III . Вегетативно-сосудистые пароксизмы.

Возникновение пароксизмов обусловлено патологической импульсацией из аортальной и синокаротидной рефлексогенных зон, гипоталамической дисфункцией. Пароксизмы характеризуются головными болями мигренозноготипа, головокружением, побледнением или покраснением лица, неустойчивостью пульса и АД, цианозом лица и губ, акроцианозом, холодным липким потом на ладонях и стопах. Сознание больных при пароксизмах сохранено.

Синкопалъные состояния и преходящие дисциркуляторные расстройства. При этих состояниях отмечаются непродолжительные общемозговые расстройства в виде оглушенности, дезориентированности, кратковременного выключения сознания, обморока, резкой головной боли, головокружения, потемнения в глазах, бледности лица. На высоте приступа иногда появляются одышка, затрудненное дыхание, тошнота, рвота. У некоторых больных обнаруживаются мелкоочаговая неврологическая симптоматика: асимметрия мимической иннервации, асимметрия сухожильных рефлексов, легкие нарушения координации, преходящие афатические расстройства. Очаговые симптомы быстро регрессируют. При ведущей роли экстрацеребральных факторов, особенно нарушений ритма сердечной деятельности, падения сосудистого тонуса и др., определенная роль принадлежит расстройствам мозговой гемодинамики.

IV. Дисциркуляторная энцефалопатия – хроническое состояние при тяжелых ВПС – наблюдается наиболее часто.

Клинические проявления ее многообразны и характеризуются диффузными мелкоочаговыми симптомами поражения мозга. Отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, снижение интеллектуально-мнестических функций, расстройство эмоционально-волевой сферы. Больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, расстройства сна, повышенную раздражительность; у них обнаруживается диффузная органическая симптоматика.

Ишемические мозговые инфаркты. У больных с «синими» пороками является одним из частых церебральных расстройств. Ишемические инсульты при этих пороках обусловлены тромбоэмболией сосудов – кардиоэмболический инсульт.

Кардиоэмболический инсульт. Источником тром­боэмболии являются различные изменения в полостях или клапанном аппарате сердца – кардиоцеребральная эмболия (22%).

Подтип ишемического инсульта развивается остро как проявление кардиоэмболии при коллагенно-сосудистых заболеваниях: ревматизм и системная красная волчанка (СКВ).

Клиническая картина этой формы инсульта развивается остро на фоне физической эмоционально-психологической и интеллектуальной нагрузки, развитие, как правило, бурное с общемозговой симптоматикой, возможно нарушение сознания, интенсивная главная боль, тошнота, рвота, в последующем развитием очаговой симптоматики соответственно бассейну пораженной артерии.

Синдром передней мозговой артерии – клинические проявления:

· неравномерный гемипарез и гемигипестезия с преимущественным поражением ноги (верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне; поражение руки быстро проходит;

· контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);

· гемиатаксия на противоположной очагу стороне (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);

· апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело) на гомолатеральной стороне (чаще слева), так как на контралатеральной развивается гемипарез (при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне);

· изменение психики, так называемая лобная психика (дезориентация, расстройство памяти, спутанность, болтливость, склонность к плоским шуткам);

· гиперкинезы лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер);

· нарушение обоняния (обонятельный тракт);

· расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.

Синдром средней мозговой артерии – клинические проявления:

· контралатеральная очагу гемиплегия (равномерная при поражении глубоких ветвей a. cerebri media и с преимущественным парезом мышц лица и руки при закупорке корковых ветвей);

· контралатеральная очагу гемианестезия;

· поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля);

· моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальное нарушение речи;

· двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);

· нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы теменной доли);

· контралатеральная квадрантная гемианопсия (пучок Грациоле в толще височной доли).

При закупорке передней ворсинчатой артерии развивается клинический синдром в виде гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии, таламических болей, грубых вазомоторных нарушений с отеком пораженных конечностей.

Синдром задней мозговой артерии – клинические проявления:

· контралатеральной центральной гомонимной гемианопсией, половинной или квадрантной (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды, cuneus, gyms lingualis);

· зрительной агнозией (наружная поверхность левой затылочной доли);

· таламическим синдромом: контралатеральными очагу гемианестезией, гемиатаксией, гемианопсией, таламическими болями, трофическими нарушениями;

· амнестической афазией, алексией (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);

· атетоидными, хореиформными гиперкинезами;

· альтернирующими синдромами поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);

· периферической гемианопсией, обусловленной поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток).

Синдром основной артерии – клинические проявления:

· параличи конечностей (геми-, тетраплегии),

· расстройства чувствительности с одной или обеих сторон,

· поражение черепных нервов (лицевого, тройничного, глазодвигательных, зрительного), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов,

· изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония).

В связи с двусторонними двигательными расстройствами обычно не выявляются нарушения координации движений. Постепенная закупорка основной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины, появлением вначале преходящих симптомов: головокружения, пошатывания при ходьбе, нистагма, парезов и гипестезий конечностей, асимметрий лица, глазодвигательных расстройств, нарушений зрения.

Синдром задней нижней мозжечковой артерии – клинические проявления:

гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение nucl. spinalis V нерва), парез мягкого неба и голосовой связки (nucl. arnbiguus), нарушение симпатической иннервации глаза – синдром Бернара – Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) и мозжечковые расстройства, а