Скорая и неотложная психиатрическая помощь

Введение

Психическое возбуждение. Лечение вне стационара

Лечение в стационаре

Типы психического возбужения

Лечение

Лечение по типам психического возбужения

 

Скорая и неотложная психиатрическая помощь необходима при внезапной манифестации психических расстройств и острых состояниях с возбуждением.

Такие состояния наблюдаются при эндогенных (шизофрения, МДП) и экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозах, психозах позднего возраста, при эпилепсии, органическом и сосудистом поражении ЦНС. Острые психотические состояния могут возникнуть также в хирургической и акушерской практике — преимущественно в послеоперационном и послеродовом периодах, при соматических, неврологических и некоторых других заболеваниях.

Психическое возбуждение. Лечение вне стационара. В крупных городах при управлении городского психиатра круглосуточно функционирует служба скорой и неотложной психиатрической помощи. В областных центрах скорая психиатрическая помощь организуется при областном психоневрологическом диспансере. В районных центрах и сельской местности скорую и неотложную психиатрическую помощь оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети. В дневное время все срочные вызовы к больным, находящимся дома, в соматических больницах, родильных домах или лечебных учреждениях специализированного типа (противотуберкулезные, кожно-венерологические больницы и т. д.), выполняют врачи районных психоневрологических диспансеров. Медицинский персонал скорой и неотложной помощи круглосуточно выезжает по вызовам из учреждений, предприятий и отделений милиции, а в часы, когда закрыты психиатрические диспансеры, — по всем вызовам, которые обычно адресуются участковым психиатрам. Психиатр, приехавший на вызов, решает вопрос о госпитализации или других мерах неотложной помощи в зависимости от состояния больного. Больным, не нуждающимся в срочной госпитализации, делают назначения (набор лекарств неотложной помощи должен быть во врачебной сумке) по показаниям. Родственники получают инструкции об уходе и надзоре за больным, об использовании назначенных медикаментов и дальнейшем лечении. Им сообщают, куда обратиться в случае ухудшения состояния больного. При срочной госпитализации в не очень отдаленную психиатрическую больницу введения медикаментов для транспортировки обычно можно избежать, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Если необходимо купировать возбуждение, препятствующее транспортировке больного, то внутримышечно вводят 5—7 мл 10 % раствора гексенала или 0,3—0,5 мл 0,5 % раствора апоморфина, а затем делают клизму с хлоралгидратом. Парентеральное введение нейролептических средств (аминазин, тизерцин, галоперидол и др.) вне стационара первичному больному требует большой осторожности.

Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному до прибытия транспортных средств для его перевозки в психиатрическую больницу состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Больного помещают в отдельную комнату, где остаются лишь лица, обеспечивающие надзор, а в случае необходимости и удерживание. Наблюдающие должны быть рядом с больным, чтобы своевременно пресечь его попытку выпрыгнуть в окно или убежать. Все предметы, пригодные для нападения или самоубийства, должны быть вне досягаемости больного. При отправке больного в стационар следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы он не смог взять с собой опасных предметов. Для транспортировки выделяют сопровождающих (фельдшер, медицинская сестра), число которых определяется состоянием больного. В обязанности сопровождающих входит надзор за больным, а в случае необходимости удерживание его. Больного предупреждают о предстоящей транспортировке, а по возможности и о госпитализации. Однако если известие о предстоящей госпитализации может вызвать негативную реакцию или резкое сопротивление, то лучше давать уклончивые объяснения.

Лечение в стационаре. Возбужденных больных размещают по палатам таким образом, чтобы они как можно меньше индуцировали друг друга. В частности, больных с однотипным возбуждением, особенно маниакальных и психопатических личностей, не следует содержать в одной палате. В помещении, где находятся возбужденные больные, не должно быть излишнего шума и суеты. Психотропные средства в большинстве случаев достаточно быстро купируют возбуждение. Однако при резком возбуждении необходимы срочные меры по иммобилизации больного. Чтобы смягчить удары, которые может нанести больной, необходимо подходить к нему, держа перед собой матрац или одеяло. Наиболее рационально удерживать больного в постели. Для этого достаточно 3 (в крайнем случае 4) человек. Один держит ноги выше колен, другой — руки ближе к кистям, третий — плечи. Нельзя удерживать больного за грудь (опасность перелома ребер!) или давить на живот. При необходимости удерживать голову на лоб накладывают полотенце и его концы прижимают к подушке. Для выбора медикаментов врачу необходимо определить клиническую картину возбуждения. Наиболее часто встречаются следующие типы.

