Тема: артериальная гипертония

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

КУРСА ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

 

Кафедра факультетской терапии

 

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КУРСА

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Учебное пособие

 

 

Архангельск

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета С.И. Мартюшов

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета В.В. Попов

Коллектив авторов: проф. Миролюбова О.А., доц. Нестерова А.А., доц. Юрьева Г.Д., доц. Латухина С.А., доц. Иванова Н.С., доц. Дроздович Е.Л., к.м.н. Антонов А.Б.

 

 

Под редакцией зав. кафедрой факультетской терапии с курсом эндокринологии

профессора И.В. Дворяшиной

и профессора кафедры О.А. Миролюбовой

 

Факультетская терапия: основные положения курса внутренних болезней.

Учебное пособие. — Архангельск, 2006. — 180 с.

 

 

1 В учебном пособии отражены основные положения курса факультетской терапии внутренних болезней, изложены ключевые пункты тем, входящих в программу курса: определение болезни, современная классификация, методы диагностики, примеры диагностических заключений, принципы лечения.

2 Предназначено для студентов 4-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских высших учебных учреждений.

 

 

ã Коллектив авторов, 2006

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................................6

 

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………8

 

Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………16

 

Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………24

 

Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова, к.м.н. А.Б. Антонов)………………………………………34

 

Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….41

 

Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

(доц. Г.Д. Юрьева)………………………………………………………………………48

 

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….55

 

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

(проф. О.А.Миролюбова)……………………………………………………………….62

 

Тема: ПНЕВМОНИЯ

(доц. Н.С. Иванова, Е.Л. Дроздович)…………………………………………………..72

 

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(доц. Е.Л. Дроздович, Иванова Н.С.)…………………………………………………..79

 

Тема: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(доц. Н.С. Иванова)………………….…………………………………………………..86

 

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………92

 

Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

(доц. А.А. Нестерова)…………………………………………………………………....101

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………109

 

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………118

 

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………129

 

Тема: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………139

 

Тема: ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………146

 

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………151

 

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………159

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………….168

 

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АКС — ассоциированные клинические состояния

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АП — антацидные препараты

АР — аортальная регургитация

БА — бронхиальная астма

БИТ — блок интенсивной терапии

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

ВН₂РГ — блокаторы Н₂ рецепторов гистамина

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВЭМ — велоэргометрия

ГБ — гипертоническая болезнь

ГКС — глюкокортикостероиды

ГН — гломерулонефрит

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖДА — железодефицитная анемия

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМ — инфаркт миокарда

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ИФА — иммуноферментный анализ

ИЭ — инфекционный эндокардит

КА — коронарная артерия

КАГ — коронароангиография

КФК — креатинфосфокиназа

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МБД — малобелковая диета

МР — митральная регургитация

НГ — нитроглицерин

НК — недостаточность кровообращения

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НС — нефротический синдром

НФГ — нефракционированный гепарин

ОАП — открытый артериальный проток

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОРЛ — острая ревматическая лихорадка

ОФВ — объем форсированного выдоха

ПОМ — поражение органов мишеней

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ПЦР — полимеразная цепная реакция

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СРБ — С-реактивный протеин

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СОЖ — слизистая оболочка желудка

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТГ — триглицериды

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФК — функциональный класс

ФР — факторы риска

ЧД ¾ частота дыханий

ЧИП — чрескожные интервенционные процедуры

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧПЭКС ¾ чреспищеводная электрокардиостимуляция

XГ — хронический гастрит

XГД — хронический гастродуоденит

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХС — холестерин

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

FiO₂ — фракция кислорода во вдыхаемой газово-воздушной смеси

Hb — гемоглобин

НР ¾ Неlicobacter pylori

МСН ¾ среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСV — средний объем эритроцитов

 

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

 

Артериальная гипертония (АГ) — это неоднократно (2-3 раза с перерывом минимум в 1 неделю) фиксируемое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

 

Классификация артериальной гипертонии

(ВОЗ, МОГ. 1999г., Российские национальные рекомендации 2003г.)

По уровню АД выделяют:

Характеристика АД	САД (мм рт ст)	ДАД (мм рт ст)
Оптимальное	менее 120	менее 80
Нормальное	менее 130	менее 85
Повышенное нормальное	130-139	85-89
Гипертония
1 степени (мягкая)	140-159	90-99
2 степени (умеренная)	160-179	100-109
3 степени (тяже.шя)	180 и более	110 и более
Изолированная систолическая	140 и более	менее 90
Пограничная	140-149	менее 90

Если уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) попадают в разные квалификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию.

