Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии.

В настоящее время роль врача скорой медицинской помощи вышла далеко за пределы функции транспортировки больных. Неотложные состояния – состояния угрожающие жизни и здоровью, а следовательно, требующие на всех этапах проведения срочных лечебных мероприятий.

Главной задачей врачебной помощи на догоспитальном этапе является стабилизация состояния больных, адекватные лечебные мероприятия, следующие за быстро и грамотно проведенной дифференциальной диагностикой и постановкой окончательного диагноза. Только при соблюдении принципа преемственного лечения на всех этапах удастся повысить уровень оказания медицинской помощи и как следствие предупредить развитие осложнений, снизить смертность, повысить шансы больного на полное выздоровление и качество жизни.

Кровотечения

По статистике кровотечения составляют около 60% всех вызовов скорой помощи к гинекологическим больным.
Причинами кровотечений в акушерской практике являются:

• прерывание беременности всех сроков,
• предлежание плаценты,
• отслойка нормально расположенной плаценты,
• разрывы мягких родовых путей в родах,
• гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде,
• разрыв матки.

Прерывание беременности

Диагноз кровотечения, связанного с беременностью, устанавливается на основании данных анамнеза (задержка менструации), при сроке беременности свыше 12 недель путем пальпации матки через переднюю брюшную стенку.

Угрожающий выкидыш

Жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясничную область. Кровотечение в данной стадии аборта отсутствует. Оказание адекватной помощи на данном этапе является предупреждением перехода состояния в следующую стадию (начавшийся аборт), не всегда обратимую. Эффективным является введение раствора сульфата магния (кормагнезин), обладающего выраженным токолитическим эффектом (снижает повышенный тонус матки). Также является важным седативное действие этого препарата.
Сульфат магния 10-15 мл 25% раствора в/м или же кормагнезин 400-800 мг в/в

Начавшийся аборт

Характеризуется усилением болей в нижних отделах живота, часто боли приобретают схваткообразный характер, кровянистые выделения умеренные. На данном этапе необходимо проведение токолитической терапии (сульфат магния 10-15 мл раствора в/м или кормагнезин 400-800 мг в/в

Важным является проведение дифференциальной диагностики с возможной эктопической беременностью. Для этого необходимо проведение оценки общего статуса (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия) и жалоб больной (головокружение, слабость, указания на потерю сознания). Следует соотносить данные объективного исследования и объем кровопотери. При несоответствии следует думать о нарушенной эктопической беременности и внутрибрюшном кровотечении. В данной ситуации необходимо проведение инфузионной терапии, направленной на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины.
Учитывая высокую молекулярную массу, длительную циркуляцию в крови, при массивной кровопотере предпочтительным является применение декстранов:

• полиглюкин 400 мл в/в струйно
• желатиноль 400 мл в/в струйно
• производные вышеуказанных препаратов

Более эффективным в настоящий момент является применение растворов крахмала (инфукол, HAES). Препаратом последнего поколения является рефортан, достоинствами которого являются: длительность циркуляции в сосудистом русле; исключительно внутрисосудистое распределение, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, наименее вероятное развитие коагулопатий.

Гидроксиэтилкрахмал для в/в вливаний (Рефортан, “Berlin Chemie”) в дозе 6%-500.0

Аборт в ходу

Представляет собой следующую стадию развития самопроизвольного аборта, при котором плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется из полости. Эта стадия аборта сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Состояние женщины соответствует объему кровопотери. Необходимая помощь – восполнение объема ОЦК (см. выше).

Неполный аборт

Характеризуется выделением частей плодного яйца и наличием их остатков в матке. Эта стадия сопровождается чаще интенсивным кровотечением.

Необходимая помощь аналогична с предыдущей стадией.

Криминальный аборт

Клиническая картина сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса и связанной с этим интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия). При нераспознанной перфорации имеются признаки раздражения брюшины. В данной ситуации на фоне вышеописанной терапии необходимо введение антибиотиков. Требования, предъявляемые к антибиотикам, на догоспитальном этапе:

• широкий спектр действия
• длительное действие препарата
• перекрестная эффективность при гинекологических, урологических, общехирургических и др. заболеваниях
• возможность использования у детей
• экономичность и доступность (антибиотики, выпускаемые российскими производителями)

цефтриаксон (цефтриабол, АБОЛмед, Россия; форцеф, STET, Германия) 1-2 гр в/в или в/м.
Левофлоксацин (таваник, Aventis, Франция-Германия) 500мг/100мл в/в или 250-500 мг/таб

Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты называется неправильное ее расположение – плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Плацента расположена ниже предлежащей части плода, предлежит к родовым путям, тем самым, преграждая рождение плода.

