Гинекологическое исследование девочек в период гормонального покоя

Осмотр наружных половых органов

Осмотр наружных половых органов занимает центральное место в гинекологическом исследо­вании девочки. В этом возрасте следует особен­но внимательно оценить состояние входа во вла­галище, край девственной плевы.

Осмотр можно провести без применения доро­гостоящих инструментов и средств. Пациентку луч­ше уложить в гинекологическое кресло или на стол, как при камнесечении. Следует обеспечить хоро­шее освещение. Осмотр начинают с оттягивания в стороны больших и малых половых губ (рис. 1-5).

Иногда, при возникновении трудностей в на­хождении отверстия девственной плевы, удобно воспользоваться разовым уретральным катетером (рис. 1-6). Мягкий материал, из которого сделан

Рис. 1-5. Осмотр наружных половых органов, Оценка состояния входа во влагалище и размеров отверстия девственной плевы облегчает выбор кольпоскопа необходимого размера,

Рис. 1-6. Тонкий уретральный катетер (F 08, диаметр 2,7 мм) как вспо­могательное средство при исследовании девственной плевы. Мяг­кий разовый катетер удобен для уточнения формы девственной пле­вы и размеров входа во влагалище.

 

 

 

Рис. 1-7. Подготовка к гинекологическому исследованию, а - девочке дают возможность привыкнуть к окружающей обстановке; б-девочку уложили в гинекологическое кресло в присутствии матери, как взрослую пациентку.

катетер, позволяет легко манипулировать им в области девственной плевы. Чтобы правильно оценить результаты осмотра и определить, явля­ются ли выявленные изменения физиологичес­кими или представляют собой неопасное или се­рьезное отклонение от нормы или даже аномалию развития, гинеколог должен обладать достаточ­ным объемом знаний. Если возможно, матери ребенка разрешают присутствовать во время ос­мотра как человеку, пользующемуся его довери­ем (рис. 1-7). В исключительных случаях, когда ребенок слишком напуган и беспокоен, осмотр проводят, устроив его на коленях матери или со­провождающего человека, которому он доверяет. На этой стадии исследования следует по возмож­ности оградить ребенка от отрицательных эмо­ций.

Кольпоскопия

Осмотр влагалища и влагалищной части шей­ки матки у девочек возможен лишь с помощью кольпоскопа.

Кольпоскопия — инвазивное исследование, поэтому выполнять его следует по строгим пока­заниям, в частности при:

• рецидивирующих выделениях белей неустанов­ленной причины;

• кровотечениях в периоде гормонального по­коя;

• аномалиях развития половых органов, когда девственная плева проходима;

• подозрении на опухоль в малом тазу;

 

• несоответствии между возрастом девочки и ее физическим развитием;

• подозрении на инородное тело влагалища (ча­сто отмечаются кровянистые, дурно пахнущие бели).

Выбор кольпоскопа нужного диаметра и дли­ны осуществляют на основе анатомических осо­бенностей половых органов пациентки (рис. 1-8 и 1-9). Необходимо иметь под рукой все принад­лежности, которые могут понадобиться во время исследования:

• тампон для взятия мазка для цитологического и микробиологического исследования;

• щипцы для удаления инородных тел;

• биопсийные щипцы;

• шприц с насаженным на него обрезанным ра­зовым уретральным катетером, наполненный мазью.

Кольпоскоп состоит из двух частей: тубуса с рукояткой и штока с закругленным наконечни­ком, который позволяет безболезненно вводить инструмент во влагалище. Кольпоскоп вводят в собранном виде, удаляют шток и включают ис­точник света на насадке, присоединяемой к спе­циально предназначенному для нее месту на ру­коятке (рис. 1-10). Свет выходит из тубуса кольпоскопа и освещает влагалищную часть шей­ки матки и своды влагалища. Через введенный во влагалище кольпоскоп можно брать материал для цитологического и бактериологического ис­следования, а также удалять инородные тела с помощью щипцов. Хорошего освещения и тща­тельного осмотра влагалища удается добиться, если исследование проводят при постепенном

 

Рис. 1-8. Детский гинекологический инстру­ментарий (фирма «Карл Шторц»).

