Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Особенности применения в юношеском возрастеСодержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Сексуальность у молодых людей обычно имеет спонтанный характер и яркую эмоциональную окраску, они часто застенчивы и скрытны. Поэтому в юношеском возрасте высока вероятность неправильного применения презерватива или даже отказа от него. Как девушка, так и юноша не решаются говорить о применении презерватива (см. с. 273). Особенно важно убедить девушек, чтобы они потребовали от партнера применения презерватива. Посткоитальная контрацепция Посткоитальная контрацепция является важной частью методических возможностей предохранения от беременности у девушек. Международное признание получил метод, заключающийся в двукратном приеме с интервалом 12 ч по 100 мкг этинилэстрадиола и по 500 мкг левоноргестрела в течение 48 ч после незащищенного полового акта (Vessey et al., 1977). Данные об эффективности этого метода, приводимые в литературе, различны. В сравнительном исследовании, проведенном в группе из 589 женщин, применявших этот метод, беременность наступила у 9, что соответствует частоте 8—9% (Glasier et al., 1992). Другой метод посткоитальной контрацепции заключается в применении антигестагенных препаратов, в частности мифепристона. Прием этого препарата в дозе 600 мг в течение 72 ч после незащищенного полового акта обеспечивает высокую эффективность контрацепции. Наступление беременности при применении мифепристона отмечено в 0—2,6% случаев (Glasier et al., 1992). 10.5. От метода контрацепции к контрацептивной стратегии При оказании консультативной помощи по вопросам контрацепции особенно важно с уважением отнестись к юной пациентке как личности и предоставить ей возможность выбрать оптимальный для ее жизненной ситуации метод контрацепции. Принятие решения и применение метода должны происходить при содействии врача. Это означает, что контрацепцию следует рассматривать как проект, при котором девушку знакомят с существующими возможностями, с тем чтобы она могла выстроить для себя стратегию предохранения от беременности. Такая стратегия означает, например: • применение презерватива сменяющимися партнерами, затем переход на ПК в сочетании с контрацепцией презервативом либо без нее
при постоянном половом партнере, который не заражен ВИЧ-инфекцией; • применение презерватива и при необходимости — посткоитальных контрацептивов; • при желании «отдохнуть» от длительного применения мини-пилей переход на гестагенные контрацептивы пролонгированного действия. Лишь в том случае, если девушка научится строить для себя стратегию контрацепции, мы приблизимся к осуществлению целей по оздоровлению репродуктивной и сексуальной функции, обозначенных в начале этой главы. Литература Andersson К., Odlind V., Rybo G. Levonorgestrel-re-leasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial // Contraception. - 1994. - Vol. 49. - P. 56-72. Beral V., Reeves G Breast cancer and oral contraceptives: the evidence so far // Evidence Guided Prescribing of the Pill. Royal College of General Practitioners, Manchester Research Unit / Eds P.С Hannaford, A.M.C. Webb. - N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing, 1966. Bitzer J. Kontrazeption und Pravention // Psychol. Med. — 1991. - Bd 3. - S. 112-114. Bitzer J- Kontrazeptive Beratung Jugendlicher: Grund-satze und spezifische Empfehlungen // Gyne. — 1992. — Bd 9. - S. 26-28. Bitzer J. Kontrazeption junger Madchen: Grundsatze der Beratung und spezifische Empfehlungen // Gynakolo-gie und Geburtshilfe / Krebs D., Berg D. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg: Springer, 1993. - S. 86-89. Bitzer J. Kontrazeption und Sexualitat // Ther. Umsch. — 1994. - Bd 51. - S. 110-114. Bitzer J. Sexualpadagogik in der gynakologischen Sprech-stunde // Gynakol. Prax. - 1995. - Bd 19. - S. 727-735. Bloemenkamp K. W.M., Rosendaal F.R., Helmerhorst F.M. et al. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen // Lancet. — 1995. — Vol. 346. - P. 1593-1596. Buchan H., Villard-Mackintosh L., Vessey M. et al. Epidemiology of pelvic inflammatory disease in parous women with special reference to intrauterine device use // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1990. - Vol. 97. - P. 780-788. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. IV // IARC Sci. Publ. - 1982. - Vol. 42. - P. 1-807. Cancer Research Campaign Factsheet 6.1 (1993). Office of Population, Series and Surveys (1986), OPCS Mortality Statistics: Cause, Series DH 2.NO. Clarke E.A., Hatcher J., McKeown-Eyssen G.E., Lick-rish G.M. Cervical dysplasia: association with sexual behaviour, smoking, and oral contraceptive use? // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol. 151. - P. 612-616. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies // Lancet. — 1996. — Vol. 347. - P. 1713-1727. Croft P., Hannaford P.C. Risk factors for acute myocardial infarction in women: evidence from the Royal College of General Practitioners' oral contraception study // BMJ. - 1989. - Vol. 298. - P. 165-168. Cromer B.A., Blair J.M., Mahan J.D. et al. A prospective comparison of bone density in adolescent girls receiving depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant), or oral contraceptives // J. Pe-diatr. - 1996. - Vol. 129. - P. 671-676. Cundy Т., Evans M., Roberts H. et al. Bone density in women receiving depot medroxyprogesterone acetate for contraception // BMJ. - 1991. - Vol. 303. - P. 13-16. Edelman D.A. The use of intrauterine contraceptive devices, pelvic inflammatory disease and Chlamydia trachomatis infection // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 158. - P. 956-959. Edwards J.E., Moore A. Implanon. A review of clinical studies // Br. J. Fam. Plann. - 1999. - Vol. 24, No. 4. -Suppl. - P. 3-16. Engel H.J., Engel E., Behnke K., Lichtlen P. Angiogra-phische Befunde nach Herzinfarkt junger Frauen: Die Rolle oraler Kontrazeptiva // Herz. - 1987. - Bd 12. - S. 290-295. Erikson E.H. Identitat und Lebenszyklus. — Frankfurt: Suhrkamp, 1966. Erikson E.H. Jugend und Krise. — Berlin: Ullstein, 1981. Farley T.M.N., Rosenberg M.J., Rowe P.J. et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 785-788. Farmer R. Т., Preston T.D. A risk of venous thromboembolism associated with low estrogen oral contraceptives // J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 15. - P. 195-200. Gbolade В., Ellis S., Murby B. et al. Bone mineral density in long term users of depot medroxyprogesterone acetate // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105. - P. 790-794. Glasier A., Thong K.J., Devar et al. Mifepristone (RU-486), compared with high dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception // N. Engl. J. Med. — 1992. - Vol. 327. - P. 1041-1044. Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection // Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1013-1019.
Gruniger U. HIV-Beratung. Die arztliche Beratung und Betreuung am Beispiel von HIV und AIDS. FMH-BAG. -Bern, 1993. Harris R. W.C., Brinton L.A., Cowdell R.H. et al. Characteristics of women with dysplasia or carcinoma in situ of the cervix uteri // Br. J. Cancer. - 1980. - Vol. 42. - P. 359-369. Indian Council of Medical Research Task Force on IUD. Randomized clinical trial with intrauterine devices (levonorgestrel intrauterine device, LNG), CUT 380 Ag, CUT 220 С und CUT 200 D - a 36-month-study // Contraception. - 1989. - Vol. 39. - P. 37-52. Jensen E., Nyboe J., Appleyard M., Schnohr P. Risk factors for acute myocardial infarction in Copenhagen II: smoking, alcohol intake, physical activity, obesity, oral contraception, diabetes, lipids and blood pressure // Eur. Heart J. - 1991. - Vol. 12. - P. 298-308. Jick H., Jick S.S., Gurewich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with different progestagen components // Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1589-1593. Jick H., Slone D., Westerholm B. et al. Venous thromboembolic