Лабороторная диагностика ДВС-синдрома.

Фаза гиперкоагуляции:

1. Количество тромбоцитов (N - 175– 425х10 ⁹/л) - > 500х10 ⁹/л

2. Время свертывания крови (N - 5-10 мин.) - менее 5 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка - нет.

4. Тромбиновое время - менее 24 сек.

5. Протромбиновый индекс - более 110 % (N - 95-105 %).

6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время - менее 30 сек. (N - 35-45 сек.).

7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - положительные (++).

8. Фибриноген A (N - 2-4 г/л) - более 5 г/л.

9. Спонтанный фибринолиз (N - 10-20 %) - менее 10 %.

Фаза гипокоагуляиии без генерализованного фибпинолиза:

1. Количество тромбоцитов-менее 120х10 ⁹/л

2. Время свертывания крови - 5-12 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка - нет.

4. Тромбиновое время - более 60 сек.

5. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - положительные (+).

Фаза гипокоагуляиии с генерализованным фибуинолизом:

1. Количество тромбоцитов - менее 100х10 ⁹/л

2. Время свертывания крови - более 12 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка - быстрый.

4. Тромбиновое время - более 100 сек.

5. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - отрицательные (-).

Фаза полное несвертывание крови:

1. Количество тромбоцитов - менее 60х10 ⁹/л

2. Время свертывания крови - более 60 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка - сгусток не образуется.

4. Тромбиновое время - более 180 сек.

5. Протромбиновый индекс - менее 80 %.

6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время - более 50 сек.

7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - отрицательные.

8. Фибриноген А - менее 1 г/л.

9. Спонтанный фибринолиз - более20 %.

Принципы лечения:

1. Лечение факторов, которые вызвали ДВС-синдром.

2. Нормализация гемодинамики, функции жизненноважных органов.

3. В связи с прогрессирующим истощением противосвертывающих механизмов при ДВС-синдроме, патогенетически обоснован принцип заместительной те­рапии, оптимальным препаратом для этого является свежезамороженная плазма.

4. Во всех стадиях ДВС-синдрома отмечается циркуляция в кровотоке активи­рованных факторов свертывания, что вызывает необходимость проводить заместительную терапию под прикрытием гепарина.

5. На всех этапах развития ДВС-синдрома имеет место перманентная активация тромбоцитарного звена гемостаза, сопровождающаяся сладж-синдромом. Это требует назначения препаратов антиагрегантного (трентал, курантил) и реологического действия.

6. Ингибиторы протеаз (антипротеазные препараты - контрикал, гордокс, овомин) ингибируют не только фибринолиз, но и свертывание крови, поэто­му их назначение обосновано как в стадии гипокоагуляции, так и в самом на­чале развития ДВС-синдрома.

7. При тромбозах и тромбоопасных ситуациях применяют активаторы фибринолитической системы (компламин, никотиновую кислоту, фибринолизин, стрептазу, целиазу).

8. Для деблокирования системы мононуклеарных фагоцитов и детоксикации организма применяют лечебный плазмоферез.

Лечение ЛВС-синдрома.

Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и не всегда ус­пешно. Принципы лечения в родах основываются на активной тактике ведения с учетом главного источника кровотечения - матки, купирования шока и его последствий и восстановлении гемостаза.

1. Этиотропная терапия обеспечивается внутривенными инфузиями кро­везаменителей с целью ликвидации дефицита ОЦК, создания дезагрегатного эффекта и умеренной гемодилюции.

а) альбумин - 200-400 мл 5 - 10 % раствора и другие белковые препа­раты (в III и IV фазах);

б) лактосоль 400-600 мл и его аналоги;

в) эритроцитарная масса (лучше односуточного хранения, но не более 4-х дневной давности) - применяется при наличии анемии и выраженной гемоди­люции. j

г) реополиглюкин (10 % раствор), в/в капельно 400-1000 мл в течение 30-60 мин., при необходимости до 1500 мл; при тромбоцитопении и кровотечениях дозу уменьшают в 2 раза или заменяют его на альбу­мин или СЗП;

д) неорондекс - 6 % раствор декстрана, улучшает микроциркуляцию, предупреждает шок и тромбообразование. Выпускается во флаконах по 400 мл.

