Другие неиммунные методы лечения ГН

 

Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) – препараты выбора при гипертонических вариантах ГН. Кроме этого, они обладают антипротеинурическим действием. Назначают лечение с небольших доз 2,5-5 мг в день, постепенно увеличивая дозу под контролем уровня креатинина и калия сыворотки крови.

Не фракционированный гепарин назначают от 15-20 до 40 тыс ед в сутки подкожно или внутримышечно в 3-4 инъекции. Доза считается эффективной, если через 4-5 часов инъекции время свертывания увеличивается в 2-3 раза, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза. Минимальный курс лечения 6-8 нед, в последующем назначаются непрямые антикоагулянты - фенилин или варфарин до 2-3 мес.

Низкомолекулярные гепарины обладают хорошим противотромботическим действием при минимальной антикоагулянтной и геморрагической активности. Назначаются 1-2 раза в сутки подкожно или внутримышечно.

Дипиридамол (курантил) по 325-440 мг/сут часто в комплексе с другими лекарственными препаратами.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Последние годы применяют селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид (Найз) по 100 мг 2 раза в день.

Гиполипидемические препараты. Статины кроме гиполипидемического действия, обладают способностью подавлять фиброзирование интертиция и снимать оксидативный стресс. Симвастатин назначают по 10-20 мг в день до 3-6 месяцев при наличии гиперхолестеринемии.

 

Новые способы лечения ГН

 

Гамма-глобулин ежедневно в течение 5 дней.

Апростадил (РgEI) внутривенно в течение 3 недель.

Лимфорея. Путем дренирования грудного лимфатического протока удаляется до 2-5 л лимфы, что способствует омоложению лимфоидного ростка. Показан при НС, когда нет эффекта от других методов лечения.

Аутомиелотрансплантация.

Кроме этого, в некоторых случаях применяется гемосорбция, плазмаферез.

Лечение ГН является трудной задачей, поэтому необходимо как можно быстрее направить больного в специализированное отделение на консультацию и лечение.

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, развивающийся вследствие уменьшения числа (гибель 75% и более нефронов) и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек,всех видов обмена и изменениям во всех системах организма.

 

Классификация ХПН

(С.И. Рябов, 1982, 2000)

Стадия	Фаза	Название	Лабораторные критерии	Форма	Группа
Креатинин (ммоль/л)	СКФ (мл/ мин)
	А Б	Латентная	Норма до 0,13	Норма до 50% от должной	Обратимая
	А   Б	Азотемическая	0,14-0,44   0,45-0,71	20-50% от должной 10-20% от должной	Стабильная   Прогрессирующая
	А   Б	Уремическая	0,72-1,24   1,25 и выше	5-10% от должной ниже 5% от должной	Терминальная	2,3

Показатели, мало зависящие от степени ХПН:

 

Биохимические: мочевина, остаточный азот, электролиты, кислотно-основное состояние и т.д,

Клинические: АД, анемия.

 

Примечание:

Группа 0 - лечелие основного заболевания

Группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения

Группа 2 - гемодиализ, трансплантация

Группа 3 - симптоматическая терапия

 

Классификация хронической болезни почек

(НКF, USА, цитируется по Шумилкину В.Р. с соавт., 2004)

Стадия	Характеристика	СКФ, мл/мин/1,73 м^2	Тактика врача
I	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	> 90	Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
II	Повреждение почек с легким снижением СКФ	60-89	Оценка скорости прогрессирования
III	Умеренное (средней степени) снижение СКФ	30-59	Выявление и лечение осложнений
IV	Выраженное (тяжелое) снижение СКФ	15-29	Подготовка к почечной заместительной терапии
V	Терминальная почечная недостаточность	< 15	Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений)

Критерии определения хронической болезни почек

(NKF, USA, цитируется по Шумилкину В.Р. с соавт., 2004)

Критерии	Описание
1	Повреждение почек продолжительностью более 3 мес, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек.
2	СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м^2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек.

Формула D.W. Coccroft и М.Н. Gault для измерения СКФ

 

СКФ= (140- возраст) х вес в кг/ 814 х креатинин крови в ммоль/л

СКФ= (140- возраст) х вес в кг/72 х креатинин крови в мг%

 

Для женщин полученный результат умножить на 0,85

У мужчин черной расы - увеличить на 12%

У больных с пара- и тетраплегией СКФ уменьшить на 20 и 40% соответственно.

