Лабораторные исследования биологического материала

[Введение]

Кровь и моча

Морфологические исследования крови

Биохимические исследования крови и мочи

Биохимические исследования, связаные с терапией

Серологические исследования крови

Спинномозговая жидкость

Ликвородиагностика

Бактериологические исследования

Вирусологические исследования

Во всестороннем обследовании психически больных большое место занимают лабораторные исследования биологических жидкостей (кровь, моча, спинномозговая жидкость). Они входят в общесоматическое (терапевтическое, неврологическое и др.) обследование больного. Соответствующие исследования проводятся по правилам, принятым в клинической медицине. Однако результаты лабораторных исследований у психически больных заслуживают большего внимания, поскольку соматическая патология при психозах может иметь стертые проявления, а сами больные в психотическом состоянии не способны изложить свои жалобы.

Лабораторные исследования помогают диагностике заболевания (как соматического, так и психического), обеспечивают контроль за состоянием больных в процессе лечения (особенно важны такие исследования для выявления побочных эффектов и осложнений терапии). Большинство методов лабораторных исследований аналогичны применяемым в других областях медицины, но некоторые методические приемы и показатели более характерны для психиатрической клиники (определение психотропных препаратов в крови и др.). Значение обнаруженных изменений в лабораторных тестах определяется лишь при тщательном сопоставлении с соматическими, неврологическими расстройствами и психическим статусом больного.

КРОВЬ И МОЧА. Морфологические исследования крови. Для выявления инфекционных процессов, интоксикаций и своевременного обнаружения соматических отклонений (особенно таких, которые являются противопоказанием для применения отдельных методов терапии), а также сдвигов, вызываемых лечебными средствами, у больных регулярно определяют обычные гематологические показатели — число эритроцитов, лейкоцитов, формулу крови, содержание гемоглобина, цветовой показатель. Острые психозы вообще могут сопровождаться нейтрофильным лейкоцитозом (при фебрильной шизофрении он сочетается с лимфопенией и ускорением СОЭ); в этих случаях возможны также моноцитоз и лимфоцитоз, но последний чаще встречается при хронических заболеваниях. При прогрессивном параличе нейтрофилез сочетается с эозинопенией.

Гематологические показатели при эпилепсии крайне неустойчивы. Наблюдаются колебания от нейтрофилеза, лимфоцитоза, эозинофилии до лейкопении, лимфопении и эозинопении в зависимости от длительности болезни, фазы припадка и межприступного периода, заболевания соматического или неврологического, с которым может быть связана основная болезнь.

Биохимические исследования крови и мочи. К психозам с выраженными изменениями биохимических показателей крови и мочи относится фебрильная шизофрения: повышение содержания общего белка и остаточного азота в крови, колебания от гипо- до гипергликемии, гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче обнаруживают белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, повышение содержания 17-кетостероидов и кортикостероидов, измененное содержание хлоридов (все эти сдвиги отражают состояние стресса). Сходные сдвиги можно наблюдать при тяжелом психомоторном возбуждении.

Шизофрении в целом свойственны нарушения детоксицирующей функции печени с соответствующими изменениями активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и других ферментов крови, снижением толерантности к глюкозе, изменением экскреции гормонов и их метаболитов.

Аффективные психозы характеризуются изменениями биохимических показателей в соответствии с колебаниями настроения: повышению основного фона настроения соответствует тенденция к отрицательному белковому балансу, гипергликемии, повышению гормональных показателей (кортикостероиды, катехоламины и др.), обратные сдвиги наблюдаются при депрессиях.

При эпилепсии перед припадком возможны накопление продуктов азотистого обмена и понижение щелочных резервов крови, после припадка — протеинурия.

При алкоголизме наиболее рано нарушается функция печени, чему соответствуют изменения печеночных проб, белковые и ферментные сдвиги; при алкогольном делирии возникают лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ, повышение содержания холестерина и билирубина.