disease and ABO blood type. A cooperative study // Lancet. - 1969. - Vol. 1. - P. 539-542. Kay C.A. Oral contraceptives and breast cancer: knowledge and ignorance // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 1. — P. 13-16. Kay C.A., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill — a further report from the Royal College of General Practitioners' oral contraception study // Br. J. Cancer. — 1988. — Vol. 58. - P. 675-680. Kohlberg L. Moral stages and moralization: the cognitive developmental approach // Moral Development in Behaviour / Ed. T. Lickona. — N.Y.: Holt; Reihnhart and Winston, 1976. Koster Т., Rosendaal F.R., de Ronde H. et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study // Lancet. — 1993. — Vol. 342. - P. 1503-1506. Kuohung W., Borgatta L., Stubblefield P. Low-dose oral contraceptives and bone mineral density: an evidence-based analysis // Contraception. - 2000. - Vol. 61. - P. 77-82. Lipkin M., Putnam S.M., Lazare A. The Medical Interview. — N.Y.; Berlin; Heidelberg: Ringer, 1995. MacMahon В., Cole P., Lin T.M. et al. Age at first birth and breast cancer risk // Bull. World Health Organ. — 1970. - Vol. 43. - P. 209-221. Narring F., Michaud P.A., Wydler H. et al. Sexualite des adolescents et sida: processus et negotiations autour des relations et du choix de la contraception. Raisons de saute 4. — Lausanne: Institut universitaire de medecine sociale et preventive, 1997. Nelson-Jones R. The Theory and Practice of Counselling. - Lond.; N.Y.: Cassell, 1995. Nostlinger C, Wimmer-Puchinger B. Geschutzte Liege — Jugendsexualitat und AIDS. — Wien: Jugend und Volk, 1994. Paragraphe 7.2 du programme d'action de la conference internationale sur la population et le developpement. Le Caire (1994) // Vision 2000: Sante sexuelle et reproductive. - IPPF, 1995. Paul C, Skegg D.C., Spears G.F. Depot medroxyprogesterone (Depo-Pro-vera) and risk of breast cancer // BMJ. — 1989. - Vol. 299. - P. 759-762. Petitti D.B., Wingerd J., Pellegrin F., Ramcharan S. Risk of vascular disease in women. Smoking, oral contraceptives, noncontraceptive estrogens, and other factors // Am. J. Epidemiol. - 1978. - Vol. 108. - P. 480-485. Pike M.C., Henderson B.E., Krailo M.D. et al. Breast cancer in young women and use of oral contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use // Lancet. - 1983. - Vol. 2. - P. 926-930. Ramcharan S., Pellegrin F.A., Ray R.M., Hsu J.P. The Walnut Creek Contraceptive Drug Study. A prospective study of the side effects of oral contraceptives. Vol. Ill, an interim report: A comparison of disease occurrence leading to hospitalization or death in users and nonusers of oral contraceptives // J. Reprod. Med. - 1980. - Vol. 25. - P. 345-372. Rinehart W. Minipill — a limited alternative for certain women // Popul. Rep. A. - 1975. - Vol. 3. - P. 53-67. Rosenfield A.G. Injectable long-acting progestogen contraception: a neglected modality // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1974. - Vol. 120. - P. 537-548. Royal College of General Practitioners. Oral contraceptives and health; an interim report from the oral contraceptive study of the Royal College of General Practitioners. - N.Y.: Pitman, 1974. Royal College of General Practitioners. Oral contraceptives, venous thrombosis and varicose veins. Royal College of General Practitioners' oral contraceptive study // J. R. Coll. Gen. Pract. - 1978. - Vol. 28. - P. 393-399. Royal College of General Practitioners. Counseling in general practice. RCGP Clinical Series. — Lond.: Royal College of General Practitioners, 1992. Schmid G. Jugendsexualitat — Sozialer Wandel, Grup-penunterschiede, Konfliktfelder. Beitrage zur Sexualfors-chung. Band 69. — Stuttgart: Enke; Verlag, 1994. Schwallie P.C., Assenzo J.R. The effect of depo-medrox-yprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review // Contraception. - 1974. - Vol. 10. - P. 181-202. Seelmann R. Die Entwicklung sozialen Verstehens. — Frankfurt: Suhrkamp, 1984.