- Набор кольпоскопов:

- 24958 А: длина 6,5 см, диаметр 9,5 мм;

- 24958 В: длина 9,5 см, диаметр 8 мм;

- 24958 С: длина 11 см, диаметр 8 мм;

- 24958 D: длина 11 см, диаметр 11 мм;

- 24958 Е: длина 11 см, диаметр 13 мм.

 

- Биопсийные щипцы, пинцет,

- Щипцы Терруна для удаления инородных тел,

- Узкие изогнутые зеркала Брейского.

извлечении кольпоскопа в направлении от шей­ки матки ко входу во влагалище.

Пациентка лежит на столе, как при камнесе­чении. Кольпоскопию рекомендуется проводить в присутствии опытного помощника, который бы надежно и в то же время негрубо удерживал па­циентку. Поведение маленьких пациенток во вре­мя кольпоскопии непредсказуемо, неожиданное движение или внезапная попытка встать со стола

при введенном кольпоскопе может привести к повреждениям. В руках опытного исследователя быстро выполненная кольпоскопия необремени­тельна, особенно если удается отвлечь внимание ребенка (например, разговорами о событиях в детском саду, школе, о любимой игрушке).

По вопросу о том, в какой степени следует объяснять ребенку предстоящее исследование, высказываются различные мнения. У маленьких

Рис. 1-9. Различные типы кольпоскопов. а - кольпоскоп Хуффман-на-Хубера; б - шток удален, осветительное устройство со свето-волоконным кабелем присоединено с помощью штыкового зат­вора. Через кольпоскоп введен тампон для взятия мазка; в - маркировка кольпоскопа выгравирована на его рукоятке.

 

 

 

 

Рис. 1-10. Кольпоскопия, Кольпоскоп был введен во влагалище в собранном виде, после чего шток удален и подключен источник света.

детей слишком пространные объяснения вызы­вают страх и негативное отношение. Это может помешать дальнейшему обследованию. В каждом случае следует обсудить вопрос с родителями, объяснить им смысл и методику исследования и совместно с ними решить, надо выполнять коль-поскопию или нет. Чем старше девочка, тем в большей мере следует учитывать ее желание и отношение к исследованию.

Нельзя выполнять кольпоскопию в принуди­тельном порядке. Если же осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки обязателен (на­пример, при вагинальном кровотечении в пери­од гормонального покоя или при аномалии раз­вития половых органов), то исследование следует выполнить под наркозом.

Ректальное исследование

Ректальное исследование позволяет оценить состояние малого таза, определить размеры и положение матки, а также исключить патологи­ческую резистентность в области придатков мат­ки (рис. 1-11).

По мере внедрения в практику ультразвуко­вых аппаратов с широкой разрешающей способ­ностью ректальное исследование для определе­ния размеров органов малого таза выполняют все реже. Однако оно обязательно у пациенток с опу­холью, которых готовят к плановой операции, при аномалиях развития, а также при подозрении на инородное тело влагалища.

Рис. 1-11. Ректальное исследование для исключения опухоли придатков, Оценка состояния малого таза, размеров матки,

В периоде гормонального покоя матка прощу­пывается в виде маленького почкообразного обра­зования, а придатки ее в норме не прощупываются.

При атрезии девственной плевы, а также при одностороннем гематокольпосе прощупывается плотноэластическое образование, которое либо прилежит к исследующему пальцу (при атрезии девственной плевы), либо расположено несколь­ко в стороне (при одностороннем гематокольпо­се). Эти признаки патогномоничны, в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) при этих состояниях выявляет кистовидную опухоль.

При инородном теле влагалища диагностичес­кая ценность ректального исследования также выше по сравнению с УЗИ. При ректальном ис­следовании шаровидное инородное тело легко можно переместить пальцем ко входу во влага­лище и затем удалить.

