Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне лёгочной артерии (вплоть до развития острой правожелудочковой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1—5 дней формируется инфаркт лёгкого, чаше при окклюзии долевых и сегментарных артерий.

Наиболее частые источники ТЭЛА:

тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%),

тромбы из правых отделов сердца (10%).

Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА.

Предрасполагающие факторы:

· иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич,

· постельный режим более 3 дней,

· перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей,

· злокачественные новообразования,

· ожирение,

· варикозная болезнь,

· беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение,

· сердечная недостаточность, клапанный порок сердца,

· мерцательная аритмия,

· сепсис,

· нефротический синдром,

· приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.

Предрасполагающие факторы выявляют у 80—90% больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени окклюзии лёгочной артерии:

· небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха),

· умеренная — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье),

· массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен),

· сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

По течению ТЭЛА выделяют:

· острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого лёгочного сердца,

· подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье,

· рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует (табл. 3-11), но её можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов — одышка.

 

Таблица 3-11. Частота симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии

Симптом	Частота возникновения
Тахипноэ (более 20 в мин)	92%
Боль в груди	88%
Повышение альвеолярно-артериальной разницы рО2	80%
Чувство страха	59%
Акцент второго тона над лёгочной артерией	53%
Кашель (в отсутствии ХОБЛ непродуктивный)	50%
Хрипы в лёгких	48%
Тахикардия (пульс более 100 в мин)	44%
Лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная)	43%
Тромбофлебит	32%
Мокрота с примесью крови (кровохарканье)	30%
Шум трения плевры	20%
Обморок	13%

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией. Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят и стационаре.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

Следите за положением больного: лежа на спине с приподнятым головным концом.

Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

Постарайтесь успокоить больного.

Не давайте больному есть и пить.

Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? (при ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно)

Есть ли боль в грудной клетке? (боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле)

Не было ли немотивированных обмороков? (ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев)

Есть ли кровохарканье? (появляется при развитии инфаркта лёгкого)

Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)? (тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА)

Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? (перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка обшего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности.

Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца:

набухание и пульсация шейных вен,

расширение границ сердца вправо,

эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе,

акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии,

увеличение печени.

Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.

Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.

Уточнение наличия сочетанных симптомов:

боли в груди,

кашля, кровохарканья,

гипертермии.

Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:

· асимметричный отёк нижней конечности,

· асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более),

· изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен,

· болезненность при пальпации по ходу вен,

· болезненность и уплотнение икроножных мышц,

· боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 3-28):

отклонение электрической оси сердца вправо,

зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 с) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром МакДжина-Уайта или синдром S—Q)

блокада правой ветви пучка Хиса,

P-pulmonale (перегрузка правого предсердия),

смещение переходной зоны влево,

появление глубоких S в отведениях V5-6

элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъём ST в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения),

инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1-3).

Рис. 3-28. ЭКГ-признаки тромбоэмболии лёгочной артерии.

 

 

Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА нет изменений ЭКГ.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой не­достаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.

Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: морфин 1% 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний лёгких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию: гепарин натрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛА. Действие развивается в течение нескольких минут. Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжёлая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Допамин вводят только в/в капельно 100-250 мкг/мин (1,5-3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества.

Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.

При развитии бронхоспазма: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При отсутсвии эффекта через 20 мин ингаляцию повторить.

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог.

Допустимо введение аминофиллжа (эуфиллина) только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии (рис. 3-29).

 

 

Рис. 3-29. Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии.

 

РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.

Предрасполагающие факторы у лиц моложе 50 лет:

· врождённые дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.),

· аномалии развития сердечно-сосудистой системы,

· отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты.

У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета.

 

Провоцирующие факторы:

· гипертонический криз,

· интенсивные физические нагрузки,

· беременность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации расслоения аорты:

проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с воз­можным распространением расслоения на нисходящую аорту,

дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы). При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.

Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

Не оставляйте больного без присмотра.

Дайте больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея).

Постарайтесь успокоить больного.

Не давайте больному есть и пить.

Подготовить до прибытия СМП те ЛС, которые принимает больной.

Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Имеется ли иррадиация боли?

Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нарушения чувствительности, движений и др.)?

Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?

Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертснзии, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?

Была ли аневризма у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты).

Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.

Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.).

Перкуссия: расширение сосудистого пучка.

При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчрев­ной областях) можно выслушать:

систолический или систолодиастолический шум,

ранний диастолический шум аортальной регургитации.

Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

Применение нитратов до снижения ЧСС бета-адреноблокаторами.

Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

Обеспечение венозного доступа.

Купирование болевого синдрома наркотические анальгетики: морфин 1% 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Быстрое снижение АД до 100—120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда. Препараты выбора — бета-адреноблокаторы,: пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% 1мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

При наличии противопоказаний используют верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: нитроглицерин в/в капельно 0,1% 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%.

NB! Применение бета-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл.

Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

ГЛАВА 4