Понятия «рабочее давление» нет, есть понятие «целевое АД».

Целевое АД — это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Целевые уровни АД

Группа больных	Целевое АД
Общая популяция больных	менее 140/90 мм. рт. ст.
АГ + сахарный диабет (СД), протеинурия меньше 1 г/сут	менее 130/80 мм рт. ст.
АГ + СД, протеинурия больше 1 г/сут	менее 125/75 мм. рт. ст.
АГ+ХПН	менее 125/75 мм. рт. ст.
Больные пожилого возраста	140-160/90 мм. рт. ст.

 

Распределение (стратификация) по степени риска

Факторырискаианамнез	АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт ст)
Степень 1 (мягкая АГ) САД 140-159 или ДАД 90-99	Степень 2 (уме- ренная АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) САД > 180 или ДАД > 11О
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	НИЗКИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 ФР (кроме СД)	СРЕДНИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	ВЫСОКИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
IV. АКС	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

 

Примечание: ФР — факторы риска, ПОМ — поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния.

 

Уровни риска

(риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

1 низкий риск (1) = менее 15%;

2 средний риск (2) = 15-20%;

3 высокий риск (3) = 20-30%;

4 очень высокий риск (4) = 30% или выше.

 

Определение стадии гипертонической болезни (ГБ)

 

В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации ГБ (ВОЗ, 1993).

ГБ 1 стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обязательных методов обследования.

ГВ 2 стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов мишеней.

ГБ 3 стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний.

При формулировке диагноза эссенциальной АГ (или ГБ) следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается и степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихсяФР, ПОМ и АКС.

 

Диагностика

 

1 Диагностика ГБ и обследование пациентовс ЛГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

2 Определение стабильности повышения АД и его степени.

3 Исключение вторичного характера АГ иди идентификация ееформы.

4 Выявление наличия другихФР, ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска.

5 Определение наличия ПОМ и оценкуих тяжести.

 

Сбор анамнеза.

Объективное исследование.

Лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ мочи;

- определение в крови уровней гемоглобина, гематокрита, калия, кальция, глюкозы, креатинина;

- определение липидного спектра крови, включая уровень холестерина ЛГТВП, ЛПНП и триглицеридов (ТГ);

- электрокардиограмма (ЭКГ);

- рентгенография грудной клетки;

- осмотр глазного дна.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

 

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер гипертонии и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической гипертонии, дополнительные методы обследования для оценки ПОМ, выявление дополнительных ФР.

 

Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих ФР и ПОМ. Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Так, например, ЭхоКГ, как наиболее точный метод выявления ГЛЖ, если она не выявляется при ЭКГ, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.

 

Примеры диагностическим заключений

 

1. Гипертоническая болезнь (или артериальная гипертония) 3 степени, 2 стадии. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3.

2. Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4.

3. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3.

4. Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4.

5. Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии. Сахарный диабет, тип 2, средней степени тяжести, стадия компенсации. Риск 3.

 

Примеры диагностических заключений

 

1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.

2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст.,ФК III.

 

Принципы лечения ОРЛ

 

Цели лечения:

- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;

- подавление активности воспалительного процесса;

- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;

- компенсация застойной сердечной недостаточности у больных ревматическим пороком сердца

Основные звенья этапной терапии:

- стационарное лечение;

- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);

- диспансерное наблюдение.

 

Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ

Режим. Постельный режим на 2—3 недели болезни.

Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.

 

Этиотропная терапия направлена на эрадикацню бета-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретного антибиотика ипутях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 —1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых а течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

 

Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

 

ГКС — преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростков в дозе 20 мг/сут., у детей — 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно — 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

 

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являются индометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям — 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.

В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующихформ хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил (0,25 мг/сут.), плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема — от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.

 

Профилактика ревматизма

 

1. Первичная:

1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:

1 закаливание с первых месяцев жизни;

2 полноценное витаминизированное питание;

3 максимальное использование свежего воздуха;

4 борьба со скученностью жилища;

5 санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.