Исследование молочных желез

По Таннеру при гинекологическом исследо­вании следует определить признаки зрелости мо­лочных желез и отметить их в карте пациентки. Степень развития молочных желез должна соот­ветствовать возрасту обследуемой.

В период гормонального покоя в норме мо­лочные железы не пальпируются (стадия BI по Таннеру, рис. 1-12), а для влагалищного эпите­лия характерны признаки атрофии (отсутствие эстрогенизации). Отклонения от нормальной кар­тины наблюдаются при истинном (pubertas prae-

 

 

Рис. 1-12. Оценка степени зрелости молочных желез, Определе­ние стадии развития молочных желез (стадии по Таннеру см. с. 91), осмотр их и пальпация, оценка степени развития соска и около­соскового кружка,

сох) и ложном (pseudopubertas praecox) преждев­ременном половом созревании, преждевременном созревании молочных желез. Лишь с началом фун­кциональной активности яичников в препубертат-ном и пубертатном периоде начинается физиоло­гическое увеличение молочных желез.

УЗИ

Ультразвуковая диагностика занимает важное место в детской гинекологии. Это объясняется неинвазивностью, высокой информативностью и малой обременительностью УЗИ.

Исследование не только не причиняет какой-либо психической или физической травмы ребен­ку, оно привлекает внимание ребенка, который может наблюдать смену изображений на дисплее в процессе сканирования. Здесь мы не будем под­робно останавливаться на интересных и редких диагностических находках, так как они описаны в главе 2, а также других руководствах по ультра­звуковой диагностике у детей.

Обобщение результатов УЗИ гениталий девочек позволяет считать это исследование ценным при:

• оценке формы и размеров матки и яичников;

• оценке высоты эндометрия, признака, по ко­торому можно судить о состоянии развития де­вочки;

• выяснении причины болей внизу живота;

• дифференциальной диагностике различных видов преждевременного полового созревания;

• различных аномалиях развития гениталии.

Однако УЗИ не может заменить клиническо­го исследования, в частности осмотра наружных половых органов.

При аномалиях развития гениталий важно ос­мотреть наружные половые органы. При необ­ходимости исследование проводят под наркозом. Не следует полагаться только на результаты УЗИ.

Обоснование. При атрезии девственной плевы и удвоении матки (haematocolpos unilateralis) в те­чение нескольких недель после менархе образует­ся опухоль значительных размеров (см. с. 126 и с. 118). Если в таких случаях основываться только на результатах УЗИ, которое выявляет «кисту», можно выполнить неоправданную лапаротомию и даже удаление опухоли, т.е. матки, в то время как таким пациенткам достаточно было бы выпол­нить обычный разрез заращенной девственной плевы или вскрыть перегородку влагалища.

С другой стороны, при умело выполненном УЗИ можно избежать неоправданного вмешатель­ства, например лапароскопической диагностики при синдроме Майера—Рокитанского—Кюстера— Хаузера (синдром МРКХ, или uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida), для которого харак­терны:

1. Нормальное развитие молочных желез, указы­вающее на сохраненную функцию яичников.

2. Отсутствие влагалища при наружном осмотре.

3. Пальпируемое при ректальном исследовании атретичное влагалище в виде плотного тяжа.

4. Отсутствие матки при УЗИ. Этот признак под­тверждает диагноз (см. с. 50, с. 126, с. 166 и с. 238).

В литературе все чаще встречаются рекомен­дации выполнять УЗИ для исключения инород­ных тел влагалища.

Оптимальным методом диагностики инород­ных тел влагалища является кольпоскопия, так как при УЗИ можно не заметить инородные тела малых размеров.

Кроме того, при кольпоскопии, в отличие от УЗИ, можно не только увидеть инородное тело, но и удалить его.