Нижний сегмент матки, обильно васкуляризирован, легко травмируется и плохо сокращается в раннем послеродовом периоде. Клиническую картину кровотечения при предлежании плаценты составляет ведущий единственный симптом – повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Если у женщины во II-III триместрах беременности появляются кровянистые выделения из половых путей, в первую очередь следует думать о предлежании плаценты. Даже при стабильном состоянии женщины и хорошем самочувствии, после бережного наружного обследование необходима немедленная госпитализация.

Необходимо помнить, что влагалищное исследование возможно только в условиях развернутой операционной, в связи с вероятным развитием профузного маточного кровотечения. При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не производят. При обильном кровотечении необходимо немедленно начать лечение, направленное на восполнение ОЦК.

Наиболее целесообразно переливание плазмозамещающих растворов в дозировках, описанных выше.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты до рождения плода, во время беременности и в начале родового акта.

В последние годы доказано, что ведущее значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты принадлежит нарушению микроциркуляции, являющейся следствием позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни и заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы также имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с заболеваниями, требующими экстренной помощи.

Наиболее часто отслойка возникает у беременных с поздним токсикозом и является одним из конечных проявлений системных изменений организма женщины, в частности ее сосудистой системы. Ведущими симптомами являются кровотечения и боли. Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным.

Болевой синдром возникает вследствие растяжения серозной оболочки матки. Боли варьируют от слабых до интенсивных. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 1\3 и более плод погибает всегда. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Данные объективного исследования – бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия. Матка напряжена, резко болезненна при пальпации. При значительной отслойке возможно массивное кровотечение с развитием геморрагического шока.

Дифференцировать преждевременную отслойку необходимо от предлежания плаценты и разрыва матки. При предлежании плаценты отсутствует болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве имеются анамнестические указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

Поздний гестоз

Термин ”поздний гестоз” был предложен еще в начале ХХ века, и в течение всего времени предпринимались попытки изменить именование этого осложнения беременности.

Гестоз беременных является одной из интереснейших и актуальных проблем акушерства. Со времен Гиппократа известен он одним из высших своих проявлений – судорожным припадком. Связь между отеками и эклампсией описал в 1797 г. R Demanet. На присутствие белка в моче при эклампсии указал в 1843 г.L. Lever. Классическую, характерную для гестоза триаду симптомов (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) определил в 1913 г.W Zangermeister.

Гестоз – специфическое осложнение течения беременности, проявляющееся во второй ее половине и относится к наиболее распространенным и тяжелым патофизиологическим состояниям, одинаково опасным для жизни и здоровья женщины, ее плода и новорожденного.

Причины развития поздних гестозов беременных многофакторны, сложны и до настоящего времени до конца не изучены. Однако, нет сомнения в том, что гестоз - это не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации женщины к беременности. Причины, обуславливающие это нарушение адаптации, могут быть разделены на несколько групп:

1. Хронические экстрагенитальные и генитальные заболевания.

2..Врожденная, генетически детерминированная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу.

3. Психологическая и социальная дезадаптация женщины.

Проблема позднего гестоза (ПГ) тесно связана с вопросами снижения материнской и младенческой смертности, что вызвано недостаточной эффективностью кратковременного или поздно начатого лечения, нарастанием частоты сочетанных форм, при которых имеет место несовпадение клинической картины с истинной тяжестью патологии. Результат - материнская и перинатальная смертность при гестозе не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, она едва ли не выше, чем в 30-е годы, когда о современной интенсивной терапии даже не догадывались.

К сожалению, на далеко непростую проблему лечения гестозов наслаивается проблема ятрогенных осложнений. Порой при анализе той или иной ситуации трудно решить, какая ее часть обусловлена тяжестью течения заболевания, а какая необоснованными или неправильно обоснованными лечебными мероприятиями.

Наиболее актуальна эта проблема в условиях работы бригад скорой и неотложной медицинской помощи, когда врачи сталкиваются с критическими формами гестозов - преэклампсией и эклампсией – высшим проявлением синдрома полиорганной недостаточности.

Патогенез

Итак, поздний гестоз не заболевание, поскольку он никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, которое обусловлено нарушением структуры микрососудистого русла и функции плаценты. После прекращения беременности, симптомы позднего гестоза быстро идут на убыль и исчезают.