Синдромы ХПН

 

Нарушение воно-электролитного обмена

Нарушение КЩР - развитие гиперхлоремического и метаболического ацидоза

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена

Анемия прогрессирующая:

недостаток продукции эритропоэтина

избыток ингибиторов эритропоэтина (паратгормон, гуанидин)

токсическое влияние на костный мозг

кровопотери, включая ятрогенные

недостаточное поступление и нарушение усвоения железа

гемолиз (снижение жизни эритроцитов, травматизация при гемодиализе)

аутоиммунные механизмы

Азотемия и интоксикационный синдром

Астенический сиидром

Кожномышечный (дистрофический) синдром

Сердечно-сосудистые нарушения. Дистрофия миокарда, АГ, перикардит, отек легких

Поражение ЖКТ: гастро-, энтеро-, колопатия с развитием эрозий, язв и эпизодов желудочно-кишечного кровотечения; стоматит, гингивит.

Поражение легких и плевры (уремический бронхит, пневмонит, пневмония)

Нарушение свертывания крови с геморрагическим синдромом

Энцефалопатия и периферическая полинейропатия

Развитие иммунодефицитного состояния с присоединением вторичной инфекции

 

Показатели ХПН

 

Изменение диуреза (никтурия, полиурия, олигурия)

Снижение относительной плотности мочи - гипостенурия, изогипостенурия

Помнить, что 1% сахара в моче повышает уд. вес на 0,004, каждые 3 г белка в литре мочи на 0,01

Повышение в крови показателей азотистого обмена

Снижение СКФ ниже 80-90 мл/мин

Снижение канальцевой реабсорбции ниже 98%

Нарушение электролитного баланса в зависимости от стадии ХПН:

гипо- и гиперкалиемия (норма 3,8-5,6 ммоль/л)

гипо- или гипернатриемия (норма 135-153 ммоль/л)

гипокальциемия (норма 2,2-2,6 ммоль/л)

гиперфосфатемия (норма неорганического фосфора 0,7-1,8 ммоль/л)

гипермагниемия в терминальной стадии (норма 0,7-1,1 ммоль/л)

Нарушение кислотно-щелочного равновесия

Изотопная ренография и динамическая сцинтиграфия (снижение секреторно-экскреторной функции почек)

УЗИ почек - уменьшение размеров почек, снижение ренокортикального индекса

Клинические признаки

Прочие исследования по показаниям

 

Задачи консервативной терапии больных с ХПН

 

Замедление темпов прогрессирования ХПН

Устранение факторов, усугубляющих течение ХПН (интеркуррентные инфекции, водно-электролитные нарушения, приём нефротоксичных препаратов)

Создание оптимальных условий для более длительного сохранения остаточной функции почек, уменьшение интоксикации

Коррекция анемии

Коррекция гипертонии, сердечной недостаточности

Коррекция метаболических расстройств (гиперфосфатемии,гиперлипидемии, ацидоза и др.)

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, остеодистрофии.

 

Диета

Диета занимает важное место в консервативной терапии больных с ХПН. Необходимо сохранить высокий уровень калорийности при ограничении потребления белка до 0,7-0,8 г/кг/сутки в связи с прогрессированием ХПН. Ограничиваются продукты богатые фосфором, калием, натрием, употребление жидкости. Выраженность ограничений зависит от стадии ХПН. Поддержание калорийности на уровне 3000 ккал/сут достигается увеличением содержания в диете углеводов и жиров, а также добавление к малобелковой диете (МБД) препаратов эссенциальных кетокислот.

Кетостерил назначается по 0,15-0,2 г/кг/сут (12-24 табл./сут).

Пищевая добавка «Реналайт» в виде десерта объемом 118 мл, в котором содержится 240 ккал и 25-50% суточной нормы витаминов и микроэлементов.

Продукт из сои - Супро-760 (США), в котором есть все необходимые аминокислоты, за исключением метионина.

Включение эссенциальных кетокислот к МБД снижает риск развития отрицательного азотистого баланса и улучшает утилизацию белка в организме. Назначение кетостерила в сочетании с МБД способствует уменьшению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии, нормализует показатели фосфорно-кальциевого обмена.

Чтобы избежать гиперфосфатемии и при эгом потреблять нужное количество белка необходимо включать в рацион питания продукты с фосфорно-белковым коэффициентом менее 20-17: баранина (9), свинина (9), телятина (10), треска и навага (10), рис (17), соя (17).

Соль резко ограничивается при высокой артериальной гипертонии и наличии отеков. Обычно в сутки дается 3-4 г соли, но в полиурическую фазу ХПН содержание соли в суточном рационе увеличивается до 10-15 г/сут.

Жидкость дозируется с учётом суточного диуреза за предыдущие сутки, наличия и выраженности отёков и гипертонии, а также стадии ХПН.

При олигурии количество употребляемой жидкости не должно превышать диурез более чем на 200-300 мл.

Содержание жиров и углеводов в диете больных ХПН увеличивается для компенсации недостаточной энергетической ценности пищи, вызванной назначением МБД.