Диагностические возможности УЗИ

При достаточном наполнении мочевого пузыря можно почти полностью визуализировать влагали-

 

 

ще в продольном и поперечном направлении. В пе­риод гормонального покоя отсутствие пролифера­ции эндометрия свидетельствует о состоянии функ­ционального покоя яичников. С началом полового созревания эндометрий становится все более замет­ным в полости матки и высота эндометрия уже мо­жет служить дифференциально-диагностическим признаком, как у взрослых пациенток.

Гораздо более сложно оценить состояние при­датков при инфантильных половых органах. При­датки не удается осмотреть, если они оказываются прикрытыми петлями кишечника. Наибольшие трудности возникают при недостаточном наполне­нии мочевого пузыря, особенно когда УЗИ прово­дят с целью исключить опухоль придатков матки у маленькой пациентки.

Гинекологическое исследование подростков

Определение степени зрелости по Таннеру име­ет существенное значение для раннего распознава­ния нарушений развития.

Особое значение имеет осмотр девственной пле­вы, с которого начинается гинекологическое иссле­дование. Он обычно не вызывает каких-либо зат­руднений и не требует специальных инструментов.

Следует исключить всякое препятствие оттоку менструальной крови, а также своевременно выя­вить анатомические варианты, не считающиеся патологией, и отклонения от нормы.

Сочность девственной плевы отражает степень эстрогении. Под влиянием гормонов яичников девственная плева становится мягкой и растяжи­мой. Исследование влагалищного секрета, явля­ющегося физиологическими белями подростков, позволяет выявить усилившуюся пролиферацию, для которой характерно присутствие как параба-зальных, так и промежуточных и поверхностных клеток. Наличие бактерий Дедерлейна с диффе­ренцированными клетками и признаки бактери­ального цитолиза (Дедерлейн-цитолиз) указыва­ют на высокую степень зрелости и развития.

Исследовать влагалище и влагалищную часть шейки матки можно с помощью либо правильно подобранного кольпоскопа, либо тонкого зерка­ла Брейского, которое изогнуто соответственно физиологической кривизне влагалища (рис. 1-13). Однако нужно помнить, что пользоваться зерка­лом следует по строгим показаниям и при согла­сии пациентки.

Девушку просят расслабить мышцы тазового дна, ибо только в этом случае можно осмотреть

Рис. 1-13. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки у девочки в период полового созревания. Влагалище раскрыто тонким изогнутым зеркалом Брейского, с шейки матки и из шееч­ного канала берется мазок,

край девственной плевы и подобрать кольпоскоп подходящего размера.

При введенном зеркале Брейского с помощью переднего зеркала можно осторожно приподнять обращенную к крестцу часть шейки матки.

Не следует широко разводить зеркала. С по­мощью стекловолоконного световода можно добиться удовлетворительного освещения сво­дов влагалища и влагалищной части шейки матки, которое позволит осмотреть их и взять мазки с нужного участка.

Пальпировать матку и область придатков мож­но указательным пальцем (с использованием до­статочного количества смазки) через влагалище или прямую кишку в зависимости от анатоми­ческих особенностей.

Если, несмотря на достаточную эстрогениза-цию и достаточно широкий вход во влагалище, девочка из страха не разрешает провести влага­лищное исследование, можно предложить ей сде­лать это самой. При осторожном исследовании ранее не известного органа страх перед гинеколо­гическим исследованием может пройти и пациен­тка спокойнее отнесется к исследованию врача.

Исследование должно завершиться осмотром и пальпацией молочных желез, подмышечных впадин и обеих надключичных ямок.

УЗИ целесообразно выполнять также обраща­ющимся за консультацией девушкам при отсут­ствии у них жалоб. Девушки могут видеть на эк-

 

 

ране изображение внутренних половых органов, которые при наружном осмотре не видны. Это позволяет им лучше понять их строение, а также физиологию менструального цикла и овуляции, а врачу помогает отвечать на вопросы, касающи­еся рождения детей и контрацепции.

Тем не менее при заболеваниях и отклонени­ях, не причиняющих особого беспокойства па­циенткам, неясным остается вопрос, когда врачу следует прибегнуть к инвазивным методам ди­агностики и рекомендовать лечение. Оно долж­но быть вначале консервативным и сочетаться с психотерапией для устранения страхов.

