Акушерское пособие на догоспитальном этапе

Роды – одна из частых причин вызова скорой помощи. Врач скорой помощи может столкнуться с любым моментом родового акта: периодом раскрытия, периодом изгнания, последовым и ранним послеродовым периодами.

Родовой акт начинается с периода раскрытия, который определяется появлением регулярных схваток, представляющих собой периодические сокращения миометрия – гладкой мускулатуры матки. Они обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода. Схватки возникают непроизвольно, продолжаются в начале родов 15-20 с, в конце – 80-90 с. Интервалы между схватками в начале родов составляют 10-12 мин, затем сокращаются до 2-3 мин. Схватки способствуют оттягиванию циркулярной мускулатуры шейки матки в стороны и вверх, что приводит к укорочению, сглаживанию, раскрытию шейки и формированию родового канала (родовых путей). Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода.

Плодный пузырь во время схватки наливается и внедряется в шеечный канал, способствуя его растяжению изнутри.

У первородящих женщин процесс раскрытия шейки матки отличается от такового у повторнородящих: в первом случае вначале происходит сглаживание, а затем раскрытие шейки матки, во втором оба эти процесса протекают одновременно. Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 12-14 ч, у повторнородящих – 8-10 ч. Развязывание родовой деятельности – сложный физиологический процесс, который подчиняется биоритмам организма. Установлено, что биоритмы начала родов при их неосложненном течении характеризуются наибольшей интенсивностью (акрофазой) в 0-3 ч ночи. Околосуточный ритм окончания родов менее стабилен.

При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия происходит разрыв плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Однако в 30-40 % всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше: в начале и в процессе периода раскрытия (раннее излитие околоплодных вод) или еще во время беременности, до начала схваток (преждевременное излитие околоплодных вод). В редких случаях разрыва плодного пузыря не происходит – в периоде изгнания он первым рождается из половой щели. Если не произвести искусственного вскрытия пузыря браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом, любым другим инструментом, пальцами, то ребенок родится в оболочках. Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии новорожденного.

Второй период родов – период изгнания заканчивается рождением плода. В этом периоде к схваткам присоединяются потуги – рефлекторные сокращения поперечно-полосатых мышц всего тела, но в первую очередь брюшного пресса.

После излития околоплодных вод миометрий приспосабливается к уменьшившемуся объему матки. Он плотно охватывает плод и способствует формированию наиболее целесообразного для прохождения по родовому каналу членорасположения плода (позвоночник разгибается, головка максимально сгибается и прижимается к туловищу, ручки также плотно прижимаются к ту-ловищу, плечики поднимаются). Под действием потуг плод, проходя по родовому каналу, совершает поступательные и вращательные движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища.

По мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь (врезывание головки). В дальнейшем из половой щели во время потуги появляется (рождается) все большая часть головки, которая не исчезает и вне потуги (прорезывание головки – слайд №2). Процесс рождения головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка). Затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. При рождении из половой щели теменных бугров происходит самое сильное растяжение промежности, что связано с прохождением в этот момент наибольшего размера головки. После рождения головки (обращена личиком книзу, слайд №3) происходит внутренний поворот и рождение плечиков: плечики устанавливаются в прямом размере таза, при этом головка обращается личиком к левому (при второй позиции плода) или правому (при первой позиции) бедру матери.

Переднее плечико плода фиксируется у нижнего края лобкового синдесмоза, и происходит рождение заднего плечика. Затем рождаются остальная часть плечевого пояса, туловище и ножки плода. Здоровый ребенок громко кричит, активен, кожа розовой окраски. Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1-2 ч, у повторнородящих – до 30 мин, иногда всего 5-10 мин.