1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:

при острой А стрептококковой инфекции у лиц молодого возраста (до 25 лет), имеющих факторы риска ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия), применяется бензилпенициллин в вышеуказанных дозах в течение 5 дней с последуюшей однократной инъекцией бензатина бензилпенициллина взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела < 25 кг 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг — 1,2 млн. ЕД. Во всех остальных случаях — 10-дневные курсы лечения оральными пенициллинамн. На сегодняшний день наиболее оптимальным препаратом из этой группы является амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, детям — 0,25 г 3 раза в день. Могут использоваться:

- феноксиметилпенициллин в той же дозе,

- цефадроксил по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, детям 30 мг/сут в 1 прием.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков используются макролиды:

- азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней (0,5 однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней,

- кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0,25 г 2 раза в день,

- рокситромицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней взрослым 0,15 г 2 раза в сутки,

- мидекамицин внутрь за 1 час до еды втечение 10 дней по 0,4 г 3 раза в день, детям 50 мг/кг/сут в 2 приема,

- спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

 

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов)

Линкомицин внутрь за 1 — 2 час доеды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям 30 мг/сут, в 3 приема

Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней, взрослым 0,15 4 раза в день, детям 20 мг/кг/сут. в 3 приема.

 

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита используются следующие группы антибиотиков: макролиды, комбинированные препараты, оральные цефалоспорины (см. таблицу).

 

Сбор анамнеза.

Физикальное обследование больного (последовательно провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультанию).

 

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование позволяет выявить:

- сращение створок клапана и размеры клапанного отверстия;

- недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

- дисфункцию клапанного аппарата, в частности папилляриых мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

- наличие вегетации на створках клапанов и другие признаки поражения.

 

При интерпретации изменений клапанного аппарата необходимо учитывать другие данные ЭхоКГ: признаки гипертрофии миокарда, дилатации отдельных камер сердца, данные о наличии легочной гипертензии и др.

Допплер-эхокардиограмма позволяет оценить величину и направление кровотока через клапан, а также определить градиент давления до и после места сужения, что информативно для оценки тяжести порока.

 

Электрокардиография (диагностика гипертрофии различных отделов сердца и выявление нарушений сердечного ритма).

Фонокардиография (выявление прямых признаков порока: изменений тонов сердца и наличия шумов различного характера).

Рентгенологическое исследование сердца в трех проекциях с контрастированием пищевода барием.

 

Коронарография и катетеризация сердца, в некоторых случаях — аортография. При показаниях к хирургическому лечению, сложностях диагностики или подозрении на коронарный атеросклероз.

 

Классы (ФК) по NYHA

 

ФК 1 — бессимптомная дисфункция сердца (заболевание сердца без ограничения физической активности).

ФК II — легкая сердечная недостаточность(заболевание сердца с небольшим ограничением физической активности).

ФК III — сердечная недостаточность средней степени (заболевание сердца со значительными ограничениями физической активности).

ФК IV — тяжелая сердечная недостаточность (заболевание сердца, при котором даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт).

 

Определение тяжести порока эхокардитографическим методом:

 

Градиента давления

Показатель	Норма	Легкий стеноз	Умеренный стеноз	Тяжелый стеноз
Градиент давления, мм рт. ст. митральный клапан	3 – 4	< 5	5 – 10	>10 (Скорость кровотока в аорте > 4 м/сек)
Средний градиент давления, мм рт. ст. аортальный клапан	3 – 8	< 20 – 25	25 – 50 (20 – 40)	Компен. ФИ —N > 40 – 50	Декомп. ФИ ↓ 25 – 50

Примеры диагностических заключений

 

1. Хроническая ревматическая болезнь серлца. Кардит. Сочетанный митральный порок сердца: критический митральный стеноз (S отверстия 0,8 см²), митральная регургитация 1 степени. Осложнения: вторичная легочная гипертензия 2 степени, персистирующая форма мерцательной аритмии, ХСН II Б, ФКIII.

2. Синдром Марфана. Аневризма восходящей аорты. Аортальная недостаточность III степени. Осложнение. ХСН II А, ФКII.

3. Атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана. Стеноз устья аорты средней степени тяжести с градиентом давления 30 мм рт. ст. Осложнения. Атриовентрикулярная блокада 1 степени.ХСН I, ФК II.

4. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Дисфункция митрального клапана с митральной регургитацией 2 степени ХСН II, ФК III.