Sivin L, el Mahgoub S., McCarthy T. et al. Long-term contraception with the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag intrauterine devices: a five-year randomized study // Contraception. — 1990. — Vol. 42. - P. 361-378. Sivin I., Stern J., Coutinho E. et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag lUDs // Ibid. - 1991. - Vol. 44. - P. 473-480. Skegg D. С Depot medroxyprogesterone acetate and cancer risk // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 1. — P. 7—9. Speroff L., DeCherney A. Evaluation of a new generation of oral contraceptives. The Advisory Board for the New Progestines // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. -P. 1034-1047. Spitzer W.O., Lewis M.A., Heinemann L.A.J et al. Third generation of oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-controle-study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women // BMJ. - 1996. - Vol. 312. -P. 83-88. Stampfer M.J., Willett W.C., Colditz, G.A. et al. A prospective study of past use of oral contraceptive agents and risk of cardiovascular diseases // N. Engl. J. Med. - 1988. -Vol. 319. - P. 1313-1317. Stampfer M.J., Willet W.C, Colditz G.A. et al. Past use of oral contraceptives and cardiovascular disease: a metaanalysis in the context of the Nurses' Health Study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 163. - P. 285-291 Swan S.H., Brown W.L. Oral contraceptive use, sexual activity and cervical carcinoma // Ibid. — 1981. — Vol. 139. - P. 52-57. Teichmann A.T. Empfangnisverhutung. — Stuttgart: Thieme, 1966. Thiery M., Van Der Pas H, Van Kets H. The MLCu375 intrauterine contraceptive device // Adv. Contracept. — 1985. - Vol. 1. - P. 37-44. Toivonen J., Luukkainen Т., Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices // Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 77. - P. 261-264. Vandenbroucke J.P., Koster Т., Briet E. et al. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation // Lancet. — 1994. — Vol. 344. - P. 1453-1457. Vessey M.P., Lawless M., McPherson K.M., Yeates D. Neoplasia of the cervix uteri and contraception: a possible adverse affect of the pill // Ibid. - 1983. - Vol. 2. - P. 930-934. Vessey M.P., Mant D., Smith A., Yeates D. Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1986. -Vol. 292. - P. 526. Vessey M.P., McPherson K., Johnson B. Mortality among women participating in the Oxford/Family Planning Association contraceptive study // Lancet. — 1977. — Vol. 2. — P. 731-733. Vessey M.P., Yeates D., Flavel R., McPherson K. Pelvic inflammatory disease and the intrauterine device: findings in a large cohort study // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). — 1981. - Vol. 282. - P. 855-857. Webb A.M. C, Russell J., Elstein M. Comparison ofYuzpe regimen, danazol and mifepristone (RU486) in oral postcoital contraception // BMJ. - 1992. - Vol. 305. - P. 927-931. Wettings K., Field B. Sexual behaviour in young people // Baillieres Clin. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 1. - P. 139-160. Westrom L., Bengtsson L.P., Mardh P.A. The risk of pelvic inflammatory disease in women using intrauterine contraceptive devices as compared with non-users // Lancet. - 1976. - Vol. 2. - P. 221-224. WHO 96.9. Pour un meilleur acces a des soins de qual-ite en matiere de planification familiale. — Geneve: Organisation mondiale de la sante, 1996. WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Breast cancer and depot-medroxyprogest-erone acetate: a multinational study // Lancet. — 1991. — Vol. 338. - P. 833-838. WHO collaborative study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease // Ibid. — 1995. — Vol. 346. — P. 1582-1588. Wilson J. С A prospective New Zealand study of fertility after removal of copper intrauterine contraceptive devices for conception and because of complications — a four-year study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 160. -P. 391-396. Winkler U.H Role of screening for vascular disease in pill users: the hemostatic system // Evidence-Guided Prescribing of the Pill. Royal College of General Practitioners, Manchester Research Unit / Eds P.С Hannaford, A.M.C. Webb. - N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing Group, 1966.
Диагностика и особенности обследования при подозрении На изнасилование Введение Изнасилование детей и подростков встречается довольно часто. В последние годы детские и подростковые врачи чаще стали прямо или косвенно сталкиваться с жертвами сексуального насилия. Поэтому важно, чтобы врачи были знакомы с этой сложной проблемой и мерами, которые необходимо принимать для того, чтобы защитить жертву изнасилования от тяжелых последствий. Врачи могут сталкиваться с фактом изнасилования при следующих обстоятельствах: • когда вышестоящие инстанции поручают осмотреть пациентку, подвергшуюся изнасилованию; • когда при обследовании пациентки, предпринимаемом по поводу каких-либо неспецифических симптомов, обнаруживают изменения, характерные для изнасилования; • когда родители или близкие люди пациентки на основании необычного поведения, анамнестических данных или повреждений, обнаруженных на теле, требуют обследовать ее. В связи с этим детские и подростковые врачи должны обладать соответствующими знаниями, владеть методикой обследования таких пациенток и уметь правильно интерпретировать полученные данные. Но поскольку не каждый врач достаточно подготовлен в этой области, то следует знать учреждения или специалистов, которые занимаются вопросами, связанными с последствиями сексуального насилия, и могут проконсультировать пациентку и оказать необходимую помощь. 11.2. Определение Под изнасилованием понимают активное или пассивное вовлечение ребенка или девушки (пользуясь ее зависимым положением) в сексуальные действия в период развития, когда они не в полной мере осознают значение этих действий и не могут сознательно согласиться на них, или в такие сексуальные действия, которые нарушают табуизированное обществом определение ролей в семье. Формы изнасилования Различают две основные формы изнасилования: • Контактную: - касание гениталий и заднего прохода пальцем, половым членом или каким-либо предметом («пенетрация вульвы»); - касание других частей тела, например груди, внутренней поверхности бедер; - оральный контакт с губами, гениталиями, задним проходом жертвы; - оральная, вагинальная, анальная пенетрация пальцем, половым членом или каким-либо предметом;