Третий – последовый – период начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа (т.е. плаценты и оболочек). Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия, включая плацентарный участок, приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки. В отличие от первых двух периодов последовый период сопровождается кровопотерей. Кровотечение возникает из рвущихся при отслойке сосудов плацентарной площадки и способствует формированию ретроплацентарной гематомы. Последняя, в свою очередь, ускоряет процесс отслойки плаценты: она выпячивает плаценту в полость матки и способствует ее рождению плодовой стороной наружу. Реже процесс отслойки плаценты начинается с ее края. В этом случае плацента рождается материнской стороной.

Как правило, процесс отслойки плаценты и рождения последа завершается за 3-4 схватки и, следовательно, продолжается не более 10-15 мин. Следует помнить, что увеличение продолжительности последового периода уменьшает вероятность самостоятельного рождения последа и значительно повышает риск возникновения последового кровотечения. Поэтому максимальная продолжительность последового периода не должна превышать 30 мин. Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах составляет 200-250 мл.

С началом процесса родов женщину называют роженицей, по окончании последового периода и далее в течение 8 недель после родов – родильницей. Ведение родового акта требует известного навыка. Необходимо зафиксировать время начала родов – начало регулярных схваток, оценить их периодичность и интенсивность.

Для этого по секундомеру сосчитывается продолжительность схваток и измеряется интервал между ними. Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно понаблюдать за несколькими схватками подряд. Необходимо произвести наружное акушерское исследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение ко входу в малый таз (прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).

Упругая брюшная стенка у первородящих женщин затрудняет определение предлежащей части (головка, тазовый конец плода) и ее отношения ко входу в малый таз.

Поэтому наружное акушерское исследование, проводимое без соответствующего опыта, может дать ошибочные результаты. Помогает в определении положения головки симптом ее "баллотирования" – пальпация плотной и круглой части, легко смещающейся в сторону в дне матки (при тазовом предлежании) или над входом в таз (при головном предлежании).

После определения положения и предлежания плода необходимо выслушать его сердцебиение, которое в норме составляет 130-140 уд/мин. Для аускультации сердечных тонов плода используют акушерский стетоскоп.

Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны спинки слева при первой позиции (спинка обращена влево), справа при второй позиции (спинка обращена вправо). При головном предлежании оно лучше выслушивается ниже пупка, при тазовом – выше пупка.

Существенным диагностическим моментом при ведении родов является определение целости плодного пузыря. Для суждения об этом используют указания женщины на излитие околоплодных вод, наблюдение за подтеканием вод из половых путей при наружном исследовании и внутреннее (влагалищное) исследование. Последнее с наибольшей достоверностью позволяет ответить на этот вопрос, а также определить стадию родового акта (степень раскрытия шейки матки), уточнить предлежащую часть (головка, ягодички, ножки плода), позицию и вид плода (по расположению стреловидного шва и малого родничка), патологические формы предлежания и вставления головки, оценить состояние мягких родовых путей (наличие рубцов, перегородки влагалища и др.) и костного таза (форма таза, степень сужения). Влагалищное исследование – чрезвычайно серьезный диагностический прием, который требует большого опыта и, кроме того, небезразличен для роженицы – способствует инфицированию родовых путей, при наличии предлежания плаценты может вызвать профузное кровотечение.

Поэтому его производят в специальном помещении родильного блока, по показаниям – в операционной, после тщательной дезинфекции наружных половых органов роженицы, рук врача, обязательно в стерильных перчатках.

При отсутствии этих условий (стерильные перчатки, обеззараживающие средства), должного опыта и особых показаний влагалищное исследование на догоспитальном этапе производить нельзя.

Значительную нагрузку организм роженицы (ее сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная и другие системы) испытывает в периоде изгнания. В этом периоде родов обычно усиливаются клинические проявления гестоза, чаще развивается декомпенсация при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и т.д. В связи с частыми и интенсивными сокращениями миометрия нередко развивается гипоксия плода. Ей также способствуют коллизии пуповины, особенно часто проявляющиеся в этом периоде: короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг туловища или шейки плода, истинные узлы пуповины и др.

