Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные).

Форта полипа чаще округлая или овальная, имеется разделение на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Стрема состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов. При преобладании фиброзных элементов над железистыми полипы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единичными и множественными, чаще всего они располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность обычно гладкая, розового цвета, но может быть пестрой на вид из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании обнаруживается: железы различной величины, распределены неравномерно, не отражают фазы менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что затрудняет лечение), в строме множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками. Диагностика полипов затрудняется, если в соскоб попадает не весь полип, а только его фрагменты.

Атипическая гиперплазия эндометрия.

Признаки атипического превращения могут быть выражены в различной степени и наблюдаться на всем протяжении гиперплазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в полипе говорят об аденоматозных полипах. Атония строения желез выражается чаще в виде аденоматоза - чрезмерной густоте желез, увеличении их числа. Расширение желез при этом обычно не очень выражено. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг возле друга, что местами почти вытесняют собой стрему. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по направлению просвета железы. На гистологическим срезе они дают картину, известную под названием железа в железе.

Атипия клеток эпителия желез проявляется в более или менее выраженной их анаплазии, то есть таком превращении этих клеток, при котором они становятся моложе, менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем выраженнее анаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляемому росту. Анаплазия железистого эпителия проявляется в увеличении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анагалазированного железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просветы желез.

Атипическое превращение эпителия может проявляться также в виде акантоза - такой трансформации цилиндрического эпителия желез, при которой он становится похожим на плоский многослойный эпителий по внешнему виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образует узел, выпячивающиеся в просветы желез, иногда почти их заполняя.

Клинические проявления.

Клинически ГПЭ проявляются нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление кровотечения, при котором кровопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ацикличеакими, так и циклическими. Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжительности (от 6-8 нед до нескольких месяцев).

Иногда они проявляются через 2-3 нед. после окончания предыдущей менструации или кровотечения. В молодом возрасте при, наличии аденоматозных полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения. Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительно и явлениями анемии (общая слабость, недомогание, головокружение и т.д.) - кровяные выделения, возникающие в постменопаузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предракового состояния или рака.

Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как общего, так и гинекологического), вспомогательных методах исследования: тесты функциональной диагностики, цитологическое исследование смывов из полости матки, гистологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и полости матки, гистохимический метод, гистероскопия, гистерография.

Лечение больных с железисто-кистозной гиперплазией.

В репродуктивном периоде у этих больных после предварительного диагностического выскабливания слизистой матки гормональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию овуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия. Существует несколько схем лечения больных с железисто - кистозной гиперплазией. Назначение эстрогенного компанента целесообразно больным, у которых по тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстрогения, приводящая эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-кистозной гиперплазии.

Назначают:

1 схема. Этинил-эстрадиол с первого дня менструации по 0,05 г 2 раза в день в течение 20 дней и регимин с 14 дня менструального цикла по 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения 4-5-6 мес.

2 схема. Эстроген-гестагены (коновлон, инфекуадин бисекурин и др.) по 1 таблетке на ночь с 5 по 25 день цикла, затем 7-дневный перерыв. Курс 4-6 мес.

3 схема. Гестагены (типа туринала, оргаметрила, порюдута и др.) по 1 табл. (0,05 г) с 16 то 25 день цикла. Курс 4-6 мм.

Лечение больных с эндометриальными полипами.

Больным этой группы показано в любом возрасте применение гормональных препаратов в течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет рекомендуются эстроген-гестагены по схеме с 5 дня по 25 день менструального цикла, при рецидивах и больным старше 45-47 лет - инъекции оксипрогестерон капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю в течение 9 мсс.

Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия.

Гормонотерапия при атипической гиперплазии показана молодым женщинам, а также пожилым, имеющим значительные сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Остальным показано оперативное лечение (экстирпация матки с придатками).

Последовательность лечения атипической гиперплазии в репродуктивном периоде:

I этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза в неделю на протяжении 3 мес.

II этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день цикла в течение 3 мес.

III этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6 мес.

ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ.

1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).

При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожной жировой клетчатки, измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление, оценивают характер оволосения.

В случае избыточного оволосения определяют гирсутное число по шкале выраженности оволосения кожных покровов Феримана-Голвеи. В данной шкале оценивается в баллах (от 0 до 4) выраженность оволосения на различных областях тела (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя половина спины, нижняя половина спины, верхняя половина живота, нижняя половина живота, бедро, голень, плечо, предплечье). Вначале по этой шкале определяют индифферентное число, равное сумме баллов оволосения предплечья и голени. Далее вычисляют гормональное число - сумму баллов оволосения остальных частей тела. Суммируя индифферентное и гормональное числа, получают значение гирсутного числа (в норме менее 12 баллов).

Степень полового развития записывается в следующем виде: МаАхРМen (половая формула), где Ма - молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Мen - возраст менархе. Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбальная система (0 - Ма0Ах0Р0 - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, возраст до 10 лет; 1 - Ма1Ах1Р1 - молочные железы представлены "грудной почкой" - припухание, увеличение в размерах ареолы, которые вместе с соском имеют форму конуса, единичные и прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 - Ма2Ах2Р2 - молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия "бутона", умеренное подмышечное и лобковое оволосение, возраст 11-13 лет, 3 - Ма3Ах3Р3 - молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней, выраженное подмышечное и лобковое оволосение ("вьющиеся волосы"), возраст 14 лет и более).

Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию по морфограмме, которая представляет собой номограмму. В ней учитывается: 1) рост стоя 2) окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез 3) размер таза (ширина таза и сумма основных его размеров - d. spinarum, d.cristarum, d.trohanterica, conjugata externa) 4) календарный возраст. Полученные данные наносят на сетку морфограммы. При нормальном развитии девочки морфограмма представляет собой прямую линию с возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительное отклонение от нормы и позволяет выявить патологические формы развития.