- мастурбация (а также требование мастурбировать); - проституция. • Неконтактную: - эксгибиционизм; - порнография. Общая характеристика проблемы • Изнасилованию часто подвергаются дети и девушки, физическому и психическому состоянию которых уделяется недостаточно внимания и с которыми жестоко обращаются. • Изнасилование подразумевает применение • Насильник в большинстве случаев бывает известен жертве или состоит с ним в родстве. В этом случае изнасилование имеет хронический характер и может длиться годами. • Жертвами изнасилования могут быть девочки, мальчики, юноши и девушки различной расовой принадлежности и из разных социальных слоев. • Маленькие дети, братья и сестры ребенка, подвергшегося изнасилованию, дети и девушки с врожденными недостатками, нарушениями развития и хроническими заболеваниями подвержены более высокому риску стать жертвой. • Высокому риску подвержены также дети из неблагополучных семей, дети разведенных родителей, а также живущие в тяжелых социальных условиях, и дети, чьи родители подверглись изнасилованию. 113. Анамнез Показания жертвы изнасилования Конкретные показания Важнейшими сведениями для установления диагноза являются: • подробное описание факта изнасилования пострадавшей, воспроизводимое в деталях при повторном опросе; • одинаковые показания, даваемые несколькими жертвами и свидетелями; • признание, сделанное насильником. Скрытые показания Намеки, рисунки, игры, которые позволяют воспроизвести пережитую ситуацию. Соматические симптомы • Вагинальное и анальное кровотечение, бели. • Боль, жжение, зуд, покраснение в аногениталь-ной области. • Нарушение дефекации и мочеиспускания. Психосоматические изменения и общие симптомы • Рецидивирующая головная боль, мигрень. • Боль в животе, рвота. • Энурез, энкопрез. • Нарушение пищевого поведения. • Тяжелые психогенные изменения сознания. Всегда важно исключить органическую причину перечисленных симптомов. Необычность поведения • Гиперсексуальное поведение, чрезмерная мастурбация. • Неоднократное введение во влагалище инородных тел. • Частые несчастные случаи, самоповреждения. • Навязчивые действия. • Агрессивность, страх. • Расстройство речи, сна. • Нарушение пищевого поведения. • Изоляция, сверхадаптивность. • Ангедония, депрессивное поведение. • Попытки суицида. • Возврат к поведению, характерному для раннего детского возраста. • Ухудшение успеваемости. • Употребление алкоголя, наркотиков, препаратов. • Проституция. Необычность в поведении ребенка следует оценивать в соответствии с возрастом. Большинство симптомов (здесь перечислены не все) появляются внезапно, имеют постоянный или рецидивирующий характер.
Соматические и психосоматические симптомы, а также необычное поведение могут наблюдаться не только у подвергшихся изнасилованию детей и подростков. 11.4. Тактика врача при подозрении на изнасилование При подозрении на изнасилование подход должен быть комплексным, предусматривающим следующие действия: • Сбор анамнеза. • Осмотр тела. • Дополнительные исследования (лабораторное и т. д.). • Оценка возможности сексуального насилия. • Оценка психического состояния жертвы и ее социального окружения. • Психосоциальная оценка. Сбор анамнеза • Показания жертвы (при документировании необходимо дословно передавать показания без какой-либо интерпретации!). • Сбор сведений, касающихся обстоятельств изнасилования (без наводящих вопросов!). • Анамнез жизни. • Семейный анамнез. • При необходимости интервьюирование жерт Осмотр тела Необходимость, неотложность и характер действий врача при осмотре тела определяются давностью и формой сексуального насилия. Изнасилование 72-часовой давности Осмотреть тело жертвы изнасилования следует немедленно (лучше если это сделает специа- лист), но не позднее чем через несколько часов, так как следы насилия могут не сохраниться. Следует взять материал для судебной экспертизы: одежду, сперму, слюну, чешуйки эпидермиса, волосы, влагалищный секрет. При необходимости берут кровь на анализ. Кафедры или институты судебной медицины поставляют для этих целей специальные наборы. Изнасилование (одно- или многократное) большей давности Осмотр должен производить опытный специалист, умеющий интерпретировать результаты исследования в соответствии с возрастными особенностями освидетельствуемой, причем не обязательно в ближайшие часы после обращения. Осмотреть пострадавшую можно после оценки ее психического состояния и социального окружения, а также интервьюирования. Общие принципы осмотра Осмотр тела пострадавшей требуется не во всех случаях. Дети или девушки, оказавшиеся жертвами сексуального насилия, всегда подвергаются психической травме. Поэтому не следует проявлять излишнюю настойчивость. От врача не должны исходить угрозы, осуждение, он должен сохранять конфиденциальность. Осмотр должен проводиться в оптимальной для пострадавшей атмосфере, в подходящее для этого время, в спокойной обстановке, с проявлением терпения, уважения, понимания и компетентности. Всегда имеется достаточное время подготовить жертву насилия независимо от ее возраста (но и с учетом возрастных особенностей и особенностей развития) к осмотру. Следует избегать нанесения дополнительной травмы поспешными необдуманными непрофессиональными действиями, повторными расспросами и осмотрами. Осмотр под наркозом показан в исключительных случаях: при острых повреждениях, необходимости инструментального исследования или взятия секрета при недостаточном взаимопонимании с врачом, при несогласии пострадавшей или выраженном страхе. При необходимости можно назначить седатив-ные препараты.