Поэтому второй период родов требует тщательного наблюдения за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и состоянием плода. Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги: урежение сердцебиения до 120 уд/мин и менее или учащение свыше 150 уд/мин свидетельствуют о развившейся гипоксии плода. Это же подтверждает появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном предлежании. Если роженица отмечает большую давность излития околоплодных вод (более 6-8 ч), или из половых путей появляется гноевидное отделяемое, или повышается температура тела, то следует думать о воспалительном процессе в плодных оболочках, матке (хориоамнионит, метрит).

 

При необходимости закончить второй период родов на догоспитальном этапе (в домашних условиях, в общественных местах, в санитарном транспорте), например в случае бурной родовой деятельности у повторнородящей женщины, ей придают удобную позу – на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами. Тазовый конец поднимают, подкладывают под него подушку, польстер, валик; наружные половые органы роженицы и руки врача обеззараживают дезинфицирующим раствором: наружные половые органы роженицы – раствором калия перманганата (0,02 %), или йодонатом (1 % раствор по свободному йоду), или гибитаном (0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовым раствором йода (5-7 %); руки врача – гибитаном, первомуром (рецептура С-4 из 30-33 % перекиси водорода и 85-100 % муравьиной кислоты), при их отсутствии – спиртом или йодом.

После прорезывания головки приступают к акушерскому пособию, которое включает два основных момента:

1) защиту промежности от разрыва и
2) бережное выведение плода из родовых путей.

Защиту промежности обеспечивают, сдерживая быстрое продвижение головки. Постепенное ее прорезывание лучше растягивает ткани, подготавливает их для рождения наибольшего объема. Одновременно осуществляется задержка несвоевременного разгибания головки, что способствует ее прохождению через родовые пути меньшим размером (малым косым).

 

Для оказания акушерского пособия врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными 1-м и 2-м пальцами кладет на промежность, предохраняя ее таким образом от разрыва. Концевые фаланги пальцев левой руки врач располагает на затылке плода, сгибая головку кзади в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги

(слайд №4).

В интервалах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в области клитора и малых половых губ и спускает их в сторону промежности ("заем тканей").
Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, при котором возможна травма промежности.

При физиологическом течении родов это малый косой размер с окружностью 32-33 см и диаметром 9,5 см. Поэтому выведение головки должно осуществляться вне потужной деятельности. Роженице запрещают тужиться и предлагают глубоко дышать через рот. В это время с теменных бугров головки снимают ткани вульварного кольца, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают: над промежностью рождаются лоб и личико плода. Правую руку удерживают на промежности, предохраняя ее от разрыва.

Если после рождения головки плода обнаруживают обвитие пуповины вокруг шейки, то петли пуповины осторожно натягивают и освобождают через головку. При очень тугом натяжении пуповины ее перерезают между двумя зажимами.

После рождения головки роженице предлагают потужиться: во время потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, которые устанавливаются в прямом размере выхода таза. Головку захватывают двумя руками таким образом, что ладони помещаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику, и подтягивают книзу, пока переднее плечико не фиксируется у нижнего края лобкового симфиза

(слайд № 5).

Затем головку поднимают вверх, тем самым, помогая родиться заднему плечику. Если плечико при этом не рождается, то используют другие приемы:

1) головку захватывают левой рукой и отводят вверх, а правой рукой снимают промежность с заднего плечика;
2) в подмышечную впадину переднего плечика со стороны спинки вводят 2-й палец кисти, которым подтягивают плечико.

Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода, в свою очередь, вызывает сильное растяжение и способствует травме тканей промежности (размер плечиков 12 см, окружность плечевого пояса 35 см).

Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков следует оказывать очень аккуратно. Вслед за рождением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совершается без затруднений. Акушерское пособие при рождении туловища заключается в следующем: двумя руками охватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх; вначале рождается верхняя, затем остальная часть туловища.