Основные патогенетические компоненты гестоза обусловлены главной причиной – нарушением проницаемости плаценты для антигенов плода и развитием иммунологической агрессии, поражением сосудисто-тромбоцитарного звена и нарушением синтеза и баласта простаноидов (биорегуляторы липидной природы, к ним относятся простогландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены) которые наступают первоначально в плаценте, а затем генерализуются в жизненно важных органах.

Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается ее микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие).

Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделительная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной артериального давления, ОЦК, ОЦП, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи.

В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина.

В местах глубокого нарушения микроциркуляции прогрессирует гипоксия, ацидоз, усиливается адгезия и гиперагрерация тромбоцитов - следствие- развитие хронического ДВС.
Хронический ДВС сопровождается попаданием в легкие большого количества рыхлых тромбов, токсинов, микроорганизмов. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности.

Кратко остановившись на основных звеньях патогенеза поздних гестозов становится очевидным, насколько важным является своевременная диагностика начальных форм, оценка истинной тяжести, выявление фоновых заболеваний, правильная ориентация в возможности сохранения или необходимости прерывания беременности.

Классификация гестозов:

 

По клинической форме

 

ЧИСТЫЙ	СОЧЕТАННЫЙ	НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЙ
Развивается в конце 3-го триместра. Недлительного течения.	Возникает на фоне артериальной гипертензии, гипотензии, заболеваний почек, печени, нейро-эндокринной системы	Отсутствие достаточной информации для диагноза

 

1. Легкий - длительность течения 1-2 недели. Требует лечения.

2. Средней тяжести - длительность течения 3-4 недели. Необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.

3. Тяжелый (прогрессирующий) - длительность течения более 4 недель. Требует быстрого и бережного родоразрешения.

4. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики) - критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением.

5. Эклампсия:

• судорожная
• почечная (анурия)
• печеночная (гепатопатия)
• мозговая (эцефалопатия)
• бессудорожная (эклампсическая кома) требует реанимационных мероприятий, немедленной госпитализации, родоразрешения

Наступило время отказаться от такой детализации в классификации гестозов, как: “водянка”, ”гипертония беременных”, “нефропатия”, поскольку, типичные клинические симптомы не являются отдельными формами патологического процесса, а только отражением его развития.

Главным в основу оценки тяжести позднего гестоза должна быть положена длительность его течения (начавшийся, развившийся, прогрессирующий с отсчетом от начального срока беременности,при котором появились первые достоверные признаки. Необходимо оценить характер и тяжесть фоновой патологии, которая сама по себе может явиться абсолютным противопоказанием к беременности (тяжелая артериальная гипертония и симптоматическая гипотония, недостаточность кровообращения, органная недостаточность; почечная, печеночная, легочная и др.).

Оценка тяжести состояния относится к непростым вопросам, особенно когда пациентка не наблюдалась у врача, нет сведений о состоянии ее здоровья до беременности.

 

Клинические проявления

К достоверным признакам позднего гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурия, гипертензия, отеки и их сочетаний с учетом возможного преобладания одного над другим.

 

ДМК репродуктивного периода

Основными причинами изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате которых нарушается фолликулогенез, являются расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания гениталий) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные причины (в частности прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Дифференциальную диагностику следует проводить с патологической беременностью (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и заболеваниями шейки матки.

Тщательно собранный анамнез позволяет предположить возможные причины кровотечений. Наличие ЮМК в анамнезе, указание на бесплодие, невынашивание беременности могут служить признаками расстройства репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы больной на циклические кровотечения, меноррагии, характерны для органических заболеваний (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений характерны для эндометриоза. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз являются указаниями на возможные эндокринные отклонения.

Острый живот в гинекологии

Острая боль в нижних отделах живота у женщин, сопровождающаяся выраженными перитонеальными симптомами возникает при:

• внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника)
• перекруте ножки кисты (кистомы) яичника, перфорации гнойных образований придатков
• пельвиоперитоните

Внематочная беременность

Внематочная беременность – имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Основными причинами этого заболевания являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца нарушение внематочной беременности может протекать по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не найдя соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость истекает периодически.

При втором типе нарушенной внематочной беременности (разрыве маточной трубы) ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы. В результате чего кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно является массивным, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, возникает внезапно на фоне полного здоровья, небольшой задержке менструации, в среднем 3-4 недели. Проявляется внезапной и сильной болью внизу живота с иррадиацией в прямую кишку.

Боль сопровождается головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, обморочным состоянием. Живот ограничено участвует в акте дыхания, болезненен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др.