Цель осмотро • Получение материала для судебной экспертизы. • Диагностика и лечение свежих повреждений. • Диагностика и лечение воспалительного процесса в аногенитальной области. • Профилактика, диагностика и лечение болезней, передающихся половым путем. • Посткоитальная контрацепция, диагностика беременности. • Выявление других следов насилия (психического, физического) или грубого отношения. • Выявление изменений вследствие сексуального насилия, имевшего место задолго до обращения или имеющего хронический характер. • Подтверждение возникшего подозрения на изнасилование. • Оказание помощи пострадавшей в нормализации эмоционального фона и восстановлении уверенности в «нормальности» и целостности своего тела (у подвергшихся изнасилованию существенно нарушается представление о своем теле). • Получение данных, позволяющих судить о возможности других жертв насилия (например, братьев или сестер пострадавшей). • Уточнение необходимости дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Методика осмотра После беседы с пострадавшей и сопровождающими ее лицами и сбора анамнеза всегда следует произвести общий осмотр. Он может быть важным дополнительным подспорьем для создания доверительных отношений с жертвой насилия, отвлечения внимания от аногенитальной области и тем самым уменьшения чувства страха. Следует обратить внимание на общее состояние пострадавшей, ее развитие, питание, ухоженность и особенно поведение во время осмотра. После общего осмотра приступают к осмотру аногенитальной области и в зависимости от его результатов, возраста пострадавшей и анамнестических данных при необходимости проводят гинекологическое исследование. В препубертатном периоде инструментальное гинекологическое исследование показано лишь при: • повреждениях аногенитальной области (независимо от этиологии); • кровотечении из половых органов;
• подозрении на инородное тело влагалища; • рецидивирующей инфекции аногенитальной области. Если инструментальное исследование не показано, но необходим материал из влагалища для диагностических целей (исследование нативного препарата, выявление спермы, посев на питательную среду), его берут с помощью тонкого стерильного увлажненного ватного тампона или катетера для новорожденных. Кольпоскопию или исследование с помощью зеркала у девушек выполняют по тем же показаниям, а также для приготовления мазков и взятия материала на посев. У сексуально активных девушек (а также при возможной инфекции, передающейся половым путем) всегда проводят исследование в зеркалах с определением рН, приготовлением нативного препарата и микробиологическим исследованием влагалищного секрета. Дополнительно для исключения хламидиоза и гонореи проводят исследование с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции — ЛЦР (если культуральное исследование, которое считается «золотым стандартом», невозможно), а также оценивают состояние влагалищной части шейки матки и готовят Пап-мазки. Осмотр аногенитальной области Необходим хороший источник света. Для более тщательного исследования важно иметь лупу или кольпоскоп. Важно точно документировать получаемую информацию с помощью рисунков, фотографий или видеозаписи, так как невозможно заранее знать, понадобится ли она в дальнейшем для судебной экспертизы. Для осмотра вульвы, соседних с ней областей и промежности, а также осмотра преддверия влагалища девушку просят лечь на спину, согнуть ноги (ноги можно фиксировать на подставках). Путем разведения (с помощью большого и указательного пальцев) или оттягивания больших половых губ (рис. 11-1) можно осмотреть преддверие влагалища во всех деталях, а также наружное отверстие уретры, парауретральную область, вход во влагалище, девственную плеву, дистальную часть влагалища, боковые стенки преддверия, ладьевидную ямку, заднюю спайку половых губ. Область заднего прохода осматривают в положении пострадавшей на левом боку и в коленно-локтевом положении.