1.3. Отклонения от нормы при исследовании вульвы

Вульвит

Наиболее частыми заболеваниями в детской ги­некологии являются вульвит и вульвовагинит, кото­рые обычно связаны с эстрогенной недостаточнос­тью. В период полового созревания воспалительные изменения в области вульвы встречаются реже и иногда сочетаются с кандидозным вагинитом.

Отмечается выраженная в различной степени гиперемия больших и малых половых губ, а также перианальной области. В пространстве между по­ловыми губами часто обнаруживают подсохший влагалищный секрет (опущенные эпителиальные клетки и остатки мочи), паралабиальную смегму (рис. 1-14). Пациентки жалуются на зуд и жжение в области наружных гениталий, особенно при мо­чеиспускании.

Вульвит обычно развивается вследствие недо­статочного соблюдения чистоты наружных поло­вых органов и перианальной области в возрасте, когда девочкам прививают навыки самостоятель­ной гигиены. Иногда покраснение в области вуль­вы появляется при назофарингеальной ифекции или других детских болезнях. К воспалительному про­цессу в области вульвы могут привести также ожи­рение и ношение белья из синтетических тканей. Иногда такое воспаление приходится дифферен­цировать от изменений аллергической природы.

Сращение половых губ (синехии)

Субтотальное сращение малых половых губ, synechia labiorum minorum subtotalis, может развить­ся вследствие воспалительного процесса в облас-

Рис. 1-14. 10-летняя девочка, осмотренная в связи с жалобами на зуд в области гениталий, Густой секрет между половыми губа­ми. Недостаточная гигиена половых органов! Существует опас­ность развития вульвита,

ти малых половых губ при рецидивирующем вуль-вите в детском возрасте (рис. 1-15, см. также с. 191). В препубертатном и пубертатном периоде сращения половых губ обычно не образуются, так как в этом возрасте сказывается протективное дей­ствие эстрогенов.

Устраняют синехии пальцами после одно- или двукратного смазывания половых губ эстрогенным кремом. Рецидивы наблюдаются довольно часто.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай

Склерозирующий лишай поражает преимуще­ственно малые половые губы, крайнюю плоть, заднюю комиссуру и перианальную область. Кожа пораженных участков становится чрезвычайно тонкой и блестящей, имеет белесоватый цвет. На ней часто образуются болезненные кровоточащие трещины (рис. 1-16). Пациентки жалуются на зуд и жжение. В таких случаях часто ошибочно диаг­ностируют грибковую инфекцию вульвы. Реко­мендуется регулярно проводить цитологический контроль.

 

 

Рис. 1-15. 4-летняя девочка: сращение малых половых губ.

L ___ 1

Рис. 1-16. Склерозирующий лишай у 6-летней девочки. Отек в области крайней плоти и малых половых губ, кровоизлияния и сле­ды расчесов с обеих сторон.

Инфекция, осложняющая течение склерози-рующего лишая и длящаяся годами, почти пол­ностью исчезает в период полового созревания. Какую роль играют в этом процессе эстрогены, остается неясным. Опыт показывает, что мест­ное применение эстрогенных препаратов при склерозирующем лишае в период гормонального покоя оказывает незначительное влияние на те­чение этого заболевания. С другой стороны, ко­роткий курс местного лечения кортизоновым кремом вызывает отчетливое улучшение.

Эти наблюдения и тот факт, что длительно су­ществующие изменения кожи при склерозирую­щем лишае в период полового созревания исчеза­ют и вновь появляются в старческом возрасте, позволяют думать, что при этом заболевании речь идет о локальном нарушении иммунитета.

Остроконечные кондиломы

Иногда у детей и подростков встречаются ха­рактерные для вирусного поражения изменения вульвы и преддверия влагалища, в частности па-пилломатоз вульвы и остроконечные кондило­мы (рис. 1-17 и 1-18). Возбудителем этих забо-

Рис. 1-17. Остроконечные кондиломы у 2-летней девочки. Конди­ломы распространяются на крайнюю плоть и верхнюю половину наружного отверстия уретры (результат цитологического иссле­дования показан на рис. 1-18).

