Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита

Возбудитель	Испольдуемые препараты и дозы	Длительность лечения
St. viridans и др. стрептококки: а) высокочувствительные к пенициллину б) умеренно чувствительные к пеннциллину   Энтерококки   Стафилококки: а) чувствительные к метициллину   б) резистентные к метициллину в том числе при ИЭ клапанных протезов   НАСЕС - группа   Грибы   Enterobacteriасеае   Pseudomonas spp.	Бензиллпенициллин 16-20 млн. Ед/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м Бензиллпенициллин 20-30 млн. Ед/сут в/в или цефазолин 8-10 г/сут в/в + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Ампициллин 12 г/сутки в/в + гентамиицин 240-320 мг/сут в/в или в/м   Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сутки в/в +гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (!) Ванкомицин (см. выше) + рифампицин 300 мг в сутки внутрь + гентамицин 240-320 мг/суг в/в или в/м     Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-8 г/сут в/в Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8 мг/кг в сутки в/в	4 недели 4 недели   14 дней   4-6 недель 1-6 недель *   4-6 недель 3-5 дней 4-6 недель   > 6 нед > 6 нед 2 нед*     4-6 недель 4-6 недель * 6-8 недель**     6 недель 4-6 недель   6 недель
- целесообразно применение прерывистой схемы лечения; ** — в абсолютном большинстве случаев показана операция

 

2. Преднизолон 20 — 30 мг при развитии иммунных проявлений: полисерозита, гломерулонефрита, миокардита, геморрагического васкулита. Эффект преднизолона отмечен при высоком уровне ЦИК, высоком титре ревматоидного фактора, криоглобулинемии. Назначается только на фоне адекватной антибактериальной терапии.

3. Альтернативой применению ГКС является плазмаферез.

4. Иммунокоррегирующая (пассивная) терапия: гипериммунная плазма (антистафилококковая: 125 — 250 мл в/в капельно ежедневно или через день 4 — 6 вливаний на курс; антисинегнойная), иммуноглобулин человека для внутривенного введения по 3 — 5 мл на 1 кг массы тела, пентаглобин.

5. При изменениях в системе гемостаза, внутрисосудистой активации тромбоцитов с гиперкоагуляционным статусом и хроническомДВС-синдроме – трентал 300 — 600 мг в сутки, тиклопидин 500 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки. При тромботических осложнениях, низком содержании антнтромбина III — свежезамороженная плазма. К назначению гепарина при ИЭ отношение отрицательное из-за повышенного риска и итракраниальных геморрагий.

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ

нативных клапанов:

 

- Нестабильная гемодинамика (острая клапанная регургитация с развитием застойной сердечной недостаточности).

- Персистирующая инфекиия/сепсис (персистирующая лихорадка и бактериемия более 7 — 10 дней, несмотря на адекватную антимикробную терапию).

- Локальный или генерализованный неконтролируемый инфекционный процесс (вовлечение пери- и паравальвулярных структур: абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы, разрывы одного или более клапанов, нарушение проводимости, миокардит или другие данные, указывающиенараспространение инфекции).

- ИЭ, вызванный микроорганизмами, часто не поддающимися лечению антимикробными препаратами; грибы, Brucella, Coxiella или St. lugdunensis, способный вызывать быструю деструкцию структур сердца.

- Морфология вегетации (подвижные, крупные вегетации более 10 — 15 мм) и эмболические осложнения.

- Тяжелая обструкция нативного клапана (бывает очень редко).

- Неврологические осложнения.

 

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ искусственных

клапанов:

 

- Ранний протезный эндокардит.

- Поздний протезный ИЭ, осложненный гемодинамически значимой клапанной дисфункцией.

- Персистирующая положительная гемокультура.

- Формирование абсцессов, нарушение проводимости или большие вегетации.

- Механическая обструкция протеза.

 

Профилактика инфекционного эндокардита включает:

 

- тщательную санацию очагов инфекции (санация зубов, ЛОР-органов, урогенитальной инфекиии);

- профилактическое применение антибиотиков при различных инструментальных манипуляциях (цистоскопия, бронхоскопия и т.д.) или операциях, в том числе при экстракции зубов, с целью подавления возникающей в этот период бактериемии.

- лечебное применение антибиотиков при возникновении воспалительных или нагноительных заболеваний.

 

Группы риска развития инфекционного эндокардита

 

Группа высокого риска

- искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантанты)

- инфекциинный эндокардит в анамнез

- сложные "синие" пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и другие)

Группа умеренного риска

- неоперированные врожденные пороки сердца, открытый артериальный проток (ОАП), дефект мсжжелудочковой перегородки (ДМЖП), первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан

- приобретенные пороки сердца

- гипертрофическая кардиомиопатия

- пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщение створок

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)*

- изолированный вторичный ДМПП, оперированные врожденные пороки сердца ОАП, ДММП, ДМЖП, АКШ в анамнезе

- пропапс митрального клапана без митральной регургитации

- функциональные или «невинные» сердечные шумы

- болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

- водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

 

Примечание. * — антибиотикопрофилактика не рекомендуется

 

Показания к антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита

Показана	Не показана
Стоматология - экстракция зубов - манипуляции на периодонте - установка имплантантов - вмешательства на корне зуба   Дыхательные пути - тонзиллэктомия и/или аденотомия - операции с нарушением целостности слизистой оболочки - бронхоскопия жестким бронхоскопом   Желудочно-кишечный тракт * - склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен - дилатация стритктуры пищевода - эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза - операция на желчных путях - операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника   Урогенитальный тракт - операции на простате - цистоскопия - дилатация уретры	Дыхательные пути - интубация трахеи - бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)**   Желудочно-кишечный тракт - чреспищеводная эхокардиография ** - эндоскопия (в т.ч. с биопсией)"*   Урогенитаьный тракт - чрезвагинальная гистерэктомия ** - влагалищное родоразрешение ** - Кесарево сечение При отсутствии инфекции - катетеризация уретры - расширение матки и выскабливание - медицинский аборт - стерилизация - установка и удаление внутриматочных противозачаточных средств   Прочие - катетеризация сердца, в том числе, баллонная ангиопластика; - имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии; - разрез кожи (с предварительной хирургической обработкой); — обрезание
Примечание: * - профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** - профилактика возможна у больных группы высокого риска

 

Схемы профилактического применения антибиотиков

При вмешательствах в полости рта, на дыхательном тракте и

Пищеводе у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита

(Dajani A.S. et al., 1997)

СТАНДАРТНАЯ СХЕМА амоксициллин: взрослым 2-3 г, детям ло 12 лет 50 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры При невозможности глотания ампициллин: взрослым 2 г, детям 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры При аллергии к пенициллину клиндамицин: взрослым 0,6 г, детям 20 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры, или цефаликсин: взрослым 2 г, детям 50 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры, или азитромицин или кларитромицин: взрослым 0,5 г, детям 15 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры При аллергии к пенициллину и невозможности глотания клиндамицин: взрослым 0,6 г, детям 20 мг/кг внутривенно за 30 мин до начала процедуры или цефазолин: взрослым 1 г; детям 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры

Схемы профилактического применения антибиотиков