Неотложная помощь в гинекологии

Неотложная помощь в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены:

I. Кровотечением:

1. Нарушенная внематочная беременность:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, кислород, холод на низ живота, противошоковая терапия при геморрагическом шоке.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация на носилках с приподнятым ножным концом в ближайший многопрофильный стационар.

2. Апоплексия яичника:

1) при незначительном внутрибрюшинном кровотечении госпитализация на носилках в гинекологическое отделение, холод на низ живота;

2) при значительном кровотечении в брюшную полость мероприятия на скорой и тактика фельдшера как при нарушенной внематочной беременности.

II. Воспалительными заболеваниями:

1. Острый эндометрит:

Мероприятия на скорой помощи: в/венно капельно физ.раствор или 5% глюкоза, антигистаминные препараты; в/мышечно сокращающие матку средства; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: срочная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

2. Острый аднексит, тубоовариалъная гнойная опухоль, пельвиоперитонит:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение физ.раствора, антигистаминных сердечных препаратов; при выраженном болевом синдроме маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: см. «Острый эндометрит».

III. Опухолью яичников, матки:

1. Перекрут ножки кисты или опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное капельное введение физ.раствора, 5% глюкозы, антигистаминных препаратов; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильной больницы.

2. Разрыв капсулы кисты и опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, антигистаминные препараты, сердечные, маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение ближайшего многопрофильного стационара.

3. Нарушение питания, некроз фиброматозного узла матки:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики, холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в многопрофильный стационар.

4. Рождающийся фиброматозный субмукозный узел:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики в/м, обезболивание закисью азота с кислородом 1:1.

Тактика фельдшера: см. «Некроз фиброматозного узла матки».

 

Классификация причин кровотечений
из половых путей

 

Эктопическая беременность

Оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

Классификация:

1) трубная (ампулярная, интерстициальная, межуточная);

2) перешеечная;

3) яичниковая;

4) брюшная.

Причины:

а) аднексит, эндометрит, аборты в анамнезе;

б) нарушение гормональной функции яичников;

в) генитальный инфантилизм;

г) эндометриоз;

д) операции на маточных трубах (тубэктомия, сальпингостоматопластика).

Клиника:

кровянистые выделения после задержки менструации, часто с односторонними
болями внизу живота или признаками острого живота.

Трубный аборт

1) аменорея 6-8 нед. и вероятные признаки беременности;

2) положительные иммунологические ф-ции на беременность;

3) мажущие маточные кровянистые выделения;

4) односторонние схваткообразные или постоянные боли;

5) общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм);

6) при внутреннем исследовании:

величина матки менее предполагаемого срока беременности, боли при смещении шейки матки, одностороннее увеличение придатков матки, «тестоватость
в заднем своде».

Разрыв трубы:

1) внезапные интенсивные боли внизу живота;

2) иррадиация болей в эпигастральную область (желчный пузырь, желудок);

3) чувство давления на прямую кишку;

4) рвота, тошнота;

5) боли в области ключицы;

6) частый слабый пульс, падение АД;

7) бледность кожных покровов и слизистых;

8) перитониальные спазмы в нижней части живота.

Диагностика:

– точная оценка анамнеза;

– комплексная оценка симптомов;

– определение признаков беременности;

– дополнительные методы (УЗИ, лапароскопия, пункция брюшной полости через задний свод, выскабливание полости матки с гистологией соскоба, определение
ХГ в моче в динамике).

Принципы лечения:

1) все больные с подозрением на внематочную беременность госпитализируются в стационар;

2) при установлении диагноза – операция (тубэктомия или пластическая операция на берем. трубе).

Доврачебная помощь:

а) транспортировка на носилках с опущенным головным концом;

б) в/в струйно и капельно: полиглюкин, реополиглюкин, плазму;

в) поддержание сердечной деятельности;

г) введение глюкокортикоидов (0,7 - 1,5 г гидрокортизона).

