Лечение печёночной энцефалопатии

 

1. Устранение триггерных и отягощающих факторов ПЭ.

2. Снижение образования и абсорбции аммиака и других токсических метаболитов.

3. Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов в печени и крови.

4. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.

5. Симптоматическая терапия.

6. Трансплантация печени (по показаниям).

 

Триггерные факторы развития эпизодов ПЭ:

1 нарушение электролитного баланса (гипокалиемия), которую можно спровоцировать введением диуретиков, парацентезом с удалением большого количества жидкости, диареей и неукротимой рвотой;

2 кровотечения различной этиологии, в т.ч. и из варикозно-расширенных вен пищевода;

3 приём препаратов (опиаты, бензодиазепины, барбитураты);

4 злоупотребление алкоголем;

5 инфекции мочевыводящих путей, органов дыхания, спонтанный бактериальный перитонит,

6 избыточное употребление белка,

 

Снижение образования аммиака и других токсических метаболитов:

1 Ограничение в диете белка (при латентной ПЭ до 0,6 г/кг массы тела, а при I-II стадии - до 0,4 г/кг массы тела). При III-IV стадиях ПЭ больные переводятся на зондовое и парентеральное питание с кратковременным ограничением белка до 20 г/сут. После устранения ПЭ количество белка постепенно увеличивают до 1-1,5 г/кг массы тела.

2 Санация кишечника с помощью высоких очистительных клизм. В качестве растворов используют натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулозу (300 мл на 700 мл воды).

3 Уменьшение образования аммиака в кишечнике:

Лактулоза (дюфалак, нормазе) по 15-20 мл 2-3 раза в день после еды до увеличения кратности стула 2-3 раза в день или

Лактитол по 10 мл 2-3 раза в день. Препарат относится ко II поколению дисахдридов, не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями в толстой кишке, в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Антибиотики внутрь (для подавления аммониепродуцирующей микрофлоры) курсами от 5-7 до 14 дней: ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день или рифаксимин по 200-400 мг 2-3 раза в день или ванкомицин но 500 мг 3-4 раза в день или метронидазол по 250 мг 4 раза в день или тобрамицин 320 мг в день или ампициллин по 500 мг 4 раза в день. Ото- н нефротоксичные антибиотики (неомицин, паромицин) сейчас не рекомендуются для применения.

 

Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов:

1. Улучшение обезвреживания аммиака в печени:

1 L-орнитин-L-аспартат (гепа-мерц) в/в капельно по 20-30 г препарата в 500 мл изотонического раствора со скоростью 6-10 капель в минуту ежедневно в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный приём по 3-6 г 2-3 раза в день за 20 мин до еды.

2 Гепасол А(в состав входит L-аргинин, L-аспарагиновая, L-яблочная кислоты, сорбит, витамины группы В) вводят в/в капельно по 500 мл со скоростью 40 капель в минуту 2 раза в день. Гепасол А обладает метаболическим, дезинтоксикационным и гепатопротекторным действием. Противопоказан при алкалозе, отравлении метанолом, тяжелой почечной недостаточности. Есть гепастерил А, который аналогичен гепасолу А.

3 L-орнитин α-кетоглюконат по 15-25 г в 500 мл изотонического раствора или 5% глюкозы.

2. Связывание аммиака в крови:

1 натрия-бензоат 15%- 10,0 мл в 30 мл воды для инъекций в/в (медленно!), готовят ех tempore;

2 натрия фенилацетат.

 

Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов и аминокислот:

1 Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) назначается в/в, струйно, в дозе 0,2-0,3 г, затем капельно по 5 мг/час с последующим переходом на пероральный прием по 50 мг в день. Препарат наиболее эффективен при ПЭ, спровоцированной приемом барбитуратов или бензодиазепинов. Для лечения латентной ПЭ не рекомендуется.

2 Аминостерил N-Гепа 5%-48% (содержит 42% аминокислот с разветвленной цепью - лейцин, изолейцин, валин) вводится в/в капельно по 500 мл со скоростью 30-40 кап в минуту. Внутривенное введение аминостерила N-Гепа может привести к повышению образования соляной кислоты и развитию стрессовой язвы. Что иногда требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (кваматела).