Митральная недостаточность

 

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1 пластика хорд; сохраненные хордымитрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2 увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

3 аннулопластика.

 

Показания к операции при митральной недостаточности:

 

1 ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

2 Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3 НКIII — IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% — при оперативном)

4 НК I — II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5 Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мыщц.

 

Операция не показана

 

НК I — II ФК, незначительное у величение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ — консервативное лечение

 

Показания к операции при аортальном стенозе:

 

1 наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) — показание к ургентному хирургическому вмешательству

2 выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3 отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4 отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см², значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана — имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Таким образом основными показаниями являются:

* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана < 0,75 см²), проявляющийся клинически;

* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ — 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).

Нет единого мнения о том, ноказано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

 

Операция не показана

 

1 возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность кровообращения, сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания)

2 пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. — нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%)

3 градиент давления 25 — 75 мм рт. ст. — также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима

1 возраст старше 45 лет

2 возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

3 семейная предрасположенность к атеросклерозу

 

Класс I

Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или продолжительной нагрузки.

 

Класс II

Незначигельное ограничение привычной активносги. Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 300 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность возникновения приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

 

Класс III

Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150 — 300 метров, при подъеме на один этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

 

Класс IV

Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта, ангинальные боли могут возникать и в покое.

 

Примеры диагностических заключений

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ХСН II А, ФК III.

2. ИБС. Нестабильная стенокардия высокого риска. Отек легких.

3. ИБС. Нестабильная стенокардия промежуточного риска. Впервые возникшая стенокардия (тяжелое течение).

4. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегментаSТ.

 

Рекомендации по профилактике и лечению факторов риска ИБС

 

- Лечение гипертензии в соответствии с современными рекомендациями.

- Отказ от курения.

- Лечение сахарного диабета.

- Программа физической реабилитации.

- Гиполипидемическая диета и терапия при наличии показаний

- Снижение массы тела у тучных пациентов с наличием гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета.

- Образовательные программы для пациентов по ИБС.

 

Рекомендации по фармакотерапии

 

Антитромботическая терапия.

- Аспирин при отсутствии противопоказаний. Клопидогрель при абсолютных противопоказаниях к аспирину. У ряда больных используется умеренно-интенсивная терапия варфарином в дополнении к аспирину.

 

Антиангинальная терапия.

- Бета-блокаторы, как начальная терапия, при отсутствии противопоказаний у больных, перенесшихИМ.

- Бета-блокаторы, как начальная терапия, при отсутствии противопоказаний у больных без ИМ в анамнезе.

- Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты, как начальная терапия, когда бета-блокаторы противопоказаны.

- Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты в комбинации с бета-блокаторами, при недостаточной эффективности начальной монотерапии бета-блокаторами.

- Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты, как замена бета-блокаторам при развитии недопустимых побочных эффектов.

- Сублингвальный нитроглицерин или нитроглицерин-спрей для немедленного купирования приступа стенокардии.

Гиполипидемическая терапия.

- У пациентов с подтвержденной или предполагаемой ИБС и уровнем холестерина ЛПНП больше 3 ммоль/л, с целью снизить его до уровня меньше 2,6 ммоль/л., используются статины. При преимущественной гипертриглицеринемии применяются производные фиброевой кислоты.

Основные бета— блокаторы: пропранолол (анаприлин), суточная доза 40-160 мг; атенолол, суточная доза 50-100, реже 200 мг; метопролол (эгилок), суточная доза 50-100, реже 200 мг, бисопролол (конкор), суточная доза 5-10мг.

Основные антагонисты кальция (АК): пролонгированные формы дигидропиридиновых АК — нифедипин медленного освобождения, суточная доза 30-180 мг; кордафлекс суточная доза 20-40 мг, амлодипин (нормодипин), суточная доза 5- 10 мг и недигидропиридиновые АК — верапамил, суточная доза 120-240 мг и дилтиазем, суточная доза 120-320 мг. Следует избегать применения короткодействующих дигидропиридиновых АК.

Основные пролонгированные нитраты: нитросорбид, суточная доза 40-80 мг; изосорбид динитрат (кардикет, изокет), суточная доза 40-80мг; изосорбид мононитрат (моночинкве), суточная доза 20 мг 2 раза в деньили 60-120 мг однократно.