Дифференциальная диагностика
инфекционных заболеваний влагалища

Признаки	Нормальное состояние	Бактериальный вагиноз	Кандидоз	Трихомониаз	Гонорея	Хламидиоз	Неспецифический вагинит
Тип влагалищных выделений
Длительные	─	+ + + +	─	─ / +	─	─	─ / +
Обильные	─	+ + + +	─	+ + +	─ / +	─	─ / +
Консистенция	образуются комочки	гомогенные	хлопьевидные	гомогенные пенистые	жидкие	жидкие	густые
Цвет	беловатые	серые	белые	желтоватые	зеленоватые	прозрачные	беловатые
Аминный запах	─		─	─ / +	─	─	─
Зуд	─	─ / +	+ + + +	+ / ─	+ / ─	─ / +	+
Дискомфорт во влагалище	─	+ +	+ + +	+ + + +	+	+	+ + +
Диспареуния	─	+	+ + +	+ + + +	+ / ─	─ / +	+
Связь симптомов с месячными	─	─	+ + + +	─	─	─	─ / +
Связь симптомов с новым половым партнером	─	─	─	+ + +	+ + + +	─	─ / +
Наличие уретальных симптомов у половых партнеров	─	─	─	+ / ─	+	+ / ─	+ / ─
рН	3,7 – 4,5	6,0 – 7,0	4,5 – 5,0	5,0 – 6,0	< 4,5	< 4,5	4,5 – 5,5
Ключевые клетки	─	+ + +	─	─ / +	─	─	─
Трихомонады	─	─	─	+	─	─	─
Дрожжевые споры или псевдогифы	─	─	+	─	─	─	─
Mobiluncus spp.	─	+ +	─	─	─	─ / +	─ / +
Гонококки	─	─	─	─	+	─ / +	─
Лактобациллы	+ + +	─	+	+ / ─	+	─ / +	+
Лейкоциты	─ / +	+ / ─	+	+ + +	+ + + +	+	+ +

 

Условные обозначения:

+	признак положительный
─	признак отрицательный
+ / ─	признак преимущественно положительный у > 50 % больных
─ / +	признак преимущественно положительный у > 50 % больных
+
+ +	степень выраженности признака
+ + +
+ + + +

 

Эндоскопические методы

1. Кольпоскопия – простая и расширенная (с применением красителей, Люголя, бр. зеленого), с подозрительных (плохо окрашенных) участков берем биопсию для гистологического исследования.

2. Гистероскопия (матка).

3. Кульдоскопия (влагалище). В заднем своде делается раз­рез и через него в брюшную полость вводится эндоскоп, увидим наружные контуры шейки матки, матки, яичников, в толще широких связок – маточные трубы.

4. Лапароскопия – увидим то же.

 

Рентгеновские методы

1. Гистеросальпингография – через цервикальный канал в полость матки вводим контрастное вещество – йод-липол (нельзя при кровотечениях). На снимке – внутренние контуры матки и маточных труб.

2. Пневмопельвиография – введение воздуха в брюшную по­лость (1,5-2 л кислорода).
На снимке – наружные кон­туры матки и яичников.

3. Биоконтрастная гинекография.

4. Вагинография – контрастное вещество во влагалище.

5. Рентгенограмма турецкого седла (гипофиз).

6. Супраренография (для определения величины надпочечни­ков).

7. Пертубация – продувание маточных труб: воздух под дав­лением через шейку попадает в брюшную стенку к диаф­рагме, раздражает блуждающий нерв (боль в области клю­чицы).

 

 

Степени чистоты влагалища

Различаются 4 степени чистоты влагалища:

I степень чистоты:

влагалищное содержимое имеет кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки.

II степень чистоты:

влагалищные палочки в содержимом становятся меньше, появляются в небольшом количестве сапрофиты, отдельные кокки, единичные лейкоциты. Реакция остаются кислой.

Первая и вторая степень чистоты считаются нормальными.

III степень чистоты:

характеризуется преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий, изменяется реакция с кислой на щелочную.

IV степень чистоты:

влагалищные палочки отсутствуют, а в содержимом обнаруживается разнообразная микробная флора, в основном патогенная (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.

Третья и четвертая степени чистоты создают условия
для развития патологических процессов.

 

 

Кольпоцитология мазков
на гормональную насыщенность

(берут из бокового свода влагалища)

1 тип: в мазке клетки глубоких слоев – базальные и парабазальные – указывают на резкую эстрогенную недостаточность.

2 тип: парабазальные и промежуточные клетки – умеренная эстрогенная недостаточность.

3 тип: промежуточные и поверхностные клетки эпителия – умеренная эстрогенная насыщенность.

4 тип: клетки поверхностных слоев – крупные с пикнотическими ядрами – достаточная эстрогенная насыщенность.