После рождения плода начинается третий, последовый период. Его ведут, внимательно наблюдая за состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, жалобами, подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и др. Под таз женщины помещают емкость для сбора и учета теряемой крови (судно, почкообразный тазик и др.). Следует опорожнить мочевой пузырь, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа. Недопустимы попытки ускорить отделение последа применением наружного массажа матки, потягиванием за пуповину и др. – они могут привести к нарушению процесса отслойки плаценты и кровотечению.

О произошедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует ряд признаков, из которых наиболее информативны следующие:

1) изменение формы матки и высоты стояния ее дна – сразу после родов матка имеет округлую форму и располагается на уровне пупка; после отслойки плаценты дно матки поднимается на 2-4 пальца выше пупка, она отклоняется вправо, становится уже в поперечнике

(слайд № 6);

2) надавливание на матку ребром ладони в надлобковой области приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отделилась от матки; если пуповина не втягивается, это свидетельствует об отделении плаценты

(слайд № 7);

3) отделившаяся плацента, рождаясь во влагалище, способствует позыву к потуге.

В ряде случаев задерживается самостоятельное рождение последа, несмотря на его отслойку от стенки матки. Это связано с изменением внутрибрюшного давления, недостаточностью брюшного пресса, не способного обеспечить выделение последа, и другими причинами. Поэтому, убедившись в том, что процесс отслойки плаценты завершен (по одному из указанных выше признаков), необходимо выделить послед наружными приемами. Наиболее принят следующий: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят в срединное положение, производят ее легкий массаж, чтобы вызвать схватку, дно матки захватывают правой рукой так, чтобы четыре пальца ладони легли на ее заднюю поверхность, а 1-й палец – на переднюю стенку матки (врач стоит справа от роженицы); производят сжатие матки в переднезаднем размере и давление на ее дно – вперед и вниз, что способствует рождению последа

(слайд № 8).

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером. Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, при этом оболочки выворачиваются и свисают, что позволяет их хорошо осмотреть. Для осмотра материнской части плацентарной ткани послед раскладывают на большой гладкой плоскости (подносе) и осматривают наличие каждой дольки в центре и по краям плаценты. Обрыв сосуда, кровоточащая вмятина свидетельствуют об отсутствии части плаценты

(слайд № 9).

Для приема родов целесообразно использовать стерильный акушерский комплект одноразового пользования. Кроме того, в машине "скорой помощи" должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного.

Пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей (что можно сделать, соединив катетер с резиновым баллоном), ватные тампоны, пипетку для выполнения профилактики офтальмобленнореи, три зажима Кохера, пинцет анатомический, ножницы.

В машине "скорой помощи" должны быть следующие лекарственные средства, необходимые для проведения родов и первичной обработки новорожденного: спирт этиловый 95%, 1% раствор йодоната (или 5% спиртовой раствор йода), 30% раствор сульфацил-натрия, 0,02% раствор калия перманганата.

По окончании родов за родильницей требуются тщательное наблюдение и уход. Производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию и осмотр (включая осмотр шейки матки и влагалища). При наличии разрывов, разрезов производят их зашивание. Следует подчеркнуть, что осмотр мягких родовых путей и наложение швов – операции, которые должны выполняться в условиях стационара.

При наличии кровотечения из мягких тканей операцию наложения швов осуществляют немедленно после окончания родового акта. При необходимости транспортировки такой родильницы ей следует наложить давящую повязку (при кровотечении из разрыва промежности, области клитора) или провести тампонаду влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия должны быть при этом направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

Одновременно осуществляется общее наблюдение за ее состоянием, окраской кожи, гемодинамическими показателями – артериальным давлением, частотой сердечных сокращений.

Первичный туалет новорожденного.

 

Ребенка принимают на стерильный материал (марля, салфетки, пеленки) и укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. По возможности стерильным баллончиком с катетером отсасывают слизь из дыхательных путей. Осматривают и оценивают ребенка по методу Апгар, включающему пять клинических признаков: частоту сердечных сокращений, глубину и адекватность дыхания, рефлекторную возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, окраску кожи. Хорошо выраженный соответствующий признак оценивают в 2 балла, отклонение от нормы или отсутствие признака – соответственно в 1 и 0 баллов (табл. 1). При удовлетворительном состоянии новорожденного его оценка обычно составляет 8-10 баллов, при легкой асфиксии – 6-7 баллов, при асфиксии средней тяжести – 4-5 баллов, при тяжелом и длительном гипоксическом состоянии – 1-3 балла.

