Исходя из 5 уровней регуляции существуют 5 видов нарушений.

УТВЕРЖДАЮ

Зав. Кафедрой______________________

(подпись)

«» _________________2012г

Методические рекомендации студентам к семинарскому (практическому, лабораторному) занятию по теме: «Нарушения менструального цикла»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103.65 «Педиатрия»

 

Форма обучения очная

Разработчики: Фоляк Е.В.,Соколова Т.М., Макаров К.Ю.

Рассмотрено на заседании кафедры от 2012,

№ протокола _______________

Актуальность: Значение дисфункциональных маточных кровотечений в гинекологии прежде всего определяется очень высокой частотой этой формы патологии менструальной функции (около 10-18% всех гинекологических заболеваний). Отмечается значительная вариабельность дисфункциональных кровотечений в зависимости от возраста. Так, около 50% всех дисфункциональных маточных кровотечений приходится на климактерический период жизни женщины. В период полового созревания 4-15% девушек страдают этим заболеванием.

Цель занятия: Ознакомить студентов с основными видами нарушений менструального цикла, диагностикой, клинической картиной и методами лечения. Научить студентов проводить дифференциальную ди­агностику аномальных маточных кровотечений, правиль­но выбирать лечебную тактику.

Входные компетенции: знание нормального овариально-менструального цикла, физиологии половой системы женщины.

Вы должны знать: Параметры нормального менструального цикла. Современные представления о регуляции менстру­ального цикла. Классификацию нарушений менструального цикла. Патогенетические основы, клинику, диагностику, лечение нарушений менструального цикла. Реабилита­цию репродуктивной функции у таких пациенток.

Понимать: патогенез различных видов нарушений менструального цикла.

Иметь представление о: гормональных методах исследования, заболеваниях надпочечников, гипофиза и других эндокринных заболеваниях, приводящих к нарушениям менструального цикла.

Уметь:

1. собирать общий, акушерско-гинекологический анамнез, освоить навыки проведения специального акушерского исследования;

2. оценить данные дополнительных методов исследования, используемых при наблюдении женщин с нарушением менструального цикла;

3. составить рекомендации по рациональному питанию, общему режиму для женщин с нарушением овариально-менструального цикла.

Содержание занятия:

Повторить патогенез нормального менструального цикла. Изучить классификацию нарушений менструального цикла. Ознакомиться с этиологией, патогенезом, методами диагностики и лечения различных видов нарушений менструального цикла. Проанализировать амбулаторные карты пациенток по данной тематике. Решение ситуационных задач.

Практические навыки:

За время занятий в женской консультации студенты должны научиться самостоятельно собирать анамнез у женщин с данной патологией, присутствовать на приеме совместно с врачом акушером-гинекологом, уметь правильно оценить лабораторные данные, тесты функциональной диагностики, а также уметь составлять дальнейшую тактику ведения данных пациенток.

План занятия:

1. 9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов. Повторение патогенеза нормального менструального цикла.

2. 9.45- 10.00 -Перерыв

3. 10.00- 10.45- Изучение темы: нарушения менструального цикла (дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея)

4. 10.45-11.00-Перерыв

5. 11.00- 11.45-Продолжение обсуждения темы, анализ амбулаторных карт

6. 11.45- 12.00-Перерыв

7. 12.00- 12.40-Учебная комната, решение ситуационных задач, обсуждение возникших вопросов у студентов.

Наглядные пособия:

Рисунки, таблицы, учебный фильм.

Материалы для оценки знаний студентов по изучаемой теме.

1. Контрольные вопросы.

2. Тестовые задания.

3. Ситуационные задачи.

 

При подготовке к практическому занятию следует обратить особое внимание на следующие основные вопросы:

1. Терминология нарушений менструального цикла.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

3. Аменорея. Классификация, этиология, диагностика, клиническая картина, лечение. Яичниковые формы вторичной аменореи (синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников, синдром гиперторможения яичников).

4. Синдром поликистозных яичников.

Литература

 

1. В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович Неоперативная гинекология: Руководство для врачей.- М., 2005.

