Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это кровотечение, не связанное с органическим поражением органов, принимающих участие в меструальном цикле.

Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного возраста возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Причины ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет): аборты, болезни эндокринных желез (Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), нейро-эндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, эмоционально-психические стрессы, прием лекарственных препаратов (нейролептиков).

Тактика ведения (лечение):

1. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба (операция лечебно-диагностического характера)

2. гемостатическая и противоанемическая терапия

Профилактика:

1. У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогена (300 мкг и менее) в течение 3-6 мес в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 6 по 25 день цикла в течение 3-6 мес..

2. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3 мес.

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидивирующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты назначают в непрерывном режиме не менее 6 мес (17-ОПК, депо-провера, даназол, гестринон).

Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде.

ДМК в климактерическом периоде - наиболее частая патология у женщин 45-55 лет.

Патогенез ДМК в климактерическом периоде: нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция, происходят нарушения по типу персистенции фолликула. Возникающая гиперэстрогения в этом возрасте приводит к развитию атипической гиперплазии, аденоматозу железистых полипов эндометрия, что повышает риск развития злокачественных заболеваний эндометрия.

ДМК протекает тяжелее, чем в других возрастных группах.

Лечение: гемостаз осуществляется только хирургическим путем, дальнейшая тактика определяется возрастом больной, сопутствующими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.

Противорецидивное лечение (профилактика): у женщин до 48-50 лет направлено на профилактику гиперпластических процессов, проводится с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции, у женщин более старшего возраста показано подавление менструальной функции.

Женщинам 45-48 лет предпочтительно назначать гестагены, оказывающие местное и центральное воздействие по контрацептивной или укороченной схеме (синтетические гестагены), старше 48 лет гестагены назначаются в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии, курс лечения 6 мес. Гестагены противопоказаны при: тромбоэмболических заболеваниях в анамнезе, варикозном расширении вен, хронических часто обостряющихся холециститах и гепатитах. Кроме гестагенов эффективны даназол, гестринон в непрерывном реживе в течение 6 мес, а также андрогены (омнадрен), которые вызывают склеротические изменения эндометрия, в небольших миоматозных узлах, тормозят секрецию гонадотропинов.

Показания к оперативному лечению:

а) сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия

б) сочетание ДМК с узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз)

в) подслизистая миома матки

г) опухоль яичников

д) аденокарцинома эндометрия

При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в последние годы успешно применяется резекция (облация) эндометрия под контролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом. Аменорея наступает через 2-3 месяца.

4. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения .

Овуляторные (двухфазные) ДМК - ДМК, при которых происходит овуляция, но нарушена ритмическая секреция гормонов яичника; сопровождаются изменением продолжительности цикла и количества теряемой крови.

Классификация ДМК по клиническим проявлениям:

I. Нарушение частоты менструации

а) частые менструации (пройоменорея) - продолжительность менструального цикла менее 21 дня, при этом может наблюдаться

1) сокращенная первая фаза цикла и нормальная вторая фаза - фолликул созревает быстрее, овуляция на 8-10 день цикла

2) сокращенная вторая фаза цикла и нормальная первая фаза - желтое тело подвергается преждевременной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие

3) однофазносокращенный цикл с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений эндометрия

б) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менструального цикла более 35 дней. Варианты нарушения:

1) удлинение первой фазы и нормальная вторая фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция на 17-30 день цикла

2) удлинение первой и сокращение второй фазы цикла с поздней овуляцией, лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием

3) нормальная первая и удлиненная вторая фаза (очень редко)

Диагностика: тесты функциональной диагностики, исследование уровня половых гормонов в сыворотке крови.

Лечение: устранение факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации и др); проведение гормонотерапии по показаниям.

II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:

а) скудная менструация (гипоменорея) - при гипоплазии матки и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, после оперативных вмешательств.

б) обильная менструация (гиперменорея) - при воспалительных процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции желтого тела, гиперэстрогении

Лечение: зависит от патологии, вызвавшей ДМК - противовоспалительная терапия, физиолечение, гормонотерапия, некоторые хирургические методы.

III. Нарушение продолжительности менструации

а) олигоменорея - продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня

б) полименорея - продолжительность менструального кровотечения более 7 дней.

IV. Межменструальные ДМК

а) овуляторные - наблюдаются в середине цикла в дни, соответствующие овуляции, и продолжается 2-3 дня. В основе - падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение к ним чувствительности рецепторов эндометрия. Диагностика: тесты функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопия.

Лечение: только при значительных кровянистых выделениях; назначение эстрогенов (микрофоллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.

б) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и сливаются с ней, связаны с низким уровнем эстрогенов или лютеиновой недостаточностью.

Диагностика: тесты функциональной активности яичников, исследование уровня гормонов сыворотки крови

Лечение: проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения, бесплодие) и зависит от выявленной патологии; препараты типа оральных контрацептивов по контрацептивной схеме, гестагены (норколут, примолют-нор, оргаметрил, дюфастон) или циклические гормональные препараты (циклопрогинова по схеме).

в) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через небольшой промежуток времени после окончания менструации. Лечение: эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме.

ДМК при овуляторных циклах обусловлена неполноценностью зреющего фолликула (гипер- или гипофункция), желтого тела (гипо- или гиперфункция), а также они могут быть связаны с нарушениями простагландиногенеза или продукции ФСГ или ЛГ.

Классификация ДМК по этиологии:

1. Недостаточность фолликула -укорочение фолликулиновой фазы (длительность достигает 7-8 дней), весь цикл укорачивается до 14-21 дня.

В основе - нарушение функции гипофиза и непра­вильная стимуляция яичников. Характерный признак - раннее повышение базальной температуры (на 7-9-й день). Длительность лютеиновой фазы цикла не изменяется. У женщин менструации более частые (пройоменорея), более обильные и длительные (гиперполименорея). Соматическое и половое развитие без особенно­стей.

2. Недостаточность (атрезия) желтого тела - укорочение лютеиновой фазы. В основе - недостаточная продукция ЛГ и ЛТГ. Базальная температура повышается в течение 4-5 дней, но это по­вышение не более 0,4°С. Длительность фолликулиновой фазы не изменяется. Менструальный цикл укорачивается, менструации более обильные, что связано со снижением продукции прогестерона желтым телом яичника и неполноцен­ностью секреторной фазы. Клинически характе­ризуется появлением кровянистых выделений до и после менструации.

3. Перснстенцня желтого тела -удлинение лютеиновой фазы из-за длительного выделения ЛГ и ЛТГ. Гормон желтого тела длительно воздействует на матку, а во время менструации матка недостаточно хорошо сокращается в результате релаксирующего действия про­гестерона на миометрий. Базальная температура находится на высоком уровне в течение 12-14 дней и более. Менструальный цикл удлиняется, менструации обильные.

4. Овуляторные межменструальные кровотечения -регулярно повто­ряются на 10-12-й день после окончания менструации и совпадают со време­нем овуляции. В их основе - резкое снижение в это время уровня эстрогенов и изменением к ним чувствительности рецепторов эндомет­рия. Кровянистые выделения чаще необильные, безболезненные, длятся 1-2 дня. Базальная температура двухфазная, без отклонения от нормы.

Общие принципы лечения всех ДМК - см. ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.