Таблица 1. Клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения по шкале Апгар

 

 

Симптомы	Оценка в баллах
Частота сердцебиения, уд/мин	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное, отдельные судорожные вдохи	Нормальное, регулярное, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкая степеньсгибания конечностей	Активные движения,физиологическаяпоза новорожденного
Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв)	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание, крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска

Повторная оценка по шкале Апгар осуществляется через 5 мин и позволяет судить об эффективности реанимационных мероприятий, возможностях спонтанной коррекции нарушений у новорожденного, составить ближайший прогноз его жизни.

После оценки состояния новорожденного приступают к его первичной обработке: профилактике офтальмобленнореи и перевязке пуповины.

Профилактику офтальмобленнореи осуществляют 30 % раствором сульфацил-натрия (срок годности раствора 1 сутки). Глазки новорожденного протирают разными стерильными ватными тампонами, и на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли раствора. Девочкам раздвигают половые губы и наносят 2-3 капли того же раствора на область вульвы.

Пуповину захватывают тремя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 10 см, второй – на расстоянии 8 см от пупочного кольца, третий – ближе к половым органам женщины. Между первым и третьим зажимами пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения пуповины тампоном с 95 % этиловым спиртом. На остатке пуповины у новорожденного в результате закреплено два зажима, что исключает кровотечение из ее сосудов при транспортировке.

После первичного туалета новорожденного заворачивают в стерильный материал (марлю, пеленки, салфетки), тепло укутывают (во избежание охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшая обработка новорожденного – его кожи и пуповины, взвешивание, измерение и др. – должна осуществляться только в акушерском стационаре, так как при этом требуются условия максимальной стерильности, учитывая легкую восприимчивость новорожденного к инфекции и высокую вероятность развития у него гнойно-септических осложнений. Кроме того, необходимо соответствующее умение: при неправильном выполнении манипуляций по вторичной обработке пуповины возможно кровотечение, которое трудно остановить после отсечения пуповины от пупочного кольца.

При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводят реанимационные мероприятия, для чего ребенка лучше поместить на стол. Начинают реанимационные мероприятия с отсасывания содержимого полости рта, носа, трахеи. Объем реанимационных мероприятий представлен ниже. Длительность реанимации новорожденного при отсутствии признаков ее эффективности не должна превышать 15 мин.

 

Методы реанимации новорожденных на догоспитальном этапе и в стационаре одинаковы, но отличаются по объему из-за отсутствия условий и соответствующей подготовки врача скорой помощи (табл. 2).

Таблица 2. Объем догоспитальных реанимационных мероприятий новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии*

 

 

Тяжесть асфиксии	Объем и последовательность реанимационных мероприятий
Легкая асфиксия. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка
Асфиксия средней тяжести. Оценка по шкале Апгар 4-5 баллов	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка. Провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом (с помощью мешка Амбу или "Пенлон"). Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, кокарбоксилазу из расчета 8 мг/кг массы тела новорожденного*
Тяжелая асфиксия Оценка по шкале Апгар 1-3 балла	Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка Наружный массаж сердца (при нарушении сердечной деятельности) Ввести в вену пуповины 20 % раствор глюкозы (5 мл/кг), кокарбоксилазу (8 мг/кг), гидрокортизон (5 мг/кг) или преднизолон (1-2 мг/кг)* Провести ИВЛ методом интубации трахеи, при отсутствии условий — масочным способом. Интубацию трахеи осуществляют под контролем прямой ларингоскопии, отсасывают содержимое трахеи и крупных бронхов. Приступают к ИВЛ кисло­родно-воздушной смесью при давлении на вдохе не более 30-40 мм рт. ст. и частоте дыхания 30-40 в 1 мин
* Все растворы вводить крайне медленно!

Акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

В 3-5% случаев роды происходят тазовым концом плода. Частота тазовых предлежании увеличивается при преждевременных родах. Тазовые предлежания делятся на ягодичные и ножные. При ягодичных предлежаниях ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища (чистое ягодичное предлежание) или согнуты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат ко входу в таз вместе с ягодицами (смешанное ягодичное предлежание). При ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат разогнутые ножки – одна (неполное ножное предлежание) или две (полное ножное предлежание).

Роды при тазовом предлежании плода часто осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением пуповины, выпадением ножки плода, слабостью родовых сил. В период изгнания за счет недостаточного растяжения родовых путей небольшим по объему тазовым концом плода нередко происходит задержка рождения плечевого пояса и головки – запрокидывание ручек, разгибание головки. Эти осложнения приводят к асфиксии и родовой травме плода, травме мягких родовых путей матери. Поэтому роды при тазовых предлежаниях следует считать осложненными, и тазовое предлежание плода, особенно в сочетании с другой акушерской патологией, в настоящее время является показанием для кесарева сечения. В случае родов через естественные родовые пути в периоде изгнания выделяют 4 этапа: рождение плода до пупочного кольца, до нижнего угла лопатки, рождение ручек и рождение головки.

Для предупреждения запрокидывания ручек и разгибания головки при чистом ягодичном предлежании оказывают пособие по Цовьянову, принцип которого заключается в сохранении имеющегося чле-норасположения плода: вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания и не дают разогнуться рождающейся последующей головке. Техника ручного пособия заключается в следующем: после прорезывания ягодиц врач охватывает их руками, помещая четыре пальца на ягодицах и большие пальцы – на бедрах плода (слайд № 10). По мере рождения туловища руки передвигаются вдоль спинки и ножек, все время оставаясь у половой щели. После рождения туловища и прорезывания плечиков ручки самостоятельно выпадают из половой щели, головка вступает в полость таза в состоянии сгибания и совершает поворот стреловидным швом в прямой размер выхода таза. В это время следует поддерживать тельце плода, направляя его кверху для завершения механизма разгибания (рождения) головки.

При ножном предлежании плода ножки могут родиться из половой щели еще до полного раскрытия маточного зева. В этом случае ведут роды по Цовьянову: через стерильную пеленку ладонью закрывают половую щель, что способствует рефлекторному усилению схваток и более быстрому раскрытию маточного зева (слайд № 11).
Плод при этом опускается ягодицами на тазовое дно ("садится на корточки"), меняя членорасположение из ножного на смешанное ягодичное. Ручки вступают в полость таза вместе с туловищем, что предохраняет их от запрокидывания. Тазовый конец и туловище плода лучше чем ножки подготавливают родовые пути для рождения последующей головки. Давление на половую щель осуществляется длительное время (1-3 ч). За этот период можно произвести транспортировку роженицы в стационар. Препятствие к рождению ножек плода прекращается при появлении симптомов полного раскрытия маточного зева, в частности при значительном усилении поступательного движения плода во время потуг. Далее роды ведут, оказывая ручное пособие при тазовом предлежании.

Акушерские кровотечения

Кровотечения во время беременности и родов – это тяжелые осложнения, которые могут приводить к гибели матери. Особенностями акушерских кровотечений являются их развитие на фоне утомления, длительного периода интенсивных болевых ощущений в связи с процессом родов, частое сочетание с родовым травматизмом, тяжелыми осложнениями беременности (гестоза и др.). Эти факторы взаимно углубляют тяжесть патофизиологических изменений в организме, содействуя быстрому развитию геморрагического шока. В последовом и раннем послеродовом периодах причинами кровотечений могут быть плотное прикрепление и приращение плаценты, гипо- и атония матки, разрывы мягких тканей родовых путей.