2. Гинекология: учебник для студ.вузов,обучающихся по мед.спец./ Л. Н. Василевская [и др.]. -6-е изд.. -Ростов н/Д: Феникс, 2007. -574 с.: ил.

3. Гинекология: учебник для студентов медицинских вузов/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд.,испр.и доп.. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -432 с.: ил.

I. Введение

Репродуктивная система - это интегральная, генетически обусловленная система, которая, так же как и другие системы функционирует в организме замкнуто и имеет периферические и центральные звенья.

Все отклонения от нормального менструального цикла считаются нарушениями менструального цикла. Имеются две большие группы нарушений. Это нарушения протекающие по типу гипоменструального синдрома и по типу гиперменструального синдрома.

Наиболее часто встречающимися формами нарушения менструального цикла является маточные кровотечения, которые имеют свои особенности в разных возрастных периодах женщины.

Аменорея или гипоменструальный цикл - это более редкая патология.

К гипоменструальному синдрому относят такие нарушения как олигоменорея (редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней), гипоменорея (скудные месячные), опсоменорея (скудные менструации, 1-2 дня). И, наконец, когда месячные прекращаются и отсутствуют больше 6 мес - это называется аменореей.

Чаще приходится сталкиваться с гиперменструальным синдромом. Он характеризуется обильными или длительными, или частыми менструациями, превращающимися в кровотечение. Они подразделяются на гиперменорею (обильные регулярные менструации), полименорею (частые менструации, когда интервал между ними менее 21 дня), пройоменорею (частые и обильные месячные) и функциональные маточные кровотечения.

Также используют следующие термины:

меноррагия - длительные и обильные менструации;

метроррагия – нерегулярное выделение крови между менструациями;

менометроррагия – длительные менструации в сочетании с кровотечениями в межменструальный период.

 

II.Аменорея

Определение: отсутствие менструации более 6 мес, в возрасте 16 - 45 лет

Аменорея может быть:

1. Физиологическая: отсутствие менструаций до менархе, при беременности, лактации и в менопаузе после 55 лет.

2. Патологическая:

Первичная. Встречается с частотой 0,1 - 2,5%.

• Отсутствие менструаций в возрасте 14 лет при недостаточном росте или отсутствии вторичных половых признаков

• Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет при нормальном росте и наличии вторичных половых признаков

Вторичная - отсутствие маточного кровотечения в течение времени равного трём предыдущим циклам или в течение 6 месяцев у ранее менструировавших женщин.

Встречается с частотой 1-5%.

Аменорея еще может быть:

1 степень если на фоне патологической аменореи женщина получает прогестерон и в ответ на гормоны она отвечает менструально-подобной реакцией. Это говорит о том, что в ее организме эстрогены выделяются, а выделение прогестерона нет.

2 степень: когда женщина не отвечает ни на прогестерон, ни на эстрогены.

Следует отметить:

1. Термин описывает симптом, но не является диагнозом

2. Принципы ведения пациентов с первичной и вторичной аменореей ввиду схожести их причин совпадают.

3. Не следует откладывать помощь пациентам, не отвечающим данным критериям, но имеющим явные признаки отклонений в физическом развитии (синдром Тернера, отсутствие влагалища).

Причины:

1. Нарушения развития и функции матки и влагалища.

2. Нарушения развития и функции яичника.

3. Нарушения развития и функции переднего гипофиза.

4. Нарушения развития и функции гипоталамуса.

Следует заметить, что значительное количество пациентов с аменореей имеют галакторею, предполагающую сходную с аменореей схему обследования (приложение 1).

Необходимо помнить, что молоко отделяется через множество открытых молочных протоков, а патологические выделения отходят через один проток.

Первый этап обследования:

1. исключить беременность

2. определить тиреотропный гормон (ТТГ): выявление субклинического гипотиреоидизма

3. определить уровень пролактина (ПРЛ)

4. прогестероновоя проба

Кроме того:

• у пациентов с галакторей обследование дополняется рентгенологическим исследованием области турецкого седла, которое можно не проводить при наличии регулярных менструаций с признаками овуляции.

