II Аменорея центрального генеза с преимущественным поражением гипоталамуса.

В гипоталамусе находятся центры, регулирующие обмены веществ всех желез внутренней секреции. Поэтому для этих нарушений характерна многосимптомность:

 нарушение водного, жирового, углеводного обмена веществ

 вегетососудистные расстройства

 асимметрия АД

 тахикардия

 ознобы

 онемение конечностей

 кризы (страх, боли в сердце, а затем обильное мочеиспускание).

Такая форма аменорея наблюдается при:

 диэнцефальном синдроме

 диэнцефальной эпилепсии

 болезни Иценко-Кушинга

Лечение в основном у невропатолога, эндокринолога.

Гипоталамическая аменорея (гипогонадотропный гипогонадизм) является следствием недостаточности пульсирующей секреции ГтРГ (гипогонадотропная аменорея).

Степень угнетения секреции ГтРГ определяет клиническую картину:

• небольшая - мало влияет на репродуктивную функцию и выражается в виде недостаточности лютеиновой фазы,

• умеренная - приводит к ановуляции и нерегулярности менструального цикла,

• выраженная - к гипоталамической аменорее.

Общие признаки:

ü низкие или нормальные уровни гонадотропинов

ü нормальное содержание пролактина в крови

ü нормальную рентгенологическую картину области турецкого седла

ü отрицательная прогестероновая проба

Рекомендуется ежегодное обследование: оценка уровня пролактина и картины области турецкого седла через 2-3 года (при неизменных данных) массы тела.

Наследуемые генетические дефекты, которые могут быть причиной гипогонадотропного гипогонадизма обычно остаются нераспознанными.

Недостаточная секреция ГтРГ может быть следствием:

1. синдрома Кальмана

2. врождённой гипоплазии надпочечников

3. мутации β-субъединицы ЛГ

4. мутации β-субъединицы ФСГ

Аменорея и аносмия, синдром Кальмана.

Синдром связан со специфическим анатомическим дефектом: отсутствием обонятельных бороздок в ринэнцефалон, что является следствием задержки миграции аксонов обонятельного тракта и нейронов, вырабатывающих ГтРГ, вдоль нитей ЧМН из переднего мозга в нос во время эмбриогенеза. Синдром является наследственным и передаётся тремя путями: связь с Х-хромосомой, аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным. У мужчин синдром встречается в 5-7 раз чаще.

Клиника:

ü первичная аменорея

ü генитальный инфантилизм

ü низкий уровень гонадотропинов

ü нормальный женский кариотип

ü неспособность различать запахи

ü другие неврологические (глухота, потеря цветного зрения, мозжечковая атаксия) или анатомические (почки, кости, “волчья пасть”) дефекты.

Яичники сохраняют способность реагировать на гонадотропины, поэтому возможна успешная стимуляция ими овуляции. Применение кломифена неэффективно.

Гипоплазия надпочечников является наследственным заболеванием, связанным с Х- хромосомой и проявляющимся в недостаточности надпочечников, а у пациентов, оставшихся

в живых, - гипогонадотропным гипогонадизмом. У этих редких больных снижена секреция ГтРГ и нарушена реакция на ГтРГ.

Мутации β-субединиц ФСГ или ЛГ наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Лечение ГТ достаточно для достижения беременности у этих редких больных.

Гормональное лечение показано всем пациентам с гипоэстрогенией, которым не требуется стимуляция овуляции: недостаточность яичников, гипоталамическая аменорея,

кастрация.