О возможности внематочной беременности всегда необходимо помнить у женщин репродуктивного возраста. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующее: при остром панкреатите боли носят опоясывающий характер, интенсивные, пациентки сообщают о нарушении режима питания, наличии хронических заболеваний органов пищеварения.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной врачебной помощи. Любая задержка с началом лечения может привести к гибели пациентки. При сомнении в правильной постановке диагноза необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При наличии признаков внутрибрюшного кровотечения показано немедленное восполнение ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, предпочтительным является введение декстранов, препаратов крахмала. Инфузию необходимо проводить вплоть до передачи больной врачу стационара.

Апоплексия яичника

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Синонимы – разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника. Нарушение целостности яичника чаще всего возникает у женщин репродуктивного периода, однако, встречается и в ювенильном периоде. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли, ввиду нарастания внутрияичникого давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль в развитии данного состояния принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, которые ведут к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих условно различают анемическую и болевую форму заболевания.

Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструации, сомнительные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Тактика врача скорой помощи определяется точностью постановки диагноза и оценкой степени кровопотери. Необходимагоспитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения необходимо немедленное введение кровозамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника – это осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком опухоли, кровоизлиянием и некрозом его паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте, ножка изменяет свое положение на 90-180º, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникает венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360º) артериальный кровоток прекращается, что вызывает развитие некробиотических процессов в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты – развитие перитонита. Клиническая картина сопровождается постепенно нарастающими или острыми болями внизу живота со стороны образования. Возможны тошнота, рвота, метеоризм. парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.
Необходима срочная госпитализация. На догоспитальном этапе проведение лечения не требуется перфорация гнойных образований придатков.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий развития, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. С другой стороны, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и решающее место занимают провоцирующие факторы.

Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопии, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или повреждение барьерных свойств матки и половых путей, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Пути инфицирования – инраканаликулярный, восходящий, гематогенный и лимфогенный.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпингс, тубовариальный абсцесс характеризуются постоянными болями внизу живота, которые локализуются преимущественно со стороны воспаления. Характерны ознобы, высокая лихорадка, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможна тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей возможно гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса.

Боли могут быть интенсивными, иногда ноющими, нечеткими по локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечают болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины могут быть локальными. Диагноз устанавливают на основании вышеописанной клиники, данных анамнеза.На догоспитальном этапе категорически недопустимым является введение анальгетиков.

Целесообразно введение антибиотиков широкого спектра и длительного действия.

Требования, предъявляемые к антибиотикам, на догоспитальном этапе:

• широкий спектр действия
• длительное действие препарата
• перекрестная эффективность при гинекологических, урологических, общехирургических и др. заболеваниях
• возможность использования у детей
• экономичность и доступность (антибиотики, выпускаемые российскими производителями)

цефтриаксон (цефтриабол, АБОЛмед, Россия; форцеф, STET, Германия) 1-2 гр в/в или в/м.

левофлоксацин (таваник, Aventis, Франция-Германия) 500мг/100мл в/в или 250-500 мг/таб

при выраженной интоксикации необходимо начать инфузионную терапию, описанную выше

Таблица 1. Клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения по шкале Апгар

 

 

Симптомы	Оценка в баллах
Частота сердцебиения, уд/мин	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное, отдельные судорожные вдохи	Нормальное, регулярное, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкая степеньсгибания конечностей	Активные движения,физиологическаяпоза новорожденного
Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв)	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание, крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска

Повторная оценка по шкале Апгар осуществляется через 5 мин и позволяет судить об эффективности реанимационных мероприятий, возможностях спонтанной коррекции нарушений у новорожденного, составить ближайший прогноз его жизни.

После оценки состояния новорожденного приступают к его первичной обработке: профилактике офтальмобленнореи и перевязке пуповины.

Профилактику офтальмобленнореи осуществляют 30 % раствором сульфацил-натрия (срок годности раствора 1 сутки). Глазки новорожденного протирают разными стерильными ватными тампонами, и на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли раствора. Девочкам раздвигают половые губы и наносят 2-3 капли того же раствора на область вульвы.

Пуповину захватывают тремя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 10 см, второй – на расстоянии 8 см от пупочного кольца, третий – ближе к половым органам женщины. Между первым и третьим зажимами пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения пуповины тампоном с 95 % этиловым спиртом. На остатке пуповины у новорожденного в результате закреплено два зажима, что исключает кровотечение из ее сосудов при транспортировке.