• у пациентов с первичным гипотиреоидизмом (или повышенной секрецией ГтРГ и гонадотропинов при преждевременной недостаточности яичников) может появляться рентгенологическая картина опухоли гипофиза, вследствие его гипертрофии или гиперплазии (расширение, смещение турецкого седла).

Правильное лечение приводит к быстрой нормализации рентгенологической картины.

• важным обстоятельством является длительность гипотиреоидизма: чем дольше, тем выше частота галактореи и выше уровень пролактина.

• обычно уровень пролактина при первичном гипотиреоидизме не достигает 100 нг/мл (4440 пмоль/л).

Прогестероновая проба.

Цель - оценка уровня эндогенных эстрогенов (Э) и состоятельности путей оттока менструальной крови.

Варианты:

• Парентеральное введение масляного раствора прогестерона (200 мг).

• Приём микронизированного прогестерона per os (300 мг и лучше перед сном).

• Приём медроксипрогестерона ацетата (МПА) per os 10 мг/сут всего 5 - 10 дней.

• КОК ввиду отсутствия чистого гестагенного действия лучше не использовать.

Оценка: при наличии кровотечения через 2-7 дней после отмены гестагенов:

• ставится диагноз ановуляции;

• подтверждается состоятельность путей оттока крови;

• наличие матки, выстланной функционально активным эндометрием, должным образом подготовленным эндогенными эстрогенами (уровень в крови более 30-40 пг/мл);

• минимальная активность яичников, гипофиза, ЦНС.

При отсутствии галактореи, при нормальном уровне пролактина и ТТГ дальнейшее обследование не требуется.

Клиническое правило: положительная прогестероновая проба, отсутствие галактореи, нормальный уровень пролактина, взятые вместе, надёжно исключают наличие опухоли гипофиза.

Редкие ситуации, связанные с отрицательной прогестероновой пробой при нормальном уровне эстрогенов:

• децидуальная реакция эндометрия вследствие высокого уровня андрогенов при поликистозных яичниках

• децидульная реакция эндометрия вследствие высокого уровня прогестерона при недостаточности специфических энзимов надпочечника.

Лечение: ановуляции является профилактикой рака эндометрия в репродуктивном возрасте и рака молочной железы в постменопаузе, и начинается немедленно после вышеуказанного обследования.

1. Ежемесячное введение гестагенов: 10 мг МПА или 5 мг норэтистерона (норколут) ежедневно в течение первых 10 дней каждого месяца.

2. При необходимости надёжной контрацепции рекомендуется применение

низкодозированных комбинированных оральных контрацептиво в (КОК) в бычном циклическом режиме:

A. не установлено связи между использованием КОК и возможной последующей аменореей

B. ановуляция с аменорей или олигоменореей не может рассматриваться как противопоказание к использованию КОК.

Если женщина с ановуляцией перестаёт отвечать кровотечением на ежемесячное введение гестагенов, это означает:

• она нуждается в дальнейшем обследовании

• возможно наступление беременности, так как прогестероновая проба иногда вызывает овуляцию у пациентов с ановуляцией.

 

Второй этап обследования:

При отсутствии кровотечения после введения гестагенов возможно:

• Имеется препятствие оттоку менструальной крови

• Нет предварительной пролиферации эндометрия под воздействием эстрогенов.

 

Проба с эстрогенами и гестагенами: эстрогены вводятся перорально в количестве достаточном для пролиферации эндометрия, а последующее кровотечение отмены указывает на функционирующую матку и наличие соответствующих путей оттока. Дозы эстрогенов составляют 1,25 мг конъюгированных Э или 2 мг эстрадиола ежедневно в течение 21 дня.

Для достижения кровотечения отмены необходимо дополнительное введение гестагенов в последние 5 дней пробы: МПА 10 мг, норколут 5 мг, дюфастон 20 мг.

Следует заметить, что при отсутствии должных оснований подозревать поражение эндометрия или пороки развития половых органов, второй этап обследования можно пропустить.