 

Симптоматическая терапия ПЭ:

1 гепатопротекторы;

2 поляризующая смесь (3,7 г хлористого калия + 12 Ед инсулина короткого действия на 1000 мл 5% глюкозы) в/в капельно, при отсутствии отёчного синдрома до 1,5-2 л в сутки;

3 борьба с гипоксией - кислородотерапия;

4 дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез в/в капельно);

5 коррекция кислотно-щелочного равновесия: при ацидозе в/в капельно 5% гидрокарбонат натрия до 150-200 мл, а при алкалозе – желатиноль 250-500 мл в/в капельно, панангин;

6 экстра корпоральные методы детоксикации (по показаниям): плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорбция;

7 профилактика инфекционных осложнений и их лечение (цефалоспорины III поколения цефоперазон, цефотаксим) по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 2 раза в сутки в/в;

8 профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода;

9 кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отёка головного мозга. Назначают преднизолон по 60 мг парентерально через каждые 6 часов или дексаметазон 7,5-10 мг в/в через 6 часов;

10 лечение основного заболевания (если это возможно).

Поиск новых средств для лечения и профилактики ПЭ активно продолжается.

 

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

 

Гломерулонефрит (ГН) - это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.

Все ГН по происхождению подразделяются на первичные и вторичные (при системных заболеваниях и дисметаболических заболеваниях).

 

Классификация ГН по течению:

 

1 острый ГН,

2 подострый (быстропрогрессирующий) ГН,

3 хронический ГН.

 

Классификация ГП по морфологии

(Рябов С.И., Серов В.В., 2000; Шулутко Б.И., 2001; Шумилкин В.Р., 2004)

1. Пролиферативный ГН:

1 эндокапиллярный пролиферативный;

2 мезангиально-пролиферативный:

а) иммунопозитивный (Ig А нефропатия — болезнь Берже, Ig G и Ig М нефропатии, сочетание различных отложений),

б) иммунонегативный;

1 мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный I и III типа),

2 мембранозно-пролиферативный ГН II типа (болезнь плотных депозитов);

3 экстракапиллярный пролиферативный.

2. Минимальный ГН (ГН с минимальными изменениями, липоидный нефроз).

3. Мембранозный ГН - I, II, III, IV стадии.

4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

5. Склерозирующий (фибропластический) ГН.

 

Клинические синдромы гломерулонефритов:

1 мочевой (эритроцитурия, цилиндрурия, протеинурия);

2 отечный с локализацией на лице и более выраженный с утра;

3 гипертонический;

4 острый нефритический (внезапно возникшиеотеки, гематурия, гипертония);

5 нефротический (НС) - клинико-биохимический симптомокомплекс, включающий высокую и массивную протеинурию (свыше 3,5 г/сут), гипоальбуминемию с гипопротеинемией, гилерхолестеринемию, выраженные отеки;

6 почечной недостаточности (острой, хронической).

 

План обследования при ГН

Клинический анализ мочи неоднократно в динамике:

1 протеинурия (при ее наличии определять суточную потерю белка);

2 гематурия (.микро-, макро-);

3 цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры);

4 изменение относительной плотности мочи (норма 1010-1025).

Клинический анализ крови: ускорение СОЭ, тенденция, к развитию анемии.

Биохимические показатели: протеинограмма, СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, протромбиновый индекс, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты, КЩР (по показаниям).

Иммунологические исследования (гаммуногло6улины, ЦИК).

Определение клубочковой фильтрации по Кокрофту и Гокту или проведение пробы Реберга.

Проба Зимницкого (при снижении максим аньной относительной плотности мочи ниже 1018).

УЗИ почек и мочевыделительной системы.

УЗИ допплерография почечного кровотока.

Радиоизотопные исследования (по показаниям):

1 радионефрография,

2 динамическая сцинтиграфия почек.

Рентгенологические методы (по показаниями):

1 обзорная рентгенография мочевыводящих путей,

2 компьютерная томография почек,

ЭКГ (при наличии АГ).

Биопсия почек с исследованием биоптата при световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии (по показаниям).

Консультация окулиста (при наличии АГ).

При наличии лейкоцитурии - цитология осадка мочи, пробаНечипоренко, исследование мочи методом посева.

 

Клинические варианты острого ГН

Олигосимптомный (ведущим является изолированный мочевой синдром).

Гематурический (преобладает макрогемагурия).

Классический (развернутый) вариант с картиной острого нефртического синдрома.

Нефротический (ведущим является нефротический синдром).