После первичного туалета новорожденного заворачивают в стерильный материал (марлю, пеленки, салфетки), тепло укутывают (во избежание охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшая обработка новорожденного – его кожи и пуповины, взвешивание, измерение и др. – должна осуществляться только в акушерском стационаре, так как при этом требуются условия максимальной стерильности, учитывая легкую восприимчивость новорожденного к инфекции и высокую вероятность развития у него гнойно-септических осложнений. Кроме того, необходимо соответствующее умение: при неправильном выполнении манипуляций по вторичной обработке пуповины возможно кровотечение, которое трудно остановить после отсечения пуповины от пупочного кольца.

При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводят реанимационные мероприятия, для чего ребенка лучше поместить на стол. Начинают реанимационные мероприятия с отсасывания содержимого полости рта, носа, трахеи. Объем реанимационных мероприятий представлен ниже. Длительность реанимации новорожденного при отсутствии признаков ее эффективности не должна превышать 15 мин.

 

Методы реанимации новорожденных на догоспитальном этапе и в стационаре одинаковы, но отличаются по объему из-за отсутствия условий и соответствующей подготовки врача скорой помощи (табл. 2).

Таблица 2. Объем догоспитальных реанимационных мероприятий новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии*

 

 

Тяжесть асфиксии	Объем и последовательность реанимационных мероприятий
Легкая асфиксия. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка
Асфиксия средней тяжести. Оценка по шкале Апгар 4-5 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка. Провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом (с помощью мешка Амбу или "Пенлон"). Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, кокарбоксилазу из расчета 8 мг/кг массы тела новорожденного*
Тяжелая асфиксия Оценка по шкале Апгар 1-3 балла	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка Наружный массаж сердца (при нарушении сердечной деятельности) Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы (5 мл/кг), кокарбоксилазу (8 мг/кг), гидрокортизон (5 мг/кг) или преднизолон (1-2 мг/кг)* Провести ИВЛ методом интубации трахеи, при отсутствии условий — масочным способом. Интубацию трахеи осуществляют под контролем прямой ларингоскопии, отсасывают содержимое трахеи и крупных бронхов. Приступают к ИВЛ кисло­родно-воздушной смесью при давлении на вдохе не более 30-40 мм рт. ст. и частоте дыхания 30-40 в 1 мин
* Все растворы вводить крайне медленно!

Акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

В 3-5% случаев роды происходят тазовым концом плода. Частота тазовых предлежании увеличивается при преждевременных родах. Тазовые предлежания делятся на ягодичные и ножные. При ягодичных предлежаниях ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища (чистое ягодичное предлежание) или согнуты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат ко входу в таз вместе с ягодицами (смешанное ягодичное предлежание). При ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат разогнутые ножки – одна (неполное ножное предлежание) или две (полное ножное предлежание).

Роды при тазовом предлежании плода часто осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением пуповины, выпадением ножки плода, слабостью родовых сил. В период изгнания за счет недостаточного растяжения родовых путей небольшим по объему тазовым концом плода нередко происходит задержка рождения плечевого пояса и головки – запрокидывание ручек, разгибание головки. Эти осложнения приводят к асфиксии и родовой травме плода, травме мягких родовых путей матери. Поэтому роды при тазовых предлежаниях следует считать осложненными, и тазовое предлежание плода, особенно в сочетании с другой акушерской патологией, в настоящее время является показанием для кесарева сечения. В случае родов через естественные родовые пути в периоде изгнания выделяют 4 этапа: рождение плода до пупочного кольца, до нижнего угла лопатки, рождение ручек и рождение головки.

Для предупреждения запрокидывания ручек и разгибания головки при чистом ягодичном предлежании оказывают пособие по Цовьянову, принцип которого заключается в сохранении имеющегося чле-норасположения плода: вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания и не дают разогнуться рождающейся последующей головке. Техника ручного пособия заключается в следующем: после прорезывания ягодиц врач охватывает их руками, помещая четыре пальца на ягодицах и большие пальцы – на бедрах плода (слайд № 10). По мере рождения туловища руки передвигаются вдоль спинки и ножек, все время оставаясь у половой щели. После рождения туловища и прорезывания плечиков ручки самостоятельно выпадают из половой щели, головка вступает в полость таза в состоянии сгибания и совершает поворот стреловидным швом в прямой размер выхода таза. В это время следует поддерживать тельце плода, направляя его кверху для завершения механизма разгибания (рождения) головки.

При ножном предлежании плода ножки могут родиться из половой щели еще до полного раскрытия маточного зева. В этом случае ведут роды по Цовьянову: через стерильную пеленку ладонью закрывают половую щель, что способствует рефлекторному усилению схваток и более быстрому раскрытию маточного зева (слайд № 11).
Плод при этом опускается ягодицами на таз