Плотное прикрепление и приращение плаценты – патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона обильно прорастают истонченный губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление плаценты) или врастают в миометрий в связи с частичным или полным отсутствием губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки (приращение плаценты).

При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном – лишь на отдельных участках.

Плотное прикрепление плаценты встречается в 2-4 % всех родов, приращение плаценты – более редкая патология, чаще сопутствует предлежанию плаценты, шеечной беременности.

Клинически приращение и плотное прикрепление плаценты характеризуются нарушением процесса отделения последа в третьем периоде родов. Признаки отделения последа отсутствуют. При плотном частичном прикреплении или приращении плаценты возникает кровотечение в последовом периоде, при полном приращении кровотечение отсутствует. Вариант полного плотного прикрепления или приращения плаценты встречается редко.

Диагноз устанавливают по отсутствию признаков отделения последа и появлению кровотечения из родовых путей. Дифференциальный диагноз между плотным прикреплением и приращением плаценты возможен только в процессе ее ручного удаления: в случае плотного прикрепления плацента хорошо отслаивается от стенки матки рукой и выделяется наружу последующим потягиванием за пуповину. При приращении плаценты попытки ее ручного удаления вызывают обильное кровотечение, плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется.

Тактика врача скорой помощи зависит от конкретной ситуации. При отсутствии признаков отделения последа и значительного кровотечения наиболее целесообразна срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар. Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерский приемный покой.

Роженицу передают дежурному врачу. По показаниям (тенденция к усилению кровотечения, признаки нарастающей гиповолемии – артериальная гипотензия, тахикардия, бледность кожи и др.) следует незамедлительно приступить к инфузии кровезаменителей – солевых кристаллоидных растворов, полиглюкина, желатиноля и др.

При возникновении обильного кровотечения и большом расстоянии до акушерского стационара ручное отделение последа выполняют на месте. Однако следует подчеркнуть чрезвычайную серьезность этого вмешательства, требующего навыка и асептических условий.

Операцию производят под общим наркозом (сомбревин, 10 мл 5 % раствора внутривенно или кетамин, 1,5 мл – 150 мг – внутривенно).

Техника операции: роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят на живот. В таком положении их удерживает помощник в течение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача дезинфицируют. Надевают стерильные перчатки, 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвигают половые губы, и кисть правой руки, сложенную конусообразно, вводят во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыскивают ее край. От края плаценты, проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой матки, постепенно отслаивают плаценту на всем протяжении (слайд № 12).

Левой рукой одновременно производят легкий массаж матки и удерживают ее в положении, удобном для операции. После отделения плаценты правую руку оставляют в матке, а левой, потягиванием за пуповину, извлекают послед. Производят осмотр последа, проверяя его целость. Внутренней рукой осуществляют дополнительный контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокращение матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают. Для усиления сокращения матки после окончания операции следует внутримышечно ввести один из препаратов, сокращающих миометрий: маммофизин 1 мл (3 ЕД) или окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др.

При приращении плаценты она во время операции ручного удаления последа от стенки матки полностью не отделяется. В этом случае следует немедленно прекратить попытки ее ручного отделения и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший акушерский стационар. Полость матки следует туго затампонировать стерильными салфетками. Во время транспортировки необходимо обеспечить постоянную инфузию кровезамещающих растворов в достаточном объеме.

Необходимо помнить, что при неотделенном последе в процессе транспортировки не показано введение сокращающих матку средств, так как они могут усилить кровотечение.

Лечение приращения плаценты – оперативное: срочная надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Одновременно обеспечивают замещение кровопотери, проводят другие мероприятия, направленные на профилактику и лечение геморрагического шока.

Гипо- и атонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов.

Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами – ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки.

Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спиралевидные артерии втягиваются в толщу миометрия.

Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза. Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2-3 ч – при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина. Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше, чем завершился процесс тромбообразования, приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.

Клиническая картина.