Половое созр и его нарушения

4.1. Половое созревание как переходная фаза

Половое созревание у девочек как переход­ная фаза от детства к взрослому состоянию представляет собой период жизни, когда раз­виваются вторичные половые признаки вплоть до полного проявления женского фенотипа, ускоряется рост, появляется способность вос­производить потомство, происходят глубокие изменения в психике девочки (Grumbach u. Kaplan, 1988).

Все перечисленные изменения являются след­ствием ослабления тормозящего влияния цент­ральной нервной системы (ЦНС) на гипотала-мические структуры, в которых происходит пульсирующая секреция гонадолиберина, обус­ловливающая в свою очередь пульсирующую сек­рецию Л Г и ФСГ (Grumbach u. Kaplan, 1990). Усиленная пульсирующая секреция гонадотропи-на вызывает увеличение концентрации эстроге­нов в плазме крови (Apter et al., 1993; Boyar et al., 1974). Начало и течение периода полового созре­вания (ППС) у девочек зависит от многих фак­торов, таких, как:

• генетические особенности;

• особенности питания;» состояние здоровья;

• физическая активность

(Bourguignon et al., 1992a; Marshall u. Tanner, 1986; Tanner u. Eveleth, 1975).

По сравнению со временем наступления ме­нархе, которое характеризует позднюю стадию ППС, за последние 140 лет начало наступления этого периода сместилось с 15 до 11 лет (Largo u. Prader, 1983; Van Wieringen, 1986). За тот же пе­риод времени рост взрослых (по данным иссле­дования призывников) увеличился в среднем на 14,5 см. Эту «вековую тенденцию» объясняют более благоприятными условиями жизни, улуч­шением питания, успешной борьбой с хроничес­кими заболеваниями и эпидемиями. Сравнение результатов исследований роста тела, проведен­ных недавно и в более ранний период времени, показало, что «вековая тенденция» в последние десятилетия в высших слоях общества замедли­лась (Prader, 1986b).

Наблюдения показывают, что усложнение организации общества и технический прогресс приводят к тому, что психическое развитие подростков в отличие от раннего «биологи­ческого взросления» протекает медленнее (Michael u. Zumpke, 1990). Поэтому педиатры и гинекологи должны не только хорошо знать особенности ППС и его возможные отклоне­ния, но и уметь оказать действенную консуль­тативную помощь в различных кризисных ситуациях.

 

 

4.2. Физиология полового созревания девочек

Ось гипоталамус-гипофиз-яичники в препубертатном периоде

Активация оси гипоталамус—гипофиз—яичники к началу полового созревания у девочек не являет­ся «новым» событием. Ее следует рассматривать как переход к более высокому уровню жизнедеятель­ности. Первая активация этой оси происходит в середине беременности и в период новорожденно-сти. Затем, начиная с 4-летнего возраста до начала полового созревания, следует период гормональ­ного покоя (Grumbach u. Styne, 1998).

В раннем эмбриональном периоде происходит миграция нейросекреторных клеток, продуциру­ющих гонадолиберин, из области обонятельных плакод в гипоталамус. К 16-й неделе эмбриональ­ного развития устанавливается связь этих клеток с системой капилляров ворот гипофиза (Grumbach u. Kaplan, 1990; Schwanzel-Fukuda et al., 1992). К середине беременности начинается пульсирующая секреция гонадолиберина. За короткое время в передней доле гипофиза увеличивается содержа­ние гонадотропинов. В ответ на секрецию гонадо­либерина, вырабатываемого в гипоталамусе, в воз­растающих количествах продуцируются оба гонадотропных гормона (Grumbach u. Kaplan, 1990; Kaplan и. Grumbach, 1978). В процессе созревания гипоталамо-гипофизарной системы яичники вна­чале находятся под влиянием гормонов матери. В экспериментах на животных удалось показать, что к концу беременности секреция гонадотропинов гипофизом эмбриона женского пола вновь сни­жается. Это по времени совпадает с развитием ре­цепторов к стероидным гормонам в гипоталамусе и расценивается как проявление отрицательной обратной связи с участием циркулирующих в крови эстрогенов (Gluckman et al., 1983).

В постнатальном периоде у новорожденных де­вочек после выхода из гормональной среды мате­ри вновь происходит некоторое усиление секре­ции ЛГ и ФСГ, которая носит пульсирующий характер, и эпизодическое повышение концент­рации в плазме крови эстрадиола, наблюдаемое до 12-го месяца жизни. Сразу после второго пери­ода повышенной гипоталамо-гипофизарной актив­ности под влиянием ЦНС вновь происходит угне­тение нейросекреторных клеток гипоталамуса, достигающее максимума к концу 4-го года жизни.

В период с 4-го года жизни до начала полово­го созревания гипоталамо-гипофизарно-яичнико-

вая система характеризуется очень низкой чув­ствительностью механизма отрицательной обрат­ной связи к низкому уровню эстрогенов (Forest, 1990; Winter et al., 1975; Winter et al., 1976). Ней-росекреторные клетки гипоталамуса вырабатыва­ют небольшие количества гонадолиберина, вы­деление которого носит эпизодический характер. Спонтанная секреция ЛГ, ФСГ и эстрадиола ми­нимальная (Beck u. Wuttke, 1980). Таково исход­ное состояние, с которого начинается ППС.

Причины высокой чувствительности к низкой концентрации эстрогенов в крови механизма от­рицательной обратной связи в препубертатном периоде не установлены. Замечено, что у девочек в возрасте от 4 до 10 лет с агенезией гонад внача­ле высокий уровень гонадотропинов может не­значительно снизиться, несмотря на полное от­сутствие стероидных гормонов половых желез, участвующих в механизме обратной связи. Этот факт свидетельствует о том, что существует ин-гибирующее влияние ЦНС, не зависящее от сте­роидных гормонов (Conte et al., 1975; Conte et al., 1980). Клинические наблюдения за пациентками с опухолями ЦНС подтверждают гипотезу о су­ществовании в задних ядрах гипоталамуса инги-бирующих путей, которые подавляют пульсиру­ющую активность нейросекреторных клеток.

Исследования, проведенные в последнее вре­мя с возбуждающими аминокислотами, припи­сывают имеющимся в гипоталамусе рецепторам глутаминовой и аспарагиновой кислоты роль ре­гуляторов пульсирующей активности гипоталами-ческих нейросекреторных клеток. В эксперимен­тах на приматах показано, что прерывистое введение N-метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA) приводит к преждевременному полово­му созреванию и полной активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, причем этот эффект блокируется введением антагонистов NMDA-рецепторов (Bourguignon et al., 1992b; Brann u. Mahesh, 1994; Gay u. Plant, 1987).

Помимо возбуждающих аминокислот, на ней-росекреторные клетки, продуцирующие гонадо­либерин, оказывают влияние окружающие их ас-троциты. Вырабатываемый астроцитами ТФР-а и так называемый неурегулин влияют на секре­цию гонадолиберина опосредованно через рецеп­торы erbB-тирозинкиназы. Началу ППС предше­ствует нарастающая экспрессия этих рецепторов в гипоталамусе (Ma et al., 1999).

Из этих наблюдений видно, что как препубер-татный период гормонального покоя, так и начало ППС у девочек контролируются не нейросекретор-

 

 

ными ядрами гипоталамуса, а расположенными выше нервными центрами. Клетки астроглии сле­дует рассматривать как часть этих регуляторных центров.