Для оценки клинического (функционального) состояния больных

С ХСН в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы

Выраженность ХСН	Дистанция 6-минутной ходьбы (м)
Нет ХСН	>551
I ФК	426-550
II ФК	301-425
III ФК	151-300
IV ФК	<150

Диагностировать ХСН согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов следует на основании наличия у больного 3 критериев:

СимптомыХСН (в покое или при физической нагрузке)

Объективные признаки дисфункции сердца (в покое)

Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков ХСН.

Критерии 1 и 2 являются обязательными.

 

Примеры диагностических заключений

 

1. Гипертоническая болезньII стадии, III степени, риск IV, ХСН I стадии ФК II. Ожирение II ст.

2. Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХСН IIa стадии, ФК III.

3. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз в области передне-боковой стенки. Хроническая аневризма сердца в области верхушки. ХСН IIб стадии, IV ФК. Политопная желудочковая экстрасистолия.

 

Современные принципы лечения ХСН

 

Цели лечения:

- Коррекция причины, вызвавшей ХСН (например, лечение ревматизма, артериальной гипертонии, аритмий, хирургическая коррекция пороков сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС).

- Улучшение качества жизни (уменьшение основных симптомов ХСН).

- Увеличение выживаемости (защита органов-мишеней от поражения).

 

I. Немедикаментозные методы лечения

- Обучение больного и его ближайших родственников.

- Регулярное измерение массы тела.

- Ограничение потребления поваренной соли с пищей до 5-6 г/сут, а при тяжелых стадиях ХСН до 2 г/сут.

- Ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л в день.

- Прекращение курения.

- Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН.

- Специальные программы физических тренировок у больных сХСН II — III ФК.

- Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

 

II. Медикаментозное лечение

- Необходимо раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз.

- Медикаментозная терапия ставит целью объемную,гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца.

 

Основная группа лекарственных препаратов (эффект их доказан и сомнений не вызывает)

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.

- Диуретики — гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон. Показаны всем больным с ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды — дигоксин, строфантин. Назначают в малых дозах при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они являются средством выбора.

- Бета- адреноблокаторы — конкор, карведилол, метопролол. Применяются дополнительно после назначенияИАПФ всем больным ХСН, если нет к ним противопоказаний.

- Антагонисты альдостерона — верошпирон, альдактон. Назначаются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.

Дополнительная группа препаратов — эффективность и безопасность их доказана в крупных, исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II — лозартан, вальсартан. Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов — амлодипин, норваск. Назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

 

Вспомогательные препараты— эффект и влияние их на прогноз больных с ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилятаторы (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желулочковых аритмиях (кордарон, соталекс).

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикостероиды используют при стойкой артериальной гипотонии.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

 

III. Аппараты и хирургическое вмешательство

- Коронарная реваскуляризация.

- Своевременная коррекция клапанных пороков.

- Ультрафильтрация крови.

- Постановка водителей ритма.

- Имплантируемые кардиовертеры — дефибрилляторы.

- Радиочастотная катетерная деструкция.

- Трансплантация сердца.

 

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Препарат	Начальная доза (мг)	Максимальная доза (мг)	Побочные эффекты
Каптолрил	6,25-12,5 3 раза в день	3 раза в день	Кашельизменениевкусагипотензиягиперкалиемиясинкопальныесостоянияпочечнаянедостаточностьангионевротическийотек
Эналаприл	2,5 2 раза в день	2 раза в день
Периндоприл (пре- стариум)	1 раз в день	1 раз в день
Лизиноприл	1 раз в день	1 раз в день
Фозиноприл (моно-прил)	1 раз в день	1 раз в день

Диуретики, используемые в лечении ХСН

Препарат	Начальная суточная доза (мг)	Максимальнаясуточная доза (мг)	Действие	Побочные эффекты
«Петлевые» диуретики
Фуросемид	20-40		ПодавляютреабсорбциюнатрияихлораввосходящейчастипетлиГенлеувеличиваютэкскрециюнатрияболеечемна	Электролитныенарушениягиперурикемияснижениетолерантностикглюкозенарушениекислотнощелочногоравновесия
Этакриноваякислота(Урегит)
Тиазиды
Гидрохлортиазид (Гипотиазид)			Увеличивают экскрецию натрия и хлора в дистальных почечных канальцах	Как и петлевыедиуретики.Не оказывают первичного действия на кислотно-щелочной баланс
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон (Верошпирон)			Антагонист альдостерона	Гинекомастия и желудочно-кишечные расстройства

Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных с ХСН

 

- Назначение β-адреноблокаторов должно осуществляться дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным и сердечным гликозидам.

- β-адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния.

- Терапия β-адреноблокаторами начинается с минимальной дозы.

- Постспенное увеличение дозы (доза увеличивается не чаще чем один раз в 2 недели)

- Стремление к достижению максимальной дозы.

- Осторожное применение при ХСН IV ФК.

 

Схемы назначения β-адреноблокаторов больным с ХСН

Схема дозирования	Бисопролол (конкор)	Карведилол (дилатренд)	Метипролол (беталок)	Метопролол -ZOК (беталок ZОК)
Пробная доза, мг	1,25	3,125		12,5
Сроки терапии	Доза (в мг/сут)
1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-30-я неделя	1,25 2,5 3,75 5,0 5,0-10,0	6,25-12,5 6,25-12,5 12,5-25 12,5-25 25-50	75-150	100-200
Целевая доза, мг/сут			100-150

 

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное поражение клапанных структур и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

 

Эпидемиология

 

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом связан:

- с бурным развитием клапанной хирургии. 2-4 % случаев в течениепервого года после протезирования, затем — 1 % в год;

- ИЭ после коррекции врожденных пороков сердца;

- нозокомиальньй эндокардит, связанный с использованием внутривенных и внутриартериальных катетеров, после других диагностических и лечебных процедур;

- распространение наркомании — ИЭ наркоманов;

- все чаще фигурирует среди предшествующих изменений сердца пролапс мигрального клапана;

- мужчины/женщины — 2-3: 1,а у пожилых —5: 1.

 

Этиология инфекционного эндокардита

Возбудители	Частота выявления %
Стрептококк зеленящий Стрептококки прочие Стафилококк золотистый Стафилококк коагулазонегативный Эетерококк Пневмококк НАСЕК — группа Синегнойная палочка Гонококк Другие грамотрицательные возбудители Хламидия Риккетсия (Coxiellaburneti) Грибы Прочие Не установлен	25,1 (17,0-32,8) 18,9 (6,6-23,2) 24,8 (16,8-56,6) 5,9 (3,2-9,6) 9,0 (6,6-18,0) 0,7 (0-2,7) 1,9 (1,1-2,9) 0,7 (0-2,6) 0,3 (0-1,6) 1,2 (0-3,4) 0,2 (0-0,5) 0,6 (0-1,0) 0,6 (0-5,0) 1,9 (0-2,6) 8,1 (3,8-14,0)

 

Патогенез

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

 

Вмешательства на периодонте
Экстракция зуба
Аденомэктомия (нестерильная моча)
Бужирование пищевода
Тонзилэктомия
Бужирование стриктуры уретры
Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера
Ирригоскопия

Имеют значение:

1 повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2 нарушение тромбоцитарного звена гомемостаза,

3 три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4 инвазивность бактерий,

5 нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.