Кататоническое возбуждение — двигательное беспокойство с нецелесообразными стереотипными вычурными движениями, гримасничаньем, негативизмом и бессвязной речью. Возможны внезапные импульсивные моторные разряды, сопровождающиеся агрессией, разрушительными действиями, бессмысленной яростью, самоповреждениями.

Гебефренное возбуждение — дурашливость, нарочитость, а подчас и нелепость поведения. Наблюдаются и элементарные двигательные расстройства (кривлянье, манерность, клоунизм), лабильность аффекта, отрывочные слуховые обманы, малосистематизированные бредовые идеи.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает при наплыве угрожающих галлюцинаций или преобладании в клинической картине бредовых идей преследования, отравления, воздействия. Возбуждение сопровождается аффектом тревоги, страха. Больные напряжены, насторожены, злобны, их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей угрозы. Они по-бредовому трактуют все происходящее вокруг, всюду видят опасность, врагов, готовых их уничтожить; внезапно пытаются бежать, наносят повреждения себе, нападают на окружающих.

Маниакальное возбуждение сопровождается аффектом веселья, повышенным настроением, постоянным стремлением к деятельности, речевым возбуждением со «скачкой идей», упорной бессонницей. Иногда в клинической картине преобладает раздражительность со вспышками гнева и агрессией.

Меланхолическое (депрессивное) возбуждение (ажитированная депрессия). Подавленность и тоска сочетаются с выраженным двигательным беспокойством и тенденцией к самоистязанию. Больные тревожны, мечутся, рвут на себе волосы, заламывают руки, многократно повторяют одни и те же слова, высказывают идеи самообвинения и греховности.

Эпилептическое возбуждение чаще возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками и после них, при эпилептических психозах; возбуждение сопровождается выраженным аффектом злобы, страха, гневливыми вспышками, агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение может возникать внезапно и в ряде случаев приводит к тяжелым последствиям (убийство, увечья и т. д.).

Делириозное возбуждение возникает чаще в ночное время, в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом страха. Действия достаточно координированы: больной пытается бежать от угрожающих ему видений, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается бежать, выпрыгнуть в окно.

Аментивное возбуждение обычно ограничивается пределами постели. Больные растеряны, речь отрывочна, высказывания разорваны. Двигательные акты суетливы, хаотичны. Больной однообразно вращает туловищем, размахивает руками и т. д.

Близко по проявлениям к аментивному возбуждение больных старческого возраста, чаще возникающее по ночам и сопровождаемое дезориентировкой, тревогой, страхами, «сборами в дорогу».

Психопатическое возбуждение часто психогенно обусловлено, бывает целенаправленным, очень разнообразным по проявлениям. При удерживании возбуждение возрастает; содержание речи (выкрики, требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и происходящих событий. Наблюдаемое при истерических припадках или истерически суженном сознании возбуждение сопровождается аффективно насыщенными представлениями и соответственно выразительными театральными жестами и движениями; на высоте состояния возбуждение может достигать двигательной бури: крики, дрожание, конвульсии, метание. В других случаях возбуждение проявляется чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, сопровождается скандалами, ссорами, в которые вовлекаются и другие больные, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.

Лечение. Кроме непосредственного купирования двигательного беспокойства, тревоги, острых галлюцинаторных, бредовых и других расстройств, необходимо и лечение заболевания в целом, в том числе воздействие на возможную причину возбуждения. Борьба с возбуждением включает также детоксикацию организма, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждение коллапса, обезвоживания.