Гиполипидемические препараты: статины — правастатин (липостат), суточная доза 20-40 мг, симвастатин (зокор, вазилип) суточная доза 10-20-40 мг, аторвастатин (липримар), суточная доза 20-40 мг и др.; фибраты — гемфиброзил (гевилон), суточная доза 450-900 мг, фенофибрат (липантил), сут. доза 200 мг.

Метаболические средства: триметазидин (предуктал МВ 35 мг 2 раза в день).

Другие антиангинальные средства: молсидамин, аналогичен нитратам; никорандил — активатор калиевых каналов.

 

Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

 

Инфаркт миокарда (ИМ) — некроз участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

 

Патогенез инфаркта миокарда

 

Атеросклероз кооонарных артерий

 

 

Патологические изменения сосудистой стенки – стеноз коронарных артерий

Пусковое событие, способствующее взаимодействию первых двух факторов (кровоизлияние в бляшку или спазм коронарных артерий)

Активация системы тромбообразования

 

Коронаротромбоз

 

Резкаяишемия миокарда

 

Некроз миокарда с перифокальным асептическим воспалением

Постинфарктный кардиосклероз

Причины инфаркта миокарда

1. Атеросклероз коронарных артерий (в 90% случаев).

2. Неатеросклеротические причины:

- спазм коронарной артерии (КА),

- эмболии КА (при инфекционном эндокардите, пролапсе митрального клапана, миксоме сердца),

- заболевания КА (артерииты, травмы артерий, диссекция интимы),

- врождённые дефекты КА,

- резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступление (аортальные пороки, тиреотоксикоз, длительная артериальная гипотензия),

- нарушение коагуляции (полицитемия, тромбоцитоз, ДВС синдром).

 

Клинические варианты начала инфаркта миокарда

 

- болевой (status anginosus);

- астматический (status astmaticus);

- абдоминальный (status abdominalis);

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- малосимптоматический.

 

Синдромы инфаркта миокарда

 

- болевой синдром,

- резорбционно-некротический,

- кардиогенный шок,

- кардиогенный отёк лёгких,

- нарушения сердечного ритма и проводимости,

- абдоминальный синдром,

- цереброваскулярный синдром.

 

Диагностика

 

- Оценка болевого синдрома.

- Анализ данных анамнеза (стенокардия, АГ, сахарный диабет, наличие факторов риска ИБС, ожирение).

- ЭКГ в динамике.

- Лабораторные данные: Общий анализ крови: лейкоцитоз появляется через несколько часов от начала боли, СОЭ увеличивается через несколько дней (симптом «ножниц»).

- Сывороточные маркеры ИМ (тропониныТ и I, МВ-фракция КФК, реагирующие на некроз миокарда спустя несколько часов, более ранний — миоглобин). Оцениваются в динамике.

- Исследование показателей свёртывающей системы крови (коагулограмма, АЧТВ, фибринолиз, антитромбин III).

- Эхокардиография — выявляет локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, позволяет неинвазивно оценить сократительную функцию левого желудочка (ФВ), помогает в диагностике осложнений ИМ — внутрисердечного тромбоза, разрыва межжелудочковой перегородки, отрыва сосочковых мышц, перикардита, а также в проведении дифференциальной диагностики (например, с расслаивающей аневризмой аорты).

- Рентгенограмма органов грудной клетки (выявляет застой в лёгких и позволяет провести дифференциальную диагностику с пневмотораксом, плевритом, перикардитом).

- Коронарная ангиография. Для определения проходимости инфаркт-связанной артерии и поражения коронарного русла, что позволяет принять решение о необходимости и возможности реваскуляризации миокарда.

 

Диагностические критерии ИМ

 

- Болевой приступ в грудной клеткеили его эквивалент продолжительностью более 20 минут.

- Последовательность ЭКГ-изменений, характерных для ОИМ.

- Повышение активности кардиоспецифических ферментов (в 2-10 раз по сравнению с нормой).

 

Достоверные ЭКГ критерии ИМ

 

- Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ.

- Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента SТ > 1мм в двух смежных отведениях.

- Полная блокада левой ножки пучкаГиса при наличии соответствующей клиники.

Локализация ИМ

 

I, avL, V₄-V₆ – боковой

II, III, avF – нижний

II, III, аvF, I, аvL, V₄-V₆ – нижнебоковой

V₁-V₃ – переднее-перегородочный

V₄ – верхушечный

I, avL, V₁-V₆ – перед