0,025	Гемицеллюлаза 0,05 г
Фестал	драже				0,025	Гемицеллюлаза 0,05 г
Фестал Н	драже				¾	¾
Креон 8000 Креон 25000	микросферы в капсулах				¾	¾
Панцитрат 10000 Панцитрат 25000	микротаблетки в капсулах				¾	¾

 

3 Антибактериальная терапия (по показаниям).

4 Прокинетики при сохраняющемся гастродуоденостазе (метоклопрамид в/м или внутрь, мотилиум) в стандартных дозах до 10-14 дней.

2. После купирования болевого синдрома и острых явлений.

1 Дробное питание стол №5 с ограничением жира.

2 Ферментные препараты с каждым приемом пищи.

3 Антисекреторные средства: ранитидин или фамотидин иногда в сочетании с буферными антацидами (маалокс, фосфалюгель, гастал и другие).

4 Прокинетики (мотилиум, цисаприд или дебридат, дицетел).

5 Постепенная отмена анальгетнков, инфузионной терапии.

Купирование обострения у больных ХП в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности.

Дополнительно к вышеизложенным мероприятиям назначаются смеси аминокислот (вамин, аминазол, альвезин) в/в кап. по 250 мл со скоростью 40-50 капель в минуту, растворы электролитов, витамины В₆, В₁₂, С, анаболические гормоны (ретаболил по 1 мл в 10 дней).

Эти препараты назначаются длительно и вне обострения в индивидуальной дозе с учетом нарушения внешнесекреторной функции.

При наличия эндокринной недостаточности ПЖ.

В комплекс лечения включают сахароснижающую диету, препараты повышающие чувсгвительность ткани к инсулину и стимулирующие инсулинопродуцирующие клетки. При отсутствии эффекта - инсулинотерапия.

 

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

 

Хронический гепатит (ХГ) - хроническое воспалительное заболевание печени, длящееся более 6 месяцев и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с ним.

 

Классификация ХГ

 

(Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 г.)

1) По этиологии и патогенезу:

1 Хронические вирусные гепатиты¹:

хронический вирусный гепатит В;

хронический вирусный гепатит С;

хронический вирусный гепатит Д (дельта);

хронический вирусный гепатит неопределенный (с неидентифицированным вирусом).

2 Аутоиммунный гепатит²:

тип 1 (анти SМА, анти АNА позитивный);

тип 2 (анти LКМ позитивный);

тип 3 (анти SLА позитивный).

3 Лекарственный гепатит.

4 Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии).

5 Болезнь недостаточности L₁-антитрипсина.

6 Болезнь Вильсона-Коновалова.

7 Первичный склерозирующий холангит.

8 Первичный билиарный цирроз печени.

9 Хронический алкогольный гепатит (из рубрики «алкогольнаяболезнь печени»).

Примечание:

¹ Включение первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени, болезни Вильсона-Коновалова в рубрику ХГ связано с тем, что эти заболевания протекают хронически, морфологическое исследование биоптатов у таких больных нередко выявляет признаки, характерные для аутоиммунного или хронического вирусного гепагита.

Фаза вирусной инфекции (указывается при хроническия вирусных гепатитах)

Репликации (реактивации при НСV-инфекции)

Интеграции (латентная при HСV-инфекции)

Сывороточные маркеры хронической вирусной инфекции

Вирус	Маркер вируса	Фаза репликации	Фаза интеграции
	НВsAg	+	+
НВeAg	+	¾
НВV-ДНК	+	¾
ДНК-полимераза	+	¾
Анти-НВсоr Ig М	+	¾
Анти-НBcor Ig G	¾	+
	Анти-НDV Ig М	+	¾
Анти-НDV Ig G	¾	+
НDV-ДНК	+	¾
(+) маркеры HBV
НС	Анти-НСV Ig М	+	¾
Анти-НСV Ig G	¾	+
НСV-РНК	+	¾

² Перед аутоиммунным гепатитом слово «хронический» не указывается, т.к. это apriori хроническое заболевание анти ANA - антиядерные антитела.

анти SMA – антитела к гладкомышечным элементам печени

анти LKM 1 - антитела к микросомам печени и почек первого типа

анти SLA - антитела к солюбилизированному печеночному антигену.

 

2) Степени активности ХГ по уровню повышения трансаминаз и индексу гистологической активности:

Активность гепатита	Трансаминазы	Индекс гистологической активности, балл
Минимальная	­ менее 3-х N	1-3
Слабовыраженная	­ от 3-х до 5-и N	4-8
Умеренно сраженная	­ от 5-и до 10-и N	9-12
Выраженная (резкая)	­ более 10-и N	13-18

 

3) Стадии хронического гепатита (определяется гистологически распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

0 - фиброз отсутствует,

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз,

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами,

3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами,

4 - цирроз печени.