Оценка готовности организма женщины к родам.

В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе­мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом - маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при­знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис­следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов.

Методы определения готовности организма женщины к родам.

1. Определение зрелости шейки матки – определяется при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен сложными механизмами морфологической перестройки ткани шейки матки во время беременности. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс перестройки начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву, поэтому размягчение внутреннего зева в процессе "созревания" шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов "созревания" шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков различают 4 разновидности состояния шейки матки: "незрелая", "созревающая", "не полностью созревшая" и "зрелая".

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки по Г. Г. Хечинашвили

характеристика признака	степень зрелости шейки матки
"незрелая"	"созревшая"	"не полностью созревшая"	"зрелая"
консистенция шейки матки	плотная или размягчена только по периферии	размягчена не полностью, определяется плотноватая ткань по ходу шеечного канала	размягчена почти полностью, за исключением области внутреннего зева	размягчена полностью
длина влагалищной части шейки матки и шеечного канала	влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, иногда очень длинная (4 см и более)	влагалищная часть шейки матки слегка укорочена (4-3 см длиной), шеечный канал длиннее влагалищной части более, чем на 1 см	влагалищная часть шейки матки укорочена (3-2 см длиной), шеечный канал на 1 см длиннее влагалищной части	влагалищная часть шейки матки резко укорочена (2 см и менее), шеечный канал соответствует по длине влагалищной части шейки или длиннее ее не более, чем на 0,5 см
степень проходимости шеечного канала и его форма	наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца (реже проходим для одного пальца до внутреннего зева), у повторнородящих проходим для одного пальца до внутреннего зева; шеечный канал изогнут, имеется резкий переход его в нижний сегмент	шеечный канал проходим для одного пальца за внутренний зев, нет плавного перехода шеечного канала в нижний сегмент	шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев, не изогнут, плавно переходит в нижний сегмент
толщина стенок влагалищной части шейки матки	2 см	1,5 см	1 см	0,5 см
состояние нижнего сегмента матки	предлежащая часть через своды определяется неотчетливо	предлежащая часть через своды пальпируется недостаточно отчетливо	предлежащая часть через своды пальпируется довольно отчетливо, но ориентиры на ней определить нельзя	через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода, ориентиры определяются
расположение шейки в полости малого таза	расположена в стороне от проводной оси таза (отклонена кзади, реже кпереди), наружный зев на середине расстояния между верхним и нижним краем лобкового сочленения	отклонена от проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше	располагается ближе к проводной оси таза; наружный зев - на уровне нижнего края симфиза, иногда несколько ниже	располагается строго по проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне седалищных остей

Существует также упрощенная шкала оценки степени "зрелости" шейки матки по Е. Х. Бишопом (см. вопрос «Предвестники родов»)

2. Окситоциновый тест.

а) Метод определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 минут должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно "толчкообразно": по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. Считается, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут.
б) Метод по прогнозированию срока родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.
в) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схватки, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувствительности матки к окситоцину: 1 - инертность матки; 2 - малая чувствительность - до 40 ЕМ; 3 - хорошая чувствительность - более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
г) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4-0,6 - позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
3. Нестрессовый тест. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
4. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
5. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
1 цитотип - поздний срок беременности или навикулярный тип мазка. Он характерен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со 2 триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер - 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее, чем через 10 дней.
2 цитотип - незадолго до родов. В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6%. Роды могут наступить через 4-8 дней.
3 цитотип - срок родов. В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней.
4 цитотип - несомненный срок родов. В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер ("красные тени"). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид "стертого" или "грязного". Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений. Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

Индуцированные роды.

Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям.

Показания: переношенная беременность, маловодие, наличие мекониальных околоплодных вод, гипертензионный синдром, тяжелые гестозы, задержка внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, резус-отрицательная кровь у беременной при наличии сенсибилизации, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии и осложняющие течение беременности.

Противопоказания: анатомически узкий таз степени II-III степени сужения, выраженное страдание плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, миома матки (шеечное расположение узла, подозрение на дегенерацию узла и др.).

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не подда­вшиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные, или индуцированные, роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программиро­ванные роды, суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и медперсонала.

Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам (см вопр. «Оценка готовности организма женщины к родам»), по которым можно выбрать тактику родоразрешения и наметить адекватную корригирующую терапию.

Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая:

а) создают гормональный фон введением фол­ликулина или эстрадиола дипропионата (20 000 ЕД), синестрола (10 мг) в течение 3 дней и более

б) введение глюко­зы, кальция, витаминов В₁, С, галаскорбина.

в) в/в капельное вливание 2 % раствора сигетина (10 мл), разведен­ного в 300 мл изотонического раствора NaCl или 5 % ра­створа глюкозы со скоростью 8-12 капель в минуту. Сигетин усили­вает маточно-плацентарный кровоток и транспортную функцию пла­центы, повышает чувствительность миометрия к окситотическим веществам.

г) для подготовки организма беременной к родам (при целом плод­ном пузыре) эффективно использование простагланлинов F_2a и Е₃. С этой целью 5 мг простагландина F_2a (энзапроста) или 1 мг простагландина Е₂ разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хло­рида или 5 % раствора глюкозы и вводят капельно внутривенно со скоростью 8—10 капель в минуту. С успехом можно использовать ва­гинальное, интрацервикальное и экстраамниальное введение простагландинов с гелем.

г) немедикаментозные методы под­готовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как элек­тростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, введение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от проведения подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбужления.

При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейка матки эф­фективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев).

Показания к амниотомии: многоводие, маловодие, поздний гестоз, гипертензия любой этио­логии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой де­ятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращаю­щие матку средства. Это оправдано еще и потому, что амниотомия сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока, ко­торый возвращается к первоначальной величине не раньше чем че­рез 40 мин после амниотомии, а от маточно-плацентарного кровото­ка зависит состояние плода. Наиболее оправданным является выжи­дание после амниотомии в течение 2-3 ч. При отсутствии регуляр­ной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств, родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения. Иногда с целью родовозбуждения прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного зна­чения и его можно использовать перед проведением амниотомии.

При целом плодном пузыре и умеренном содержании околоплод­ных вод при зрелой шейке матки бережным и эффективным методом родовозбуждения является применение окситоцина, простагландинов или их комбинации. При развившейся родовой дея­тельности производят раннее вскрытие плодного пузыря. Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родо­вая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препа­ратов прекращают, а на следующий день прибегают к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспе­ха производят операцию кесарева сечения.

Акушерская тактика при преждевременном излитый вод обуслов­ливается готовностью организма женщины к родам.

а) При незрелой шейке матки проводят мероприятия, способствую­щие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия. С этой целью прибегают к созданию обычного гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, но эстрогены для более быстрого всасывания вводят 3-4 раза в день в дозе 20 000 ЕД вместе с эфиром (0,5—1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20-25 мин и способствуют более быстрому созреванию шейки матки. После успешной подготовки приступают к родовозбуждению.

б) При преждевременном излитии околоплодных вод и зрелой шейке матки у женщин с инфантилизмом, переношенной беременнос­тью, тазовым предлежанием плода, а также при возрасте перворо­дящей старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе и других отягощающих моментах родовозбуждение начинают сразу после излития вод.

в) При зрелой шейке матки и отсутствии отягощающих беременность факторов, благополучном состоянии матери и плода родовозбуждение начинают не позже 6 ч после излития околоплодных вод.

Активная тактика ведения родов - программированные роды - при­меняется при неосложненной доношенной беременности, у бере­менных с экстрагенитальной и акушерской патологией, а также при экстремальных ситуациях с целью профилактики материнской и пе­ринатальной смертности. Она предусматривает возможность родоразрешения в дневное время, с тщательным мониторным наблюдением за состоянием женщины и плода, в условиях оптимальной организа­ции работы родильного блока с привлечением высококвалифициро­ванных специалистов. С этой целью производят раннюю амниотомию (в 6-7 ч утра) после предварительного введения спазмолитиков (за 30-40 мин до амниотомии). При отсутствии родовой деятельности через 3 ч начинают введение утеротоников (окситоиин, простагландины), продолжительность введения которых составляет не более 3 часов. В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения или при изменении акушерской ситуации (гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы) производят оперативное родоразрешение.