Рис. 11-1. Осмотр путем опягивания больших половых губ. Если осмотр в положении пострадавшей лежа на спине недостаточно информативен, в частности не позволяет отчетливо разглядеть дорсальный край девственной плевы, пострадавшую следует также осмотреть в коленно-локтевом положении (рис. 11-2) путем отведения ягодиц. Необходимость этого диктуется тем, что сомнения, возникающие при осмотре в положении лежа на спине, при исследовании в коленно-локтевом положении разрешаются (рис. 11-3), при этом диагностическое значение имеют лишь те изменения, которые сохраняются также и в коленно-локтевом положении (11-4). Рис. 11-2. Для уточнения изменений, выявляемых в положении пострадавшей лежа на спине (особенно в девственной плеве), ее просят принять коленно-локтевое положение. Изменения, выявляемые при осмотре аногенитальной области Чтобы выявить патологические изменения при осмотре аногенитальной области, необходимо знать нормальную картину и варианты нормального ее строения. Возраст и период развития (период новорожденное™, гормонального покоя, пубертатный период), а также методика осмотра (разведение или оттягивание больших половых губ, осмотр в коленно-локтевом положении), умение постра-
Рис. 11-3. Осмотр оттягиванием больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - девственная плева девочки 5 лет 2 мес, у которой появились необычные изменения в поведении, боли в области гениталий. Дорсальный край девственной плевы «ввернут», нечетко выражен, вход во влагалище асимметричен; б-девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом положении, Дорсальный край «расправился» и имеет нормальный вид, что, однако, не исключает возможности развратных действий по отношению к исследуемой,
Рис. 11-4. Осмотр путем оттягивания больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - наружные половые органы 5-летней девочки с рецидивирующим вульвовагинитом, болями в животе и кровотечением из половых органов за 3 мес до обращения, 5 мес назад отказалась здороваться с приятелем матери. Видны отчетливые изменения: вход во влагалище большой, слева девственная плева кажется сократившейся, справа - выдается, видна U-образная вырезка между 4 и 5 ч условного циферблата, Изменения позволяют заподозрить изнасилование, Необходим осмотр в коленно-локтевом положении; б - девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом положении патологически изменена: между 10 и 11 ч (соответствуют 4 и 5 ч при осмотре в положении лежа на спине) виден дефект ткани, достигающий основания. Позднее девочка указала на регулярные насильственные действия со стороны приятеля матери, давшей расслабиться влияют на морфологическую картину, в частности на вид девственной плевы и размер входа во влагалище (рис. 11-5). I группа: различные варианты нормы У девочек в период гормонального покоя девственная плева тонкая, натянутая и ригидная, в то время как у девушек под влиянием эстроген-ных гормонов она утолщается, становится мягкой и растяжимой. Рис. 11-5. Девочка 8 лет с атрезией девственной плевы после неудачной попытки «зондировать» влагалище, о - при легком оттягивании больших половых губ в положении девочки лежа на спине вход во влагалище не виден; б - та же девочка после сильного оттягивания больших половых губ: высокая девственная плева, имеющая несколько неровный край, местами уплотненный, вход во влагалище имеет полулунную форму (вариант нормы). Врожденное отсутствие девственной плевы не описано (исключение составляют случаи аномалий развития аногенитальной области). • Кольцевидная (рис. 11-6) и полулунная девственная плева. • Высокая, перегородчатая (вертикальная перегородка), микроперфорированная и решетчатая девственная плева. • Гименальный придаток, остаток перегородки без рубцовой ткани.
