Гипо- и атонические кровотечения.

Гипотоническое кровотечение - кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония - полная потеря тонуса миометрия. Гипотония - это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония - пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

Причины:

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

I этап:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3. Холод на низ живота;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

II этап:

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этап - хирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

Принципы ле­чения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Приращение плаценты.

Причины: изменения стенки матки, изменения в самой плаценте, нарушение ферментативной (протеолитической) способности хориона.

Классификация: а) ложное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона хорошо проникают в базальный слой децидуальной оболочки; б) истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Клиника. Чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты.

Лечение - ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Ручное отделение и выделение последа. Операциюпроводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или внутривенным нар­козом с соблюдением всех правил асеп­тики. Наркоз не только является методом обезболивания, предупреждающим боле­вую реакцию, но и предупреждает спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же так сильно сдав­ливает руку оперирующего, вве­денную в матку, что делает не­возможным проведение дальней­ших манипуляций.

Роженица находится на опе­рационном столе. Предваритель­но мочу выпускают катетером. Врач пальцами левой руки ши­роко разводит половые губы, а кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводит вдоль пуповины во влагалище и затем в матку. Определив край плацен­ты, пилящими движениями пальцев, держа их ладонной сто­роной к плаценте, отделяют ее

от стенки матки. Одновременно оперирующий левой рукой надавли­вает на дно матки, помогая в проведении операции, и проводит массаж матки для ее сокращения. Не выводя правую руку из матки, отделившийся послед извлекают потягиванием за пуповину, подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию, возмещение кровопотери, назначают антибактериальную терапию.

Профилактика. Рожени­цам, у которых существует угроза кровотечения, рекомендуется при прорезывании головки плода вводить внутривенно капельво 1 мл0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 10-12 капель в минуту. Введение раствора продолжают после рождения плода в течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют мочевой пузырь катетером и внимательно следят за состоянием роженицы. При этом необходимо не только тщательно учитывать количество теряемой крови, но и оценивать величину и форму матки, а также общее состояние роженицы, состояние кожных покровов, АД и пульс. Если в течение 30 мин, несмотря на применение сокращают средств, признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить окситоцин или другие сокращающие средства в течение 40-60 мин.