Кровотечения в климактерическом периоде.

Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность.

Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).

Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.

Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.

Для подавления цикла используется тестостерон.

Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

Лечение.

1. Прогестины:

• при олигоменорее назначение прогестинов (МПА 5-10 мг ежедневно) в течение

10 дней ежемесячно

• при менометрорагии и полименорее прогестины назначаются в течение 10-14дней с последующим кровотечением отмены (“медикаментозный кюретаж”) и дальнейшим введением прогестинов в циклическом режиме.

Помните: отсутствие кровотечения отмены или продолжающиеся нерегулярные кровотечения требуют пересмотра диагноза.

• для пациентов, которые не в состоянии правильно выполнять подобный режим лечения, можно использовать Депо - Провера: 150 мг в/м каждые 3месяца.

Возможное кровотечение прорыва контролируется введением Э.

2. Эстрогены:

• при длительном кровотечении, приводящем к истончению эндометрия, лечение прогестинами не даёт эффекта

• при обильном кровотечении применяется введение Э в высоких дозах:

 25 мг конъюгированных Э (КЭ) в/в через 4 часа до прекращения кровотечения,

но не более 24 часов

 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола через рот каждые 4 часа в течение суток. Далее,

ежедневно снижая дозу до 2 мг эстрадиола в сутки, 7-10 дней,

• при менее интенсивном кровотечении лечение начинается с низких доз Э в течение 7-10 дней: 1,25 мг КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно,

• любая схема лечения Э должна завершаться назначением гестагенов, чтобы обеспечить кровотечение отмены: 7 - 10 дней – чистые Э, 7 - 10 дней – комбинация Э и прогестинов,

• при отсутствии эффекта от лечения Э в течение 1-2 суток необходимо переходить

к остановке кровотечения путём выскабливания полости матки.

Помните: выскабливание полости матки не излечивает женщин с ДМК и должно дополняться гормональным лечением

• Э полезны для контроля эпизодов прорывного кровотечения при использовании

гестагенов в форме депо (у 25% пациентов при длительном введении Депо-Провера или применении Норпланта) или при оральной контрацепции:

 приём контрацептива не следует отменять

 назначить в течение недели 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно

Следует учесть: у пациентов с личным или семейным анамнезом венозной тромбоэмболии применение высоких доз Э не рекомендуется.

3. Лечение антипростагландинами:

• гистологическое исследование ткани матки после воздействия НПВП выявило вазоконстрикцию и повышение аггрегации тромбоцитов

• при менорагии кровопотеря снижается примерно на 40-50%

• терапия начинается с началом кровотечения и продолжается 3-4 дня

• кроме кровотечения уменьшаются и другие неприятные симптомы во время менструации.

4. ВМК, содержащие прогестины в виде прогестерона или левоноргестрела:

• существенно снижают менструальную кровопотерю: примерно на 96% через год применения, а у некоторых пациентов возникает аменорея

• результаты их применения сравнимы по эффективности с аблацией эндометрия: у 20% пациентов развивается аменорея, у 50% количество теряемой крови становится ниже нормы

• подобная тактика ведения целесообразна:

 у пациентов с непрекращающимся маточным кровотечением ввиду тяжёлой экстрагенитальной патологии (почечная недостаточность)

 у здоровых женщин с обильными менструациями.

5. Лечение агонистами ГтРГ:

• для контроля маточного кровотечения на короткий период времени (после трансплантации печени на фоне иммуносупрессивной терапии)

• для подготовки к аблации эндометрия

• при планируемом длительном применении агонистов ГтРГ через 2-4 недели необходимо назначить 1-2 мг эстрадиола и 2,5-5 мг МПА

6. Аблация эндометрия:

• альтернатива удалению матки при неэффективности консервативных методов

терапии маточного кровотечения

• методики: проводится с помощью лазера, петли резектоскопа или электрода в виде шара/валика, радиоволн, вызывающих термическое повреждение ткани, ведением в полость матки на 10-15 минут баллона, наполненного горячим (85°С) физраствором

• результаты: положительный эффект аблации отмечается у 90% пациентов, но только у 40-50% возникает аменорея

• подготовка: предварительное воздействие на эндометрий высоких доз прогестинов, агонистов ГтРГ, даназола

Следует отметить: ввиду неполного удаления ткани эндометрия при высоком риске

рака эндометрия данный метод лечения не рекомендуется.

7. Другие методы лечения:

• применение антифибринолитических средств (транэксамовая кислота Трасамча) связано с большим числом побочных эффектов (венозный тромбоз)

• даназол эффективно снижает менструальную кровопотерю, но ввиду

необходимости применения высоких доз в течение длительного времени, что связано с высокой стоимостью лечения и побочным действием препарата, обусловленного его андрогенными эффектами, его применение считается нецелесообразным.

 

 

ТТГ