Возбуждение в настоящее время наиболее эффективно купируется с помощью психотропных средств, преимущественно нейролептиков, но при необходимости назначают также транквилизаторы и антидепрессанты. Возбужденные больные, как правило, отказываются принимать лекарства, и их приходится вводить парентерально. Применяют медикаменты, которые в дозах, достаточных для купирования возбуждения, не вызывают серьезных осложнений. Выбор лекарственных средств определяется особенностями клинической картины возбуждения.

Кататоническое и гебефренное возбуждение. Показаны нейролептики с выраженным седативным и антипсихотическим действием: 2—5 мл 2,5 % раствора аминазина, 2—4 мл 2,5 % раствора тизерцина, лепонекс 100—200 мг внутрь. При отсутствии эффекта целесообразно сочетание аминазина с внутримышечными инъекциями 2—3 мл 1 % раствора мажептила.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Показаны нейролептики: аминазин, тизерцин, лепонекс. При стойком бредовом возбуждении с выраженным бредовым напряжением, систематизированными идеями преследования и отравления вводят 3—5 мл 0,2 % раствора стелазина, его можно сочетать с аминазином. Если в клинической картине преобладают вербальный галлюциноз и явления психического автоматизма, то, кроме аминазина, можно ввести 2—3 мл 0,5 % раствора галоперидола.

Маниакальное возбуждение. Показаны нейролептики широкого спектра действия: аминазин, тизерцин, хлорпротиксен (2—6 мл 2,5 % раствора). При недостаточной эффективности этих средств и стойком возбуждении возможно присоединение галоперидола (препарат можно вводить в сочетании с аминазином или хлорпротиксеном, а также самостоятельно 2—3 инъекции в течение суток) или лепонекса.

Меланхолическое (депрессивное) возбуждение. Назначают тимолептические средства в сочетании с препаратами нейролептического ряда, не усиливающими депрессивную симптоматику. В случае преобладания тревожно-тоскливого аффекта показано введение 4—12 мл 1 % раствора амитриптилина. При необходимости амитриптилин в инъекциях сочетают с хлорпротиксеном (2—4 мл 2,5 % раствора), сонапаксом (50—150 мг) или лепонексом (25—100 мг), а у пожилых больных — с пропазином (2—6 мл 2,5 % раствора) вечером и на ночь. Возбуждение с преобладанием ажитации, двигательного беспокойства, бессонницей купируется инъекциями тизерцина.

Эпилептическое возбуждение. Показано лечение седуксеном (2—4 мл 0,5% раствора), аминазином или тизерцином (2—5 мл 2,5% раствора) парентерально. В некоторых случаях эффективен хлоралгидрат в клизме (15—20 мл 6% раствора). Введение психотропных средств должно сочетаться с дегидратационной и противосудорожной терапией.

Делириозное и аментивное возбуждение. Лечение, особенно у больных старческого возраста, проводится под строгим контролем деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также печени и почек. Наряду с психотропными средствами назначают кордиамин, коразол, камфору, строфантин. Показаны препараты без выраженных соматовегетативных побочных явлений. Седуксен вводят внутримышечно по 10—20 мг (2—4 мл 0,5 % раствора) Аминазин назначают в относительно небольших дозах (не более 200 мг/сут) и лишь при резком психомоторном возбуждении. Необходима также дезинтоксикационная терапия. Показано внутривенное введение 4—5 мл 25% раствора сульфата магния с 5—10 мл 40% раствора глюкозы, под кожу 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Назначают большие дозы витаминов C, PP, B (B1, B6, B12).

Возбуждение у больных старческого возраста купируют аминазином или пропазином (25—50 мг внутримышечно или внутрь), галоперидолом (1—3 мг в каплях), седуксеном (5—10 мг внутримышечно).

Психопатическое возбуждение. Показаны неулептил (20—50 мг/сут), большие дозы транквилизаторов: элениума (50—80 мг/сут), седуксена (40—60 мг/сут). В более тяжелых случаях эффективно также внутримышечное введение аминазина, стелазина, галоперидола.