е) трансфузия свежей крови. Показанием для заместительной гемотрансфузии является: Ht < 22 %; Ег < 2,5х10¹²/л; НЬ < 100 г/л

ж) нативная или антигемофильная плазма.

При кровопотере до 1 л и компенсированном состоянии женщины гемотрансфузия не проводится.

При недостаточности противошокового эффекта чисто инфузионной те­рапии рекомендуется дополнительно использовать глюкокортикоиды в боль­ших дозах: гидрокортизон 100-1500 мг/сут; внутривенно струйно преднизолон в разовой дозе 50-150 мг (в тяжелых случаях до 500 мг), повторно можно ввести через 3-4 часа, суточная доза при шоке 300-600 мг/сут; дексаметазон 150-200 мг/сут. Глюкокортикоиды можно не применять при отсутствии кро­вотечения.

2. Применение гепарина при ДВС-синдроме.

Гепарин (антикоагулянт прямого действия, влияет на факторы свертыва­ния крови, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, применяется при отсутствии кровотечения под контролем свертывания крови).

а) В стадии гиперкоагуляции гепарин применяется:

Ø в/венно в разовой дозе 5.000-10.000 ЕД; а затем переходят на капель­ную инфузию суточной дозы (30.000-40.000 ЕД) под контролем вре­мени свертывания крови, скорость в/венного введения гепарина 500-1.000 ЕД/ч;

Ø можно применять прерывистое введение гепарина 2.500-5.000 ЕД ка­ждые 4 часа (суточная доза 15.000-30,000 ЕД/сут;)

Ø если невозможно обеспечить равномерную суточную инфузию гепари­на рекомендуется его подкожное введение в нижненаружный квадрант брюшной стенки, в дозе 2.500-5.000 ЕД через 4-6 часов (суточная до­за 25.000-30.000 ЕД/сут.)

б) В переходной стадии

Ø доза гепарина уменьшается до 10.000 ЕД/суг., под контролем свертыва­ния крюви каждые 2-3 часа. То есть доза препарата уменьшается в 2 раза

Ø лучше добавлять гепарин в свежезамороженную плазму по 2,5 тыс. ЕД на каждые 500 мл плазмы

в) В стадии гипокоагуляти гепарин выполняет функцию "прикрытия" при гемотрансфузиях.

Ø мини-гепаринотерапия в дозе 25-35 ЕД/кг рекомендуется при одно­временном использовании больших доз антипротеаз (контрикал, гордокс, овомин) и тромбоцитарной массы.

г) В стадии глубокой (тотальной) гипокоагуляиии и при наличии открытой раны, продолжающемся коагулопатическом кровотечении введение гепа­рина противопоказано в связи с возможностью усиления кровотечения.

3. Трансфузионная терапия:

а) свежезамороженная плазма (содержит все компоненты свертывания крови, много антитромбина III, обладает антипротеазной активно­стью) - вводят подогретую до 37°С внутривенно струйно по следую­щей схеме (Баркаган):

а.1) в первые сутки: первая доза - 600-800 мл, затем 300-400 мл через 6-8 часов

а.2) далее в течении 3 суток - 400-800 мл в день в 2-3 трансфузии

Перед введение плазмы вводят гепарин 2,5-5 тыс. ЕД на каждую инфу­зию, если имеется геморрагический синдром; и 5-7 тыс. ЕД, если нет геморра­гического синдрома.

Далее суточную дозу уменьшают соответственно теченю патологиче­ского процесса.

