Тактика врача скорой помощи при кровотечениях.

1. немедленная госпитализация в ближайший акушерский стационар, транспортировка только на носилках
2. в/в введение плазмозамещающих растворов, предпочтительным является введение препаратов крахмала(инфукол, HAES, рефортан)
3. при выраженном болевом синдроме показано введение ненаркотических анальгетиков, поскольку препараты опиоидного ряда обладают угнетающим действием на ЦНС
4. проведение профилактики гипоксии плода – введение аскорбиновой кислоты 5% – 2-3 мл в/в, обладающей мембранстабилизирующим действием; трентал 2% – 5 мл в/в в составе инфузионного раствора

Поздний гестоз

Термин ”поздний гестоз” был предложен еще в начале ХХ века, и в течение всего времени предпринимались попытки изменить именование этого осложнения беременности.

Гестоз беременных является одной из интереснейших и актуальных проблем акушерства. Со времен Гиппократа известен он одним из высших своих проявлений – судорожным припадком. Связь между отеками и эклампсией описал в 1797 г. R Demanet. На присутствие белка в моче при эклампсии указал в 1843 г.L. Lever. Классическую, характерную для гестоза триаду симптомов (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) определил в 1913 г.W Zangermeister.

Гестоз – специфическое осложнение течения беременности, проявляющееся во второй ее половине и относится к наиболее распространенным и тяжелым патофизиологическим состояниям, одинаково опасным для жизни и здоровья женщины, ее плода и новорожденного.

Причины развития поздних гестозов беременных многофакторны, сложны и до настоящего времени до конца не изучены. Однако, нет сомнения в том, что гестоз - это не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации женщины к беременности. Причины, обуславливающие это нарушение адаптации, могут быть разделены на несколько групп:

1. Хронические экстрагенитальные и генитальные заболевания.

2..Врожденная, генетически детерминированная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу.

3. Психологическая и социальная дезадаптация женщины.

Проблема позднего гестоза (ПГ) тесно связана с вопросами снижения материнской и младенческой смертности, что вызвано недостаточной эффективностью кратковременного или поздно начатого лечения, нарастанием частоты сочетанных форм, при которых имеет место несовпадение клинической картины с истинной тяжестью патологии. Результат - материнская и перинатальная смертность при гестозе не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, она едва ли не выше, чем в 30-е годы, когда о современной интенсивной терапии даже не догадывались.

К сожалению, на далеко непростую проблему лечения гестозов наслаивается проблема ятрогенных осложнений. Порой при анализе той или иной ситуации трудно решить, какая ее часть обусловлена тяжестью течения заболевания, а какая необоснованными или неправильно обоснованными лечебными мероприятиями.

Наиболее актуальна эта проблема в условиях работы бригад скорой и неотложной медицинской помощи, когда врачи сталкиваются с критическими формами гестозов - преэклампсией и эклампсией – высшим проявлением синдрома полиорганной недостаточности.

Патогенез

Итак, поздний гестоз не заболевание, поскольку он никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, которое обусловлено нарушением структуры микрососудистого русла и функции плаценты. После прекращения беременности, симптомы позднего гестоза быстро идут на убыль и исчезают.

Основные патогенетические компоненты гестоза обусловлены главной причиной – нарушением проницаемости плаценты для антигенов плода и развитием иммунологической агрессии, поражением сосудисто-тромбоцитарного звена и нарушением синтеза и баласта простаноидов (биорегуляторы липидной природы, к ним относятся простогландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены) которые наступают первоначально в плаценте, а затем генерализуются в жизненно важных органах.

Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается ее микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие).

Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделительная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной артериального давления, ОЦК, ОЦП, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи.

В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина.

В местах глубокого нарушения микроциркуляции прогрессирует гипоксия, ацидоз, усиливается адгезия и гиперагрерация тромбоцитов - следствие- развитие хронического ДВС.
Хронический ДВС сопровождается попаданием в легкие большого количества рыхлых тромбов, токсинов, микроорганизмов. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности.

Кратко остановившись на основных звеньях патогенеза поздних гестозов становится очевидным, насколько важным является своевременная диагностика начальных форм, оценка истинной тяжести, выявление фоновых заболеваний, правильная ориентация в возможности сохранения или необходимости прерывания беременности.

Классификация гестозов:

 

По клинической форме

 

ЧИСТЫЙ	СОЧЕТАННЫЙ	НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЙ
Развивается в конце 3-го триместра. Недлительного течения.	Возникает на фоне артериальной гипертензии, гипотензии, заболеваний почек, печени, нейро-эндокринной системы	Отсутствие достаточной информации для диагноза

 

1. Легкий - длительность течения 1-2 недели. Требует лечения.

2. Средней тяжести - длительность течения 3-4 недели. Необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.

3. Тяжелый (прогрессирующий) - длительность течения более 4 недель. Требует быстрого и бережного родоразрешения.

4. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики) - критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением.

5. Эклампсия:

• судорожная
• почечная (анурия)
• печеночная (гепатопатия)
• мозговая (эцефалопатия)
• бессудорожная (эклампсическая кома) требует реанимационных мероприятий, немедленной госпитализации, родоразрешения

Наступило время отказаться от такой детализации в классификации гестозов, как: “водянка”, ”гипертония беременных”, “нефропатия”, поскольку, типичные клинические симптомы не являются отдельными формами патологического процесса, а только отражением его развития.

Главным в основу оценки тяжести позднего гестоза должна быть положена длительность его течения (начавшийся, развившийся, прогрессирующий с отсчетом от начального срока беременности,при котором появились первые достоверные признаки. Необходимо оценить характер и тяжесть фоновой патологии, которая сама по себе может явиться абсолютным противопоказанием к беременности (тяжелая артериальная гипертония и симптоматическая гипотония, недостаточность кровообращения, органная недостаточность; почечная, печеночная, легочная и др.).

Оценка тяжести состояния относится к непростым вопросам, особенно когда пациентка не наблюдалась у врача, нет сведений о состоянии ее здоровья до беременности.

 

Клинические проявления

К достоверным признакам позднего гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурия, гипертензия, отеки и их сочетаний с учетом возможного преобладания одного над другим.