• Выпуклая девственная плева без рубцовой ткани. • Вентральная (выше линии, проведенной между 3 и 9 ч условного циферблата в положении исследуемой лежа на спине) втянутость девственной плевы (см. рис. 11-6). • Периуретральные и перигименальные связки (рис. 11-7). • Линия преддверия (светлая продольная линия в ладьевидной ямке). • Продольные складки влагалища (начинаются на внутренней поверхности девственной плевы, где заметна ее выпуклость). • Перианальный придаток на срединной линии (12-6 ч). II группа: неспецифические изменения Изменения, которые с учетом анамнеза и времени проведения осмотра можно интерпретировать как признаки изнасилования (манипуляции с гениталиями, пенетрация или попытка пенет-рации) и которые, однако, могут быть вызваны и другими причинами: • Покраснение, отек, ссадины на половых губах, в преддверии влагалища и на промежности в результате несчастного случая (рис. 11-8) или неспецифического инфекционного процесса в аногенитальной области.. • Бели, обусловленные неспецифическим вагинитом, инородным телом влагалища (при ино- родном теле влагалища нельзя исключить также сексуальное насилие). • Кровотечение из половых органов при неспецифической инфекции, склерозирующем лишае (рис. 11-9), патологии уретры (рис. 11-10), инородном теле, преждевременном половом развитии центрального или периферического происхождения. • Кожные заболевания: склерозирующий лишай, атопический дерматит и другие дерматозы, изъязвления. • Изолированная неспецифическая эритема вульвы и области заднего прохода. • Расширение сосудистой сети и усиление сосудистого рисунка в области преддверия влагалища. • Рыхлость задней спайки, которая видна при сильном оттягивании больших половых губ во время исследования (рис. 11-11). • Сращения краев половых губ (могут возникать также в результате трения или вульвита). • Изменение наружного отверстия уретры [расширение, пролапс слизистой оболочки (см. рис. 11-10)]. • Врожденные аномалии развития, в частности расщепление срединных структур тела (рис. 11-12). • Утолщенная «ввернувшаяся» девственная плева, которая в норме расправляется в коленно-локтевом положении (см. рис. 11-3 и 11-4, с. 291).
Рис. 11-6. Девочка 5 лет, осмотренная по поводу дизурии, Инфекция мочевых путей отсутствует. При осмотре в положении девочки лежа на спине выявлено незначительное покраснение вентральной стенки преддверия влагалища; девственная плева кольцевидная, отмечается V-образная втянутость на 11 ч условного циферблата (вариант нормы). Рис. 11-7. Девочка 12 лет, осмотренная по поводу белей в положении лежа на спине, При оттягивании больших половых губ видны сочная девственная плева, периуретральные и перигименальные связки, бели (вариант нормы). Пубертатный период, стадия В2, Р2 по Таннеру
Рис. 11-8. Девочка 7 лет 6 мес приведена учительницей физкультуры после травмы, полученной на брусьях в школе. Характер повреждений соответствует анамнестическим данным, Рис. 11-9. Девочка 8 лет, осмотренная по поводу генитального зуда. Белей нет, отмечаются следы крови на трусах, Каких-либо сведений о возможном изнасиловании или несчастном случае в анамнезе нет, При осмотре в положении девочки на спине выявлены изменения, характерные для склерозирующего лишая: пер-гаментообразное истончение кожи вульвы, кровоточащие участки, синеватая припухлость.
Рис. 11-10. Девочка 6 лет была доставлена из детского сада в связи с кровотечением их половых органов и подозрением на изнасилование. Указания в анамнезе на несчастный случай и изнасилование отсутствуют. При осмотре в положении девочки на спине видны «опухоль» вульвы (пролапс слизистой оболочки уретры), дорсальный край девственной плевы, Рис. 11-11, Девочка 4 лет, осмотренная по поводу хронического рецидивирующего вульвовагинита, дизурии (без признаков инфекции мочевых путей), атопического дерматита, наличия следов крови на трусах. Осмотр в положении девочки на спине выявил рыхлость задней спайки половых губ, которая кровоточит при легком их отведении, гиперемию области вульвы и бели (при посеве выявлен р-гемолитический стрептококк группы А), Проведено лечение пенициллином, Через 3 мес отмечен рецидив вульвовагинита (возбудитель тот же). В связи с изменениями в поведении девочки были уточнены анамнестические данные, проведено лечение группой поддержки детей, Нельзя исключить изнасилование путем орально-генитального контакта.
Рис. 11-12.4-месячная девочка, осмотренная по поводу повреждений в аногенитальной области, Указания на травму в анамнезе отсутствуют, поэтому заподозрено изнасилование. При осмотре в положении девочки на спине выявлен дефект тканей в области промежности на протяжении от задней спайки до заднепроходного отверстия (расщепление срединных структур тела). • Трещины заднего прохода (часто отмечаются при запоре). • Расширение заднего прохода калом, находящимся в ампуле прямой кишки, перемежающееся расширение заднего прохода. • Усиленный «венозный рисунок» в области промежности при отсутствии
|
||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; просмотров: 1387; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.225.56.181 (0.012 с.) |