Лютеиновый тип мазка:

клетки поверхностного слоя – крупные с завернутыми краями внутрь под действием прогестерона.

 

Методы провокации

Физиологическая провокация	Дни месячных
Алиментарная	Прием острых пищевых продуктов, алкоголя
Физическая	Колпачок Кафка
Термическая	Горячие спринцевания, диатермия, индуктотермия на нижний отдел живота
Биологическая	Гоновакцина, аутогемотерапия, лактотерапия
Химическая	Обработка уретры и цервикального канала раствором люголя и азотисто-кислого серебра

Чаще используются комбинированные методы провокации.

Забор мазков, посев выделений на гонококк производится

на следующий день после провокации.

 

 

Забор мазков на гонококк

Инструменты для диагностического выскабливания слизистой оболочки шеечного канала и тела матки

1. влагалищные зеркала, подъемники

2. набор расширителей Геора, Гегара

3. маточный зонд

4. нулевые щипцы

5. набор кюреток

6. корнцанги

7. дезинфицирующие растворы

8. стерильный материал

9. пинцеты

 

Инструменты для пункции брюшной полости
через задний влагалищный свод

1. ложкообразные зеркала, подъемники

2. нулевые щипцы

3. корнцанги

4. шприцы

5. острые длинные иглы с широким просветом

6. дезинфицирующие растворы

7. стерильный материал

8. пинцеты

 

Подготовка больной к осмотру

1. Осмотр производить после очистительной клизмы.

2. Осмотр на кушетке.

3. Осмотр в кресле.

4. Приготовить к осмотру:

- влагалищные зеркала

- ложечку Фолькмана

- предметные стекла

- пинцеты, шпатели, тампоны, шарики, палочки

- перчатки

5. Проверить освещение.

 

Гистеросальпингография

Это метод рентгенологического исследования матки и маточных труб
путем введения в их полости рентгеноконтрастного вещества.

 

Показания:

1. Подозрение на наличие подслизистой миомы матки.

2. Эндометриоз.

3. Недоразвитие и пороки развития матки и труб.

4. Бесплодие.

 

Противопоказания:

1. Третья и четвертая степени чистоты влагалища.

2. Острые и подострые формы воспалительных процессов.

 

Инструменты:

1. Влагалищные зеркала.

2. Корнцанг.

3. Длинные пинцеты.

4. Пулевые щипцы (2 шт.).

5. Маточный наконечник для введения контрастного вещенства.

6. Шприц Брауна.

7. Рентгеноконтрастное вещество (йодолипол, верографин, кардиотраст).

8. Цервикограф.

 

Подготовка пациентки:

1. Анализ крови (не позднее 5 дней).

2. Анализ мочи.

3. Мазки на гонококк.

4. Анализ крови на реакцию Вассермана и форм.

5. Кал на яйца глист.

6. Флюорография органов грудной клетки.

7. Проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам.

8. Накануне и в день исследования очистительная клизма.

9. Непосредственно перед исследованием – опорожнение мочевого пузыря.

10. Исследование проводится натощак.

 

Техника:

Проводится в рентгенкабинете. Пациентку укладывают на рентгеновский стол, вводят зеркало. Влагалище обрабатывают как для акушерской операции, на шейку матки накладывают пулевые щипцы, в цервикальный канал вводят наконечник Мандельштамма. Через наконечник с помощью шприца Брауна вводится контрастное вещество (йодолипол, верографин, кардиотраст) и проводится серия снимков.

 

Осложнения и их профилактика:

1. Реакция на контрастное вещество – собрать аллергологический анамнез.

2. Инфицирование – соблюдение правил асептики.

 

 

 