 

 

Рис. 1-18. Пап-мазок (III класс) 2-летней девочки с остроконечны­ми кондиломами вульвы, Ороговевающий и неороговевающий плоский эпителий, выраженная в различной степени атипия кле­точных ядер, койлоцитоз, дискератоз. Окраска мазка по Папа-николау, хЮОО (масляная иммерсия),

леваний является вирус папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время во многих местах еще счи­тают, что появление остроконечных кондилом связано с половой активностью и изнасиловани­ем. Против такого мнения существуют серьезные возражения. Возможно, в отдельных случаях та­кая связь имеется. Но часто наблюдают появле­ние кондилом в области вульвы у детей после серьезных заболеваний или мероприятий, сопро­вождающихся напряжением иммунитета (напри­мер, после прививок). У некоторых детей назна­чение препаратов, повышающих иммунную защиту, приводит к исчезновению кондилом.

ВПЧ можно выявить даже у новорожденного, родившегося в результате первого кесарева сече­ния. Поэтому роль развратных действий и изна­силования в возникновении остроконечных кон­дилом даже при указании на них в анамнезе следует ставить под сомнение.

1,4, Исследование девственной плевы у детей и подростков

При исследовании девственной плевы следует ответить на следующие вопросы:

• Соответствуют ли особенности строения дев­ственной плевы возрасту и развитию девочки?

• Подвержена ли девственная плева гормональ­ным влияниям? Имеются ли признаки эстро-генизации?

• Какова формы девственной плевы?

Признаки гормонального влияния на девственную плеву

В периоде гормонального покоя, т.е. когда кон­центрация эстрогенов в крови невелика, девствен­ная плева плотна и ригидна. В таких случаях коль-поскопию можно безболезненно выполнить лишь при подборе кольпоскопа подходящего размера.

В состоянии эстрогенизации девственная плева мягкая, сочная и податливая и позволяет легко ввести кольпоскоп.

Девственная плева обнаруживает признаки эстрогенизации в периоды жизни, характеризу­ющиеся повышенной гормональной активностью, в частности:

• в период новорожденности, когда проявляет­ся действие материнских гормонов (рис. 1-19 и 1-20);

• в препубертатном и пубертатном периоде, ког­да активируется гормональная функция яич­ников (рис. 1-21).

Рис. 1-19. Девственная плева у недоношенной девочки (29 нед) на 4-й день после родов, Кольцевидная эстрогенизированная девствен­ная плева. Бели как проявление действия материнских гормонов,

Если «эстрогенизированную» девственную пле­ву обнаруживают в период гормонального покоя, следует исключить истинное и ложное преждев­ременное половое развитие, определив уровень гормонов в крови и исследовав пальпаторно и с помощью ультразвука яичники.

 

Форма девственной плевы

Кольцевидная и полулунная девственная плева

Девственная плева по форме бывает кольце­видной, hymen anularis (рис. 1-22, а) и полулун­ной, hymen semilunaris (рис. 1-22, б и в). Однако, помимо определения формы девственной плевы при осмотре, гораздо более важно ответить на следующие вопросы:

• Есть ли отверстие в девственной плеве?

• Могут ли вытекать через него влагалищный секрет, слизь, менструальная кровь?

• Свободен ли вход во влагалище и насколько он широк?

Если получить необходимую информацию зат­руднительно, прибегают к исследованию с помо­щью тонкого разового уретрального катетера из мягкого материала. Такой катетер позволяет об­наружить даже небольшое отверстие в девствен­ной плеве.

Рис. 1-20. Девственная плева у новорожденной девочки, Доношенная беременность, 96 ч после родов, Кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации. Кровотечение, связанное с внезапным уменьшением действия овариальных гормонов (реакция Халбана).