 

Третий этап обследования:

При установлении факта недостаточной секреции Э данным пациентом аменореей необходимо исследовать механизмы, ответственные за синтез этих стероидных гормонов:фолликулярный аппарат яичников и гонадотропные гормоны (ГТ) гипофиза. При проведении второго этапа обследования, ввиду свойства вводимых извне Э временно менять базальный уровень секреции ГТ, третий этап обследования необходимо отсрочить на 2 недели.

Уровень ГТ у женщин с аменореей может быть нормальным, либо патологически высоким или низким.

• Норма для ФСГ и ЛГ составляет 5-20 МЕ/л с овуляторным пиком, соответственно, в 2 и 3 раза превышающим базальный уровень.

• Если у пациента нет менструального кровотечения в течение 2 недель после взятия пробы, то высокий уровень ЛГ смело можно расценивать, как патологический.

• Гипогонадотропное состояние (до полового созревания, гипоталамическая или гипофизарная дисфункция): уровни ФСГ и ЛГ составляют менее 5 МЕ/л.

• Гипергонадотропное состояние (постменопауза, кастрация, недостаточность

яичников): уровень ФСГ более 20 МЕ/л, уровень ЛГ более 40 МЕ/л.

 

Высокий уровень ГТ (гипергонадотропное состояние).

Причины:

1. Продукция ГТ опухолью (рак лёгких). Рутинная рентгенография грудной клетки у женщин с аменореей не рекомендуется.

2. Дефицит одного из ГТ вследствие гомозиготных мутаций в соответствующих генах, кодирующих β-субъединицы ГТ, которые лишаются биоактивности или иммунореактивности. Введение экзогенных ГТ решает проблему бесплодия у этих пациентов.

3. Секретирующая ГТ аденома гипофиза: не вызывает гипогонадизма и аменореи, обнаруживает себя симптомами роста, приводящими к головной боли и расстройствам зрения. Секретирует в основном ФСГ и, редко, ЛГ.

4. Перименопауза: уровень ФСГ начинает повышаться ещё до окончания менструаций, что связано с уменьшением секреции ингибина в фолликулах яичника в связи с уменьшением их количества и “качества”. Данная ситуация требует внимания, ибо повышение ФСГ не является абсолютным показателем бесплодия.

5. Синдром резистентных яичников: женщина с аменореей и нормальным ростом и развитием имеет повышенный уровень ГТ, несмотря на наличие фолликулов в яичниках. Синдром может быть следствием отсутствия или дефекта рецепторов к ГТ в фолликулах вследствие точечной мутации соответствующего гена, транслокации между регионами X и Y хромосом или скрытой аутоиммунной агрессии. Состояние является весьма редким, достижение беременности практически невозможно, а лапаротомия с целью биопсии яичников не является рутинной рекомендацией.

6. Аутоиммунное заболевание, вызывающее преждевременную недостаточность яичников и аменорею. Яичники содержат внешне нормальные примордиальные фолликулы, но развивающиеся фолликулы окружены скоплениями лимфоцитов и плазматических клеток с лимфоцитарной инфильтрацией слоя тека-клеток. Точный механизм устойчивости яичников к ГТ неизвестен.

Следует запомнить:

Всем пациентам с преждевременной недостаточностью яичников следует оценить уровень гормонов ЩЖ с определением антител.

Существует редкое заболевание: аутоиммунный полигландулярный синдром, являющийся аутосомно-рецессивным заболеванием и включающий гипопаратиреоидизм, недостаточность надпочечников, тиреоидит и кандидоз. Считается, что антитела могут быть направлены против любого жизненно важного энзима, участвующего в стероидогенезе. Часто преждевременная недостаточность яичников предшествует недостаточности надпочечников, поэтому у этих женщин необходимо периодически оценивать функцию надпочечников. Достаточно часто различные эндокринные расстройства встречаются среди членов семьи и родственников пациента.

Редкими состояниями, связанными с преждевременной недостаточностью яичников, являются миастения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, витилиго, аутоиммунная гемолитическая анемия.