СТЗ	Острая форма	Хроническая форма
препарат	дозировка, кратность, способ введения	курсовая доза	дозировка, кратность, способ введения	курсовая доза
Гонорея
доксициклин	0.1 х 2 р/д per os	1.0	0.1 х 2 р/д per os	2.0
эрициклин	0.25 х 5 р/д per os	3.0	0.25 х 5 р/д per os	6.0 – 7.0
канамицин	1 млн ЕД х 2 р/д i/m	3 млн ЕД	1 млн ЕД х 2 р/д i/m	6 млн ЕД
ципробай	0.25 х 2 р/д per os, I прием – 0.5	1.25	0.25 х 2 р/д per os, I прием – 0.5	2.25
бензилпенициллин	400000 ЕД х 6 р/д i/m, I прием – 600000 ЕД	4.2-6.8 млн ЕД	400000 ЕД х 6 р/д i/m, I прием – 600000 ЕД	4.2-6.8 млн ЕД
левомицетин	0.5 х 4 р/д per os	6.0	0.5 х 6 р/д per os	6.0
трихомониаз
трихопол	0.5 х 3 р/д per os	9.0	0.5 х 3 р/д per os	9.0
тинидазол	0.5 х 2 р/д per os	5.0	0.5 х 2 р/д per os	5.0
атрикан	0.25 х 2 р/д per os	2.0	0.25 х 2 р/д per os	2.0
хламидиоз
доксициклин	0.2 х р/д per os, I прием – 0,4	8.6	0.2 х р/д per os, I прием – 0,4	8.6
метациклин	0.3 х р/д per os	18.9	0.3 х р/д per os	18.9
кларитромицин	0.25 х 2 р/д per os	3.5	0.25 х 2 р/д per os	10.5
сумамед	0.25 х 2 р/д per os, I прием – 1.0	11.25	0.25 х 2 р/д per os, I прием – 1.0	11.25
таривид	0.3 х 2 р/д per os	12.6	0.3 х 2 р/д per os	12.6
рифампицин	0.3 х 2 р/д per os	12.6	0.3 х 2 р/д per os	12.6
эритромицин	0.5 х 2 р/д per os, I прием – 1.5	22.0	0.5 х 2 р/д per os, I прием – 1.5	22.0
Уреаплазмоз
тетрациклин	0.4 х 4 р/д per os	16.0	0.4 х 4 р/д per os	16.0
доксициклин	0.2 х 4 р/д per os, I прием – 0.4	4.2	0.2 х 4 р/д per os, I прием – 0.4	4.2
линкомицин	0.5 х 3 р/д per os	15.0	0.5 х 3 р/д per os	15.0
левомицетин	0.5 х 3 р/д per os	15.0	0.5 х 3 р/д per os	15.0
эритромицин	0.5 х 3 р/д per os, I прием – 1.5	16.0	0.5 х 3 р/д per os, I прием – 1.5	16.0
Кандидоз
нистатин	500000 ЕД х 4 р/д per os	20 млн ЕД	500000 ЕД х 4 р/д per os	20 млн ЕД
дифлюкан	0.15 однократно per os	0.15	0.15 однократно per os	0.15
клотримазол	1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum	6 вл. таб.	1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum	6 вл. таб.
пимафуцин	1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum	3 вл. таб	1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum	3 вл. таб
травоген	0.6 однократно per os	0.6	0.6 однократно per os	0.6

 

Неотложная помощь в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены:

I. Кровотечением:

1. Нарушенная внематочная беременность:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, кислород, холод на низ живота, противошоковая терапия при геморрагическом шоке.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация на носилках с приподнятым ножным концом в ближайший многопрофильный стационар.

2. Апоплексия яичника:

1) при незначительном внутрибрюшинном кровотечении госпитализация на носилках в гинекологическое отделение, холод на низ живота;

2) при значительном кровотечении в брюшную полость мероприятия на скорой и тактика фельдшера как при нарушенной внематочной беременности.

II. Воспалительными заболеваниями:

1. Острый эндометрит:

Мероприятия на скорой помощи: в/венно капельно физ.раствор или 5% глюкоза, антигистаминные препараты; в/мышечно сокращающие матку средства; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: срочная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

2. Острый аднексит, тубоовариалъная гнойная опухоль, пельвиоперитонит:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение физ.раствора, антигистаминных сердечных препаратов; при выраженном болевом синдроме маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: см. «Острый эндометрит».

III. Опухолью яичников, матки:

1. Перекрут ножки кисты или опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное капельное введение физ.раствора, 5% глюкозы, антигистаминных препаратов; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильной больницы.

2. Разрыв капсулы кисты и опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, антигистаминные препараты, сердечные, маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение ближайшего многопрофильного стационара.

3. Нарушение питания, некроз фиброматозного узла матки:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики, холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в многопрофильный стационар.

4. Рождающийся фиброматозный субмукозный узел:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики в/м, обезболивание закисью азота с кислородом 1:1.

Тактика фельдшера: см. «Некроз фиброматозного узла матки».