 

Рис. 1-21 Девственная плева в период полового созревания у 13-летней девочки, а - кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации, Видна также паралабиальноя смегма (подсохший секрет) между половыми губами как следствие недостаточной гиги­ены половых органов; б - с помощью тампона для взятия влагалищного мазка удается оценить высоту краев девственной плевы, одинако­вую на всем протяжении. Целостность девственной плевы не позволяет исключить возможность развратных действий и изнасилования.

 

 

 

 

Рис. 1-22. Девственная плева в период гормонального покоя, а -кольцевидная девственная плева у 6-летней девочки. Вход во вла­галище широкий, признаки эстрогенизации отсутствуют. При рас­слабленных мышцах тазового дна можно без труда осмотреть ниж­нюю треть влагалища. Зияние входа во влагалище способствует проникновению в него микробов, в частности кишечных бактерий при недостаточном туалете промежности после дефекации; 6 -полулунная девственная плева у 8-летней девочки. Отсутствуют признаки эстрогенизации и оволосение на лобке (стадия I по Тан-неру), При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявлены атрофические изменения; в - полулунная девственная плева у 5-летней девочки. Признаки эстрогенизации отсутствуют, Девственную плеву легко удается осмотреть при оттягивании кожи вдоль половых губ в сторону анального отверстия,

 

 

Дифференциальная диагностика девственной плевы с микроотверстием, высокой полулунной и заращенной девственной плевы

При недостаточно внимательном осмотре дев­ственную плеву с микроотверстием (hymen micro-punctatus) и высокую полулунную девственную плеву (hymen semilunaris altus) можно ошибочно принять за атрезию девственной плевы. При hymen micropunctatus в девственной плеве обнаруживают несколько мелких отверстий (рис. 1-23). Hymen semilunaris altus следует рассматривать как особую форму полулунной девственной плевы. Верхний край девственной плевы, ограничивающий узкий вход во влагалище, достигает наружного отверстия уретры (рис. 1-24). При необходимости выполнить таким пациенткам кольпоскопию инструмент вво­дят во влагалище почти вертикально. Высокая полулунная девственная плева защищает влагали­ще от проникновения кишечных бактерий при со­вершении туалета промежности после дефекации. Иногда у таких пациенток наблюдается уретрова-гинальный рефлюкс после мочеиспускания. Диф­ференциальная диагностика этих двух форм дев­ственной плевы и ее атрезии имеет важное значение, так как, в отличие от атрезии, при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus возможен отток влагалищного секрета, в то время как при

Рис, 1-23. Hymen micropunctatus. В девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий, через которые возможен отток менструальной крови, в чем следует убедиться при первой мен­струации. Оперативную коррекцию в данном случае следует выполнить под коротким наркозом.

 

 

Рис. 1-24. Hymen semilunaris altus. a - мясистая полулунная девственная плева с высоким краем, достигающим наружного отверстия уретры, Признаки эстрогенизации отсутствуют, Расположение края девственной плевы в нескольких миллиметрах от наружного от­верстия уретры у этой пациентки было причиной уретровагинального рефлюкса во время мочеиспускания, Она жаловалась на про­должающееся выделение мочи каплями после акта мочеиспускания; б - край девственной плевы показан с помощью зеркала Брей-ского. Оперативную коррекцию (простое иссечение девственной плевы) следует отложить до начала полового созревания, но не позднее дня предполагаемого начала половой жизни, предоставив пациентке, если она желает, возможность пользоваться какое-то время гигиеническими тампонами, В редких случаях при выраженном уретровагинальном рефлюксе (у отдельных пациенток это сле­дует тщательно проверить) к оперативной коррекции прибегают в более ранние сроки,

 

 

атрезии девственной плевы застой слизи у ново­рожденных ведет к развитию мукокольпоса, а мен­струальной крови в период полового созревания — к формированию гематокольпоса (см. с. 7).