У женщин с аутоиммунными заболеваниями и недостаточностью яичников беременности очень редки. Для достижения беременности следует рассмотреть технологию ЭКО с донорскими ооцитами. Возможно также сочетание агонистов ГтРГ, кортикостероидов и индукции овуляции высокими дозами ГТ.

7. Галактоземия является редким заболеванием, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу и приводящим к нарушению обмена галактозы ввиду дефицита галактоз-1-фосфат уридил трансферазы. У этих пациентов поражаются яичники: токсическое действие метаболитов галактозы на миграцию зародышевых клеток в половой тяж снижает количество овогониев, следствием чего обычно является необратимая преждевременная недостаточность яичников.

8. Дефицит отдельных энзимов:

Дефицит 17-&-гидроксилазы имеет место, как в яичниках, так и в надпочечниках. Пациента с таким заболеванием легко выявить по отсутствию вторичных половых признаков (отсутствие синтеза половых стероидов), а также по наличию гипертензии, гипокалемии, по уровню в крови прогестерона (более 3 нг/мл), деоксикортикостерона (более 17 нг/100 мл), 17-&-гидроксипрогестерона (менее 0,2 нг/мл).

Дефицит ароматаз является другой редкой причиной гипергонадотропной аменореи и нарушений развития в периоде полового созревания.

Рекомендуемое обследование:

1. Оценка кариотипа.

Кариотипирование показано всем пациентам моложе 30 лет, у которых на основании повышенного уровня ГТ (ФСГ более 40 МЕ/мл) диагностирована недостаточность яичников.

У женщин с преждевременной недостаточностью яичников и ростом менее 160 см рекомендуется проводить кариотипирование ввиду тесной связи между генами, определяющими рост, и функцией яичников.

У подростков и молодых женщин ростом ниже 160 см необходимо проводить каритипирование, несмотря на наличие менструаций, так как отдельные пациенты с мозаичным кариотипом (ХХ/ХО) могут иметь нормальное половое развитие, менструировать и даже беременеть до наступления преждевременной менопаузы.

Наличие мозаицизма с присутствием Y хромосомы является показанием к удалению гонад ввиду опасности развития злокачественной опухоли из зародышевых клеток: гонадобластомы, дисгерминомы, хориокарциномы.

Даже при нормальном кариотипе все женщины с недостаточностью яичников должны проходить ежегодное бимануальное исследование в качестве дополнительной предосторожности.

В возрасте старше 30 лет аменорея при высоком уровне ГТ вероятнее всего указывает на преждевременную менопаузу, опухоли яичников у таких пациентов практически не встречаются, и генетическое обследование не является обязательным.

 

Необходимо помнить: кариотипирование пациента с целью выявления хромосомных аномалий важно для членов его семьи и родственников. Наличие аномалий кариотипа среди членов семьи связано с бесплодием вследствие преждевременной недостаточности яичников.

Знание этого факта может влиять на решение по планированию семьи у родственников пациента.

 

2. Измерение уровня ГТ в крови: еженедельно четыре раза.

Следует рассмотреть возможность индукции овуляции для достижения беременности, если уровень ФСГ не превышает уровень ЛГ, а уровень эстрадиола более 50 пг/мл.

Не следует перед лечением ГТ пытаться снизить уровень ГТ пациента до нормы введением агонистов ГтРГ.

Ввиду крайне малой вероятности беременности биопсия яичников у женщин с гипергонадотропной аменореей не показана.

Возможные перспективы:

• У лиц с постоянно повышенным уровнем ГТ можно уверенно ставить диагноз недостаточности яичников и считать их бесплодными.

• У 10-20% пациентов с вторичной аменореей и высоким уровнем ГТ (при нормальном кариотипе) через несколько месяцев возобновляется нормальная менструальная функция. Часто это сочетается с назначением Э, что предполагает их возможность активировать образование рецепторов к ГТ в фолликулах.

• В некоторых случаях нормализация функции яичников с последующей беременностью наступает при отсутствии всякого лечения.

 

Следует запомнить: определение в крови антител к ткани яичников или гонадотропинам нецелесообразно, так как не найдено связи между полученными результатами и клиническим состоянием пациента.