4. Применение препаратов антипротеазного действия и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (в том числе и для профилактики ДВС-синдрома):

ü контрикал (антиферментный (антипротеазный) препарат) - применяется на протяжении всего периода лечения ДВС-синдрома - в I фазе вводят в/в капельно 10тыс.-З0 тыс. ЕД в 300-500 мл изотонического раствора NaCl; во II фазе в начале вводят 50 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД каждые 2-3 часа; в последующем суточная доза в среднем составляет 30 тыс. ЕД (однако он действует только в течение 1 часа);

ü гордокс (антипротеазный препарат) - в/в по 10 тыс. ЕД через 2-3 часа;

ü овомин (антипротеазный препарат) - вводят в/в медленно по 1500-1800 ATE на 1 кг массы тела через 6 ч., не более 5000 АТЕ/кг в сутки; выпускается в ампулах или флаконах по 5 мл, 1200АТЕ/мл;

ü фентоламин (а-адреноблокатор, снимает спазм периферических сосу­дов и приводит к их расширению, улучшает микроциркуляцию) -применяют в/в медленно 10 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl;

ü тиопроперазин (нейролептик, оказывает адренолитическое, противорвотное действие, улучшает микроциркуляцию) - при­меняют в/м 1 % - 1,0 мл;

ü трентал (спазмолитик, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, тормозит агрегацию тром­боцитов и уменьшает вязкость крови) - применяют 2 %-5,0 мл в/в медленно в 250-500 мл изотонического раствора NaCl или в 5 % рас­творе глюкозы;

ü курантил (антиангинальный препарат, расширяет преимущественно коронарные сосуды, улучшает снабжение миокарда кислородом, спо­собствует улучшению кровообращения в коллатеральной сосудистой сети, тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов) - применяется 0,5 % - 4 - 6 мл в/в медленно.

При тромбозах и тромбоопасных ситуациях применяют активаторы фибринолитической системы:

ü компламин (в/мышечно по 300 мг 2 - 3 раза в с утки или в/венно капельно 1,5 г в 500 мл 5% раствора глюкозы;

ü никотиновую кислоту - 5 - 7 мл 1 % раствора в/венно медленно;

ü фибринолизин, стрептазу, целиазу (по схеме).

5. Плазмоферез - забирают кровь пациента, центрифугируют, затем пере­ливают обратно эритроцитарную массу, а плазу заменяют на свежезаморожен­ную плазму донора - объем заменяемой плазмы 600-800 мл. В результате плазмофереза удаляются иммунные и белковые комплексы, активированные факто­ры свертывания крови, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов.

6. Рациональная антибактериальная.

7. Парентеральное питание - внутривенное введение аминокислот.

Не рекомендуется применять при ДВС-синдроме е-аминокапроновую кислоту из-за опасности стабилизации внутрисосудистых тромбов и прогрессирования нарушений микроциркуляции и внутривенное введение фибриногена, так как он подвергается коагуляции, усиливает тромбоз сосудов и блокаду мик­роциркуляции.

Лечение ДВС-синдрома по стадиям:

I - контрикал в комбинации с др. препаратами, овомин, свежезамороженная плазма, нативная или антигемофильная плазма, гепарин, реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс;

II - контрикал, овомин, возможно гепарин, свежезамороженная плазма, еr-масса (трансфузия свежей крови);

III и IV - контрикал, овомин, свежезамороженная плазма, er-масса (трансфузия свежей крови), альбумин и др. белковые препараты, плазмоферез.

При развитии ОПН и безуспешности стимулирующей терапии в течение 4-6 часов показан перевод больной в нефрологический центр.

Профилактика ДВС-синдрома:

1. Наименьшая травматизация тканей во время оперативных вмешательств, особенно при повторных, ткани лучше разъединять "острым" путем; правиль­ное проведение массажа матки, в том числе и массажа матки "на кулаке", так как грубый массаж может привести к выходу тромбопластина в кровь и способ­ствовать развитию ДВС-синдрома; правильное и своевременное проведение других оперативных акушерских вмешательств и лечение акушерской патоло­гии, которая может привести к ДВС-синдрому.

2. Своевременная и правильная коррекция гиповолемии (снижения ОЦК).

3. Правильное и своевременное переливание консервированной крови и её компонентов.