 

Классификация причин кровотечений
из половых путей

 

Эктопическая беременность

Оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

Классификация:

1) трубная (ампулярная, интерстициальная, межуточная);

2) перешеечная;

3) яичниковая;

4) брюшная.

Причины:

а) аднексит, эндометрит, аборты в анамнезе;

б) нарушение гормональной функции яичников;

в) генитальный инфантилизм;

г) эндометриоз;

д) операции на маточных трубах (тубэктомия, сальпингостоматопластика).

Клиника:

кровянистые выделения после задержки менструации, часто с односторонними
болями внизу живота или признаками острого живота.

Трубный аборт

1) аменорея 6-8 нед. и вероятные признаки беременности;

2) положительные иммунологические ф-ции на беременность;

3) мажущие маточные кровянистые выделения;

4) односторонние схваткообразные или постоянные боли;

5) общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм);

6) при внутреннем исследовании:

величина матки менее предполагаемого срока беременности, боли при смещении шейки матки, одностороннее увеличение придатков матки, «тестоватость
в заднем своде».

Разрыв трубы:

1) внезапные интенсивные боли внизу живота;

2) иррадиация болей в эпигастральную область (желчный пузырь, желудок);

3) чувство давления на прямую кишку;

4) рвота, тошнота;

5) боли в области ключицы;

6) частый слабый пульс, падение АД;

7) бледность кожных покровов и слизистых;

8) перитониальные спазмы в нижней части живота.

Диагностика:

– точная оценка анамнеза;

– комплексная оценка симптомов;

– определение признаков беременности;

– дополнительные методы (УЗИ, лапароскопия, пункция брюшной полости через задний свод, выскабливание полости матки с гистологией соскоба, определение
ХГ в моче в динамике).

Принципы лечения:

1) все больные с подозрением на внематочную беременность госпитализируются в стационар;

2) при установлении диагноза – операция (тубэктомия или пластическая операция на берем. трубе).

Доврачебная помощь:

а) транспортировка на носилках с опущенным головным концом;

б) в/в струйно и капельно: полиглюкин, реополиглюкин, плазму;

в) поддержание сердечной деятельности;

г) введение глюкокортикоидов (0,7 - 1,5 г гидрокортизона).

Дифференциальная диагностика
инфекционных заболеваний влагалища

Признаки	Нормальное состояние	Бактериальный вагиноз	Кандидоз	Трихомониаз	Гонорея	Хламидиоз	Неспецифический вагинит
Тип влагалищных выделений
Длительные	─	+ + + +	─	─ / +	─	─	─ / +
Обильные	─	+ + + +	─	+ + +	─ / +	─	─ / +
Консистенция	образуются комочки	гомогенные	хлопьевидные	гомогенные пенистые	жидкие	жидкие	густые
Цвет	беловатые	серые	белые	желтоватые	зеленоватые	прозрачные	беловатые
Аминный запах	─		─	─ / +	─	─	─
Зуд	─	─ / +	+ + + +	+ / ─	+ / ─	─ / +	+
Дискомфорт во влагалище	─	+ +	+ + +	+ + + +	+	+	+ + +
Диспареуния	─	+	+ + +	+ + + +	+ / ─	─ / +	+
Связь симптомов с месячными	─	─	+ + + +	─	─	─	─ / +
Связь симптомов с новым половым партнером	─	─	─	+ + +	+ + + +	─	─ / +
Наличие уретальных симптомов у половых партнеров	─	─	─	+ / ─	+	+ / ─	+ / ─
рН	3,7 – 4,5	6,0 – 7,0	4,5 – 5,0	5,0 – 6,0	< 4,5	< 4,5	4,5 – 5,5
Ключевые клетки	─	+ + +	─	─ / +	─	─	─
Трихомонады	─	─	─	+	─	─	─
Дрожжевые споры или псевдогифы	─	─	+	─	─	─	─
Mobiluncus spp.	─	+ +	─	─	─	─ / +	─ / +
Гонококки	─	─	─	─	+	─ / +	─
Лактобациллы	+ + +	─	+	+ / ─	+	─ / +	+
Лейкоциты	─ / +	+ / ─	+	+ + +	+ + + +	+	+ +

 

Условные обозначения:

+	признак положительный
─	признак отрицательный
+ / ─	признак преимущественно положительный у > 50 % больных
─ / +	признак преимущественно положительный у > 50 % больных
+
+ +	степень выраженности признака
+ + +
+ + + +