Нормальный уровень ГТ (эугонадотропное состояние).

Причины:

Синтез иммунологически активных, но биологически инертных гормонов: повышенное содержание сиаловой кислоты в углеводородной части ГТ, которые становятся качественно неполноценными и биологически неактивными, тогда как тесты иммуносорбци указывают на их нормальное содержание.

Низкий уровень ГТ (гипогонадотропное состояние) наблюдается редко.

Причины:

1. Большие опухоли гипофиза.

2. Снижение пульсирующего уровня секреции ГтРГ ниже критического уровня. Диагноз ставится методом исключения, так как можно лишь предполагать возможные причины (анорексия, потеря веса), но подробно обследовать гипоталамус невозможно. Пациенты с аменореей без галактореи, дошедшие до данного этапа обследования, и имеющие нормальные результаты рентгенологического исследования черепа составляют группу гипоталамической аменореи.

 

ТТГ

 

 

Аменорея Галакторея

ТТГ

Приложение 1

Пролактин

Прогестероновая проба

Пролактин

Снимок турецкого седла

 

 

ТТГ

Повышен

 

 

Гипотире

Оидизм

 

 

Кровотечение

отмены (+)

 

ТТГ

Пролактин

Норма

 

 

Пролактин > 100

Или

Патология

Турецкого седла

 

 

Кровотечение

Отмены (-)

 

Цикл

С эстрогенами

И прогестинами

 

 

Ановуляция

 

 

ЯМР

 

 

Низкий

 

Патология

Снимка

 

Снимок

Кровотечение

отмены (+)

 

 

ФСГ

ЛГ

 

 

Норма

Кровотечение

Отмены (-)

 

Патология

Матки,

Влагалища

 

 

Высокий

Турецкого седла

Турецкого седла

 

Гипоталамическая

Аменорея

Недстаточность

Яичников

 

 

 

Дифференциальный диагноз.

 

 

Приложение 2

 

Кариотип

 

Агенезия мюллеровых

Протоков

 

46 XX

 

46 XY

 

Тестикулярная

Феминизация

Наследование

неясно

по рецессивному типу, связано

с материнской Х-хромосомой.

Риск рождения больного

ребёнка-25%, носителя

дефекта-25%

Половое оволосение типично женское

отсутствует или скудное

 

Тестостерон

 

Другие аномалии

 

Неоплазия гонад

 

типично для женщин

 

часто

 

частота в популяции

 

типично для мужчин

 

редко

 

5% злокачественных опухолей

 

 

 

Секреция

 

Аденома гипофиза

 

 

Секреция Секреция

 

 

Приложение 3

 

Без

Пролактина

 

 

Микроаденома

 

Агонисты

Допамин при

Беслодии,

Галакторее.

Гормоны

При гипоЭ

АКТГ

ТТГ

 

 

Операция

 

Макроаденома

 

Обследование

на

ТТГ

IGF-1

Суточный

Кортизол

В моче

Гормона

Роста

 

Октреотид

Или

Операция

 

Микроаденома

 

 

ЯМР

Через

Лет

 

 

Патология

Секреции

 

 

Макроаденома

 

Обследование

На пролактин

ТТГ, IGF-1

Суточный

Кортизол

В моче

α-субъединица

 

 

Норма

Агонисты допамина

Или операция при их

Непереносимости

Или неэффективности

 

 

Агонисты

Допамина

И/или

Операция

 

 

ЯМР через

0,5-1-2-5

Лет или

Операция

 

 

Рост

Масса тела

 

 

Врождённый

Дефект

Инсулина

 

Дефект

Рецепторов

Инсулина

 

Снижение

SHBG

 

Рост Снижение

Содержания белка,

Инсулина связывающег

О IGF

 

 

Приложение 4

 

 

Атрезия

Фолликулов

 

Повышение

ЛГ

Снижение

ФСГ

 

Тека-клетки

 

(IGF-II)

 

Повышение

Свободного

Тестостерона

 

Повышение

Свободного

Эстрадиола

 

 

Повышение

Андростен-

Диона

 

 

Повышение

Эстрона