При запоздалом выявлении атрезии девствен­ной плевы накапливающийся секрет заполняет не только влагалище, но и матку, а иногда и маточ­ные трубы. В таких случаях родители приводят девочек к педиатру или детскому гинекологу в связи с первичной аменореей и постепенно уси­ливающимися болями внизу живота. При пальпа­ции живота обнаруживают крупную опухоль в нижних отделах, а при ректальном исследовании малого таза выявляют влагалище, которое паль­пируется в виде плотного столбика. При УЗИ внизу живота обнаруживают кистовидную опухоль. Для уточнения диагноза у таких пациенток достаточ­но осмотреть девственную плеву (рис. 1-25, а). Лечение заключается в простом вскрытии зара­щенной девственной плевы (рис. 1-25, б). Это со­здает возможность оттока менструальной крови, и в течение нескольких дней влагалище и матка возвращаются к своим прежним размерам.

У новорожденных девочек заращение дев­ственной плевы может вызвать застой слизи (рис. 1-26). В таких случаях при плановом осмотре ре­бенка следует распознать эту аномалию, чтобы предупредить развитие мукокольпоса.

Лечение атрезии девственной плевы, hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus оператив­ное. Сроки выполнения оперативного вмешатель­ства зависят от вида аномалии:

* при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus
операцию выполняют в период полового со­
зревания, не позднее дня предполагаемого
начала половой жизни;

• при атрезии девственной плевы операция име­
ет превентивный характер и направлена на пре­
дупреждение застоя влагалищного секрета.
Кольцевидная или полулунная девственная

плева не исключает возможности аномалий раз­вития вышерасположенных отделов половых пу­тей, например частичной атрезии влагалища.

При синдроме МРКХ обнаруживают «гиме-нальную пластинку», отсутствие влагалища, иног­да краниальнее «гименальной пластинки» — не­большое углубление (рис. 1-27).

Перегородчатая девственная плева

Своевременное распознавание перегородчатой девственной плевы (рис. 1-28 — 1-30), а также зна-

Рис. 1-25. Атрезия девственной плевы у 13-летней девочки, а - на­рушение оттока менструальной крови привело к ее застою. Раз­вился гематокольпос, который легко можно пальпировать при рек­тальном исследовании; б - вид операционного поля во время коррекции у той же пациентки. В уретру введен катетер для разо­вого пользования, после рассечения заращенной девственной плевы жидкая менструальная кровь вытекает струей под давле­нием,

 

 

Рис. 1-26. Мукокольпос при атрезии девственной плевы у девоч­ки к концу 1-й недели после рождения (с любезного разрешения К.А. Walz, Эссен).

Рис. 1-27. Аплазия влагалища у 16-летней девушки с синдромом МРКХ (uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida).

Рис. 1-28. Перегородчатая девственная плева у 7-летней девоч­ки в период гормонального покоя, а - перегородка (имеет про­дольное направление) девственной плевы показана тонким урет­ральным катетером для разового пользования и тянется от 12 до 5 ч условного циферблата; б - продольно направленная перего­родка приподнята подведенным под нее тонким уретральным катетером, Иссекать перегородку девственной плевы следует в период полового созревания, Y этой пациентки коррекцию мож­но выполнить в амбулаторных условиях, перевязав перегородку рассасывающейся нитью у оснований в области 12 и 5 ч услов­ного циферблата и удалив ее ножницами,

 

 

Рис. 1-29. Перегородчатая девственная плева у 9-летней девоч­ки в период гормонального покоя, а - перегородка имеет мясис­тый вид; б - при более внимательном осмотре видно, насколько узко левое отверстие.

Рис. 1-30. Перегородка девственной плевы, расположенная по­перечно от 8 до 4 ч условного циферблата и делящая вход во вла­галище на две части: более широкую верхнюю и нижнюю, имею­щую меньшие размеры,

ние об этой безобидной аномалии развития важ­но для девочки, так как позволит ей избежать бо­лезненных ощущений во время первого полового акта. Тканевый мостик обычно имеет продольное направление и тянется от 1 до 7 ч условного ци­ферблата, иногда он располагается поперечно.