Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

Маточные кровотечения могут быть симптомами различных гинекологических заболеваний, являются как следствием органических заболеваний, так и эндокринными нарушениями.

Дисфункциональные маточные кровотечения – это состояния, обусловленные функциональными изменениями в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто ДМК возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе ввиду возрастного старения и перестройки гипоталамических структур, гипофиза, гонад и матки.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)

Важную роль в возникновении кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. Ведущая роль отводится инфекционно-токсическому влиянию.

Наиболее типичными для данных нарушений являются длительные (более 7 дней), обильные, анемизирующие кровотечения. Клинические проявления ЮМК во многом определяются степенью анемизации больной (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия).

К одной из причин маточных кровотечений пубертатного периода следует отнести заболевания крови, протекающие с нарушениями в системе гемостаза. Нередко маточные кровотечения являются первыми проявлениями идиопатической аутоиммунной тромбопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), геморрагических диатезов(недостаточность Х, VII факторов свертывания крови), гемофилии типа С и др.

ДМК репродуктивного периода

Основными причинами изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате которых нарушается фолликулогенез, являются расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания гениталий) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные причины (в частности прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Дифференциальную диагностику следует проводить с патологической беременностью (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и заболеваниями шейки матки.

Тщательно собранный анамнез позволяет предположить возможные причины кровотечений. Наличие ЮМК в анамнезе, указание на бесплодие, невынашивание беременности могут служить признаками расстройства репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы больной на циклические кровотечения, меноррагии, характерны для органических заболеваний (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений характерны для эндометриоза. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз являются указаниями на возможные эндокринные отклонения.

ДМК климактерического периода

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода носит четкую онкологическую направленность.

Все больные с ДМК подлежат срочной госпитализации. При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной и данными объективного обследования показано введение плазмозамещающих препаратов (их характеристика и принцип введения описаны выше).

Острый живот в гинекологии

Острая боль в нижних отделах живота у женщин, сопровождающаяся выраженными перитонеальными симптомами возникает при:

• внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника)
• перекруте ножки кисты (кистомы) яичника, перфорации гнойных образований придатков
• пельвиоперитоните

Внематочная беременность

Внематочная беременность – имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Основными причинами этого заболевания являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца нарушение внематочной беременности может протекать по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не найдя соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость истекает периодически.

При втором типе нарушенной внематочной беременности (разрыве маточной трубы) ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы. В результате чего кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно является массивным, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, возникает внезапно на фоне полного здоровья, небольшой задержке менструации, в среднем 3-4 недели. Проявляется внезапной и сильной болью внизу живота с иррадиацией в прямую кишку.

Боль сопровождается головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, обморочным состоянием. Живот ограничено участвует в акте дыхания, болезненен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др.

О возможности внематочной беременности всегда необходимо помнить у женщин репродуктивного возраста. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующее: при остром панкреатите боли носят опоясывающий характер, интенсивные, пациентки сообщают о нарушении режима питания, наличии хронических заболеваний органов пищеварения.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной врачебной помощи. Любая задержка с началом лечения может привести к гибели пациентки. При сомнении в правильной постановке диагноза необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При наличии признаков внутрибрюшного кровотечения показано немедленное восполнение ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, предпочтительным является введение декстранов, препаратов крахмала. Инфузию необходимо проводить вплоть до передачи больной врачу стационара.

Апоплексия яичника

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Синонимы – разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника. Нарушение целостности яичника чаще всего возникает у женщин репродуктивного периода, однако, встречается и в ювенильном периоде. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли, ввиду нарастания внутрияичникого давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль в развитии данного состояния принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, которые ведут к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих условно различают анемическую и болевую форму заболевания.

Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструации, сомнительные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Тактика врача скорой помощи определяется точностью постановки диагноза и оценкой степени кровопотери. Необходимагоспитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения необходимо немедленное введение кровозамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника – это осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком опухоли, кровоизлиянием и некрозом его паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте, ножка изменяет свое положение на 90-180º, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникает венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360º) артериальный кровоток прекращается, что вызывает развитие некробиотических процессов в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты – развитие перитонита. Клиническая картина сопровождается постепенно нарастающими или острыми болями внизу живота со стороны образования. Возможны тошнота, рвота, метеоризм. парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.
Необходима срочная госпитализация. На догоспитальном этапе проведение лечения не требуется перфорация гнойных образований придатков.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий развития, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. С другой стороны, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и решающее место занимают провоцирующие факторы.

Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопии, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или повреждение барьерных свойств матки и половых путей, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Пути инфицирования – инраканаликулярный, восходящий, гематогенный и лимфогенный.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпингс, тубовариальный абсцесс характеризуются постоянными болями внизу живота, которые локализуются преимущественно со стороны воспаления. Характерны ознобы, высокая лихорадка, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможна тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей возможно гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса.

Боли могут быть интенсивными, иногда ноющими, нечеткими по локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечают болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины могут быть локальными. Диагноз устанавливают на основании вышеописанной клиники, данных анамнеза.На догоспитальном этапе категорически недопустимым является введение анальгетиков.

Целесообразно введение антибиотиков широкого спектра и длительного действия.

Требования, предъявляемые к антибиотикам, на догоспитальном этапе:

• широкий спектр действия
• длительное действие препарата
• перекрестная эффективность при гинекологических, урологических, общехирургических и др. заболеваниях
• возможность использования у детей
• экономичность и доступность (антибиотики, выпускаемые российскими производителями)

цефтриаксон (цефтриабол, АБОЛмед, Россия; форцеф, STET, Германия) 1-2 гр в/в или в/м.

левофлоксацин (таваник, Aventis, Франция-Германия) 500мг/100мл в/в или 250-500 мг/таб

при выраженной интоксикации необходимо начать инфузионную терапию, описанную выше