Следует отметить:

• плотность костей у женщин зависит от уровня эстрогенов и прогестерона в детородном возрасте

• хотя физическая активность повышает в крови уровень липопротеидов высокой плотности, оказывая тем самым кардиопротективный эффект, она не может устранить последствия гипоэстрогении для костной ткани

• наиболее выражена потеря костной ткани в наиболее чувствительной к недостатку эстрогенов части костного скелета, имеющей трабекулярное строение: в позвоночнике

• потеря костной ткани у женщин с аменореей так же прогрессирует со временем, как у женщин в постменопаузе: быстрее всего процесс идёт первые несколько лет, что указывает на необходимость раннего лечения

• особенно важна минерализация организма в ранние годы жизни: почти вся костная масса бедра и тел позвонков накапливается в подростковом возрасте (до 18 лет)

• пациенты, не набравшие должной костной массы в подростковом возрасте, сохраняют её дефицит и в последующие годы, несмотря на гормонотерапию

• у пациентов с нарушениями питания плотность костной ткани тесно связана с массой тела. Эффект гормональной терапии при сохраняющейся низкой массе тела может быть недостаточным.

Варианты:

1. У женщин с гиперпролактинемией повышается риск остеопороза по причине аменореи на фоне гипоэстрогении. Можно пользоваться стандартной программой терапии эстрогенами. В качестве примера предлагается ежедневное введение 1 мг эстрадиола с добавлением 5 мг МПА в течение 2 недель каждый месяц. Для достижения менструального кровотечения доза эстрогена может быть повышена.

2. У пациентов, не имевших периода полового развития, начинают с низких доз гормонов. Для оценки результатов лечения (гормоны, диета, образ жизни) периодически проводят исследование плотности костной ткани. Менструальное кровотечение обычно начинается через 3 дня после окончания приёма гестагенов. Кровотечение в другие дни искусственного цикла указывает на восстановление менструальной функции пациента.

Следует прекратить гормонотерапию и оценить наличие овуляции.

3. Если женщина отказывается от гормонального лечения можно предложить дополнительный приём препаратов кальция: 1-1,5 в сутки. Повышению плотности костей, особенно позвоночника, способствуют интенсивные физические упражнения, которые желательно сочетать с приёмом кальция. Даже при проведении гормональной терапии следует поддерживать нормальный уровень потребления кальция и витамина Д.

4. Необходимо помнить, что гормональная терапия пациентов с гипоталамической аменореей не предупреждает наступление у них беременности при восстановлении

нормальной менструальной функции. У пациентов, желающих надёжного предупреждения беременности, для возмещения недостатка эстрогенов целесообразно назначать низкодозированные КОК. Это особенно важно у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, где самопроизвольное возобновление их функции не является редкостью. Спортсменки и другие женщины, не желающие менструировать,могут принимать КОК ежедневно в непрерывном режиме.

5. У женщин с психологическими проблемами, выражающимися в приверженности голодной диете и избыточным физическим упражнениям, необходима не только

гормонотерапия, но и консультация специалиста психолога, помогающая осознать свои внутренние проблемы и вернуться к здоровому образу жизни.

III Центральная форма аменореи с преимущественным поражением гипофиза.

Помните:

• При расстройствах функции гипофиза в первую очередь необходимо исключить наличие опухоли этого органа

• Опухоли гипофиза практически никогда не бывают злокачественными

• Гипогонадизм и задержка полового развития являются показанием для обследования мозга методом КТ или ЯМР.

• Причиной гипогонадотропной аменореи вследствие сдавления ткани ГФ могут быть кисты, туберкулёз, саркоидоз, отложения жира.

• Имитировать опухоль ГФ может лимфоцитарный гипофизит - редкое аутоиммунное заболевание, связанное с инфильтрацией ГФ лимфоцитами. Встречается при беременности и в течение 6 месяцев после родов. В начальной фазе гипофизита возможна гиперпролактинемия, за которой следует

гипопитуитаризм. Рекомендуется транссфеноидальная биопсия.

• Причинами аменореи могут быть поражения соседних анатомических структур: аневризмы внутренних сонных артерий или обструкция Сильвиева водопровода

• Редкими причинами нарушения функции ГФ могут быть: синдром Шихана, генетические заболевания (синдромы Лоуренс-Мун-Бидля и Прайдера-Вилли).