Специфические биохимические нарушения характерны для некоторых форм олигофрении: при фенилкетонурии повышены содержание фенилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты с мочой. Фенилпировиноградную кислоту обнаруживают пробой Феллинга с треххлористым железом (сине-зеленая окраска, исчезающая через 5—30 мин), которая проводится обычно у новорожденного в родильном доме на пеленке или фильтровальной бумаге. В лабораторных условиях для этой цели можно применить бумажную или ионообменную хроматографию, а также микробиологический метод (например, экспресс-метод Гатри). Увеличение в плазме лейцина, изолейцина, валина и кетокислот, а также повышение их экскреции с мочой характеризуют лейциноз, болезнь кленового сиропа. В диагностике гистидинемии большое значение имеют увеличение содержания (в 10—100 раз) гистидина в плазме крови и повышение экскреции с мочой имидазолпировиноградной кислоты. На гиперпролинемию указывает повышенный уровень пролина в моче, аргининсукцинурии соответствует обнаружение аргинин-янтарной кислоты в моче, при цитруллинурии увеличена экскреция цитруллина (в 100 раз и более), гомоцистеинурия характеризуется появлением гомоцистеина в моче, а экскреция больших количеств цистатионина (до 0,5 г/сут) отличает цистатионинурию. Перечисленные отклонения обнаруживают как хроматографическими методами, так и более простыми реакциями и экспресс-методами (так, для выявления гомоцистеина в моче нередко используют реакцию с нитропруссидом).

 

При некоторых формах олигофрении наблюдается общая гипераминоацидурия. При болезни Гартнупа она сочетается с увеличением экскреции индикана и 3-оксииндолуксусной кислоты, при болезни Вильсона — с уменьшением содержания церулоплазмина в крови и его способности связывать медь.

При фруктозурии и гаргоилизме (мукополисахаридоз I, болезнь Пфаундлера—Гурлер) изменены показатели углеводного обмена: повышение уровня фруктозы в крови и моче после нагрузки фруктозой и понижение содержания глюкозы — при первом заболевании и увеличение экскреции мукополисахаридов и хондооитсульфата — при втором. К этой же группе относится галактоземия с увеличением экскреции галактозы и снижением активности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы эритроцитов.

Биохимические исследования, связанные с терапией. При инсулиновой терапии важна оценка углеводного обмена. До лечения определяют сахар в крови, в том числе при нагрузке углеводами.

При длительной терапии литием аффективных нарушений систематически (обычно методом пламенной фотометрии) определяют содержание лития в крови: 3—4 раза на протяжении первого месяца лечения и 1—2 раза в последующие месяцы, при продолжительном (профилактическом) лечении — один раз в 3—4 мес. Применяемая доза препарата должна обеспечивать содержание лития в крови не более 0,6—0,8 ммоль/л (при таком уровне препарата побочных явлений обычно не бывает).

Во время лечения психофармакологическими препаратами целесообразно также периодически оценивать функциональное состояние печени.

Серологические исследования крови. Наиболее известной реакцией является реакция Вассермана для выявления нейросифилиса. Реакция Вассермана проводится как с антигенами из трепонем, так и с неспецифическими антигенами (например, кардиолипиновым). Для исключения неспецифических изменений эту реакцию часто проводят в комплексе с осадочными реакциями (реакции Кана и Закса—Витебского). Считается специфичной и реакция на предметном стекле с кардиолипиновым антигеном, называемая VDRZ (так же как и реакции Кана и Закса—Витебского, она оценивается от − до ++++). Для исключения ложноположительных результатов иногда используют РИТ (реакция иммобилизации трепонем). Эта реакция оценивается в процентах: до 20 — отрицательная, 21—50 — слабоположительная, более 50 — положительная. Наиболее чувствительной и специфичной является РИФ — реакция иммунофлуоресценции с использованием в качестве антигена трепонем (результаты оцениваются от − до ++++).

Достаточно хорошо используются также реакции на токсоплазмоз: реакция связывания комплемента с токсоплазмозным антигеном, реакция с красителем Себина—Фельдмана (она основана на том, что токсоплазмы теряют способность окрашиваться метиленовым синим при взаимодействии с сывороткой больного, содержащей антитела против них). Положительными считаются реакции с титром сыворотки не менее 1:64.

СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ. Ликвородиагностика занимает большое место в клинической психиатрии, особенно при психических заболеваниях, обусловленных поражениями мозга — травматических, инфекционных, сосудистых, а также состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (интоксикационные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, острые стадии эндогенных психозов, фебрильная шизофрения). При хронических эндогенных психозах, а также приобретенном слабоумии изменений спинномозговой жидкости может не быть или они мало выражены.

Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до 150 мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм вод. ст., лежа — 100—200 мм вод. ст. Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Объем спинномозговой жидкости при гидроцефалии может достигать 500 мл. Нарушение проходимости субарахноидального пространства (например, опухоли спинного мозга) может сопровождаться частичным изменением давления жидкости, что выявляется пробами Квекенштедта и Стукея.

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. При свежем кровоизлиянии она приобретает цвет крови (эритрохромия), желтый (ксантохромия), бурый цвет обусловлен накоплением продуктов распада гемоглобина и наблюдается в поздние сроки после кровоизлияний, при опухолях, венозном застое; зеленовато-мутная жидкость типична для гнойных менингитов, черная — для меланом. Помутнение спинномозговой жидкости может быть обусловлено увеличением числа клеточных элементов, присутствием микроорганизмов, высоким содержанием фибриногена. Фибрин выпадает на дно пробирки при гнойных менингитах, фибринозная пленка образуется на поверхности жидкости при туберкулезном менингите.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме 1,005—1,008; она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточной продукции жидкости. В норме pH 7,35—7,8, снижается при менингитах, энцефалитах, прогрессивном параличе (при терапии малярией), повышается при прогрессивном параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме.

В 1 мкл жидкости в норме содержится 3—5 клеток (главным образом лимфоцитов). Общее содержание белка в жидкости, полученной при спинномозговой пункции, составляет 0,16—0,3 г/л (0,16—0,3%). Для определения белка используют методы Робертса—Стольникова—Брандберга, экспресс-метод Панди, спектрофотометрические и биуретовые методы, методы Лоури и Кьельдаля. Определенное диагностическое значение имеет разделение белков на фракции: в норме при электрофоретическом разделении определяется 5% преальбуминов, 53% альбуминов, 7% α1-глобулинов, 8% α2-глобулинов, 18% β-глобулинов, 9% γ-глобулинов. Ориентировочное определение глобулинов проводится с помощью реакций Нонне—Альпельта, Росса—Джонса, Вейхбродта, метода Кафки. Диагностическое значение имеет также белковый коэффициент (соотношение глобулинов и альбуминов); в норме он составляет 0,2—0,3.

Существенную роль играют также коллоидные реакции — реакция Ланге («золотая реакция»), коллоидная мастичная реакция, реакция Таката—Ара. Используются биохимические и серологические реакции (реакция Вассермана, Закса—Витебского, Кана, РИТ, РИФ), бактериологические и вирусологические исследования.

К числу заболеваний, при которых анализ спинномозговой жидкости имеет большое диагностическое значение, относятся в первую очередь прогрессивный паралич и сифилис мозга. Давление жидкости в этих случаях может быть повышенным или остается нормальным. При прогрессивном параличе жидкость обычно бесцветна и прозрачна. При ее биохимическом исследовании определяются умеренное повышение (0,5—1,5 г/л) белка и повышение белкового коэффициента (до 1,5 и более), положительные глобулиновые реакции и увеличение фракции γ-глобулинов до 60%. Наиболее специфичные отклонения отмечаются при реакции Ланге — ее кривая выражается цифрами 7777765432111 (нормальная реакция характеризуется цифрами 121111111111), а также при реакции Вассермана, которая часто остается положительной после лечения. Слабоположительные реакции могут быть при медленно развивающихся формах болезни и в леченых случаях. Содержание клеточных элементов в спинномозговой жидкости при прогрессивном параличе может быть повышенным. Иногда бывает выраженный плеоцитоз, но эти изменения более свойственны сифилису мозга. В некоторых случаях клеток так много, что жидкость становится мутной (менингоэнцефалитические формы болезни). Обычно спинномозговая жидкость при сифилисе мозга бесцветна и прозрачна. Отмечаются повышение содержания белка, белкового коэффициента, положительные глобулиновые реакции. Реакция Ланге характеризуется цифрами 3455432211 (или близкими к ним) и кривая в целом оценивается как «сифилитический зубец». Реакция Вассермана в большинстве случаев положительна (за исключением леченых случаев).

При экзогенных психозах основное (а иногда и единственное) изменение — увеличение числа клеточных элементов и белка в спинномозговой жидкости. Цитоз может колебаться от 20—30 до 200—300 клеток, содержание белка умеренное — 0,5—1 г/л; иногда положительны глобулиновые реакции, изменены коллоидные реакции. Параллелизма между выраженностью психических расстройств и указанными сдвигами нет, но отмечаются некоторые особенности в зависимости от характера экзогенной вредности. Так, при психозах, обусловленных сыпным тифом, наряду с изменениями белка установлено повышение сахара, хлоридов и мочевины, при скарлатине плеоцитоз может не сопровождаться значительным повышением белка, но повышен остаточный азот, при брюшном тифе увеличено число лимфоцитов, при неосложненных формах бруцеллеза отмечаются плеоцитоз за счет лимфоцитов при нормальном или незначительном увеличении содержания белка и коллоидные реакции со сдвигом вправо, снижение содержания сахара, положительная реакция Райта; при эпидемическом энцефалите может быть повышено содержание сахара.

При большинстве экзогенных психозов повышено давление спинномозговой жидкости.

Сосудистые психозы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) отличаются повышением давления (200—400 мм вод. ст.), увеличением содержания белка (0,4—1 г/л) при нормальном цитозе. При субарахноидальных кровоизлияниях меняется цвет жидкости — от красного (свежее кровоизлияние) до желтого и бурого (на 7—10-й день после кровоизлияния).

Алкоголизм при большой давности заболевания может вызвать появление ацетона и ацетоуксусной кислоты, увеличение pH. При алкогольном делирии увеличено общее содержание белка, азота, фосфора и могут быть положительными глобулиновые реакции.

При эпилепсии изменения во многом определяются этиологией заболевания (опухоли, травмы, инфекции и т. п.). В целом типично повышение давления жидкости (чаще умеренное), увеличение содержания белка, нередко повышение белкового коэффициента. Если гипертензия сочетается с понижением содержания белка, то есть гидроцефалия. При тяжелой эпилепсии могут быть изменены коллоидные реакции (даже по сифилитическому типу). Иногда отмечаются повышение pH, увеличение содержания сахара, мочевины и мочевой кислоты. После припадка повышение содержания молочной кислоты может сочетаться со снижением уровня сахара.

При олигофрениях спинномозговая жидкость нередко имеет нормальный состав. Лишь иногда изменяются коллоидные реакции и может быть положительной реакция Вассермана (например, при болезни Дауна). Гидроцефалия при олигофрениях может достигать большой выраженности с резким увеличением объема жидкости, уменьшением общего белка в ней. Иногда увеличено содержание кальция.

Приобретенное слабоумие (сенильные и пресенильные изменения психики) сопровождается относительно небольшими сдвигами: находили повышение холестерина и сахара (трактуется как показатель распада ткани и понижения ее способности ассимилировать различные вещества), а также β-глобулиновой фракции белков при отсутствии значительных белковых (общий белок, белковый коэффициент) изменений. При функциональных инволюционных психозах находили снижение содержания витамина C в жидкости.

При маниакально-депрессивном психозе жидкость практически не изменена. Может быть повышение общего белка и белкового коэффициента, а при депрессии (в том числе и инволюционной) находили дефицит витамина C, а также снижение содержания ГАМК и ванилилминдальной кислоты.

В большей части случаев шизофрении никаких изменений в жидкости не отмечается. Однако при фебрильной шизофрении и состояниях острого кататонического возбуждения возможно повышение содержания белка (0,4—0,5 г/л) без изменения белкового коэффициента. У некоторых больных находили снижение ГАМК и нейраминовых кислот, изменение содержания эндорфинов, увеличение содержания норадреналина. При длительном течении может быть увеличено содержание сахара (показатель снижения ассимиляторной способности мозговой ткани). Спинномозговая жидкость больных шизофренией обладает повышенной токсичностью в отношении различных биологических объектов растительного и животного происхождения: замедляет рост, оказывает каталептическое действие и т. п.

Бактериологические исследования спинномозговой жидкости направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы — при нейросифилисе, микобактерии туберкулеза — при туберкулезном менингите, токсоплазм — при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка — при цистицеркозе.

Вирусологические исследования спинномозговой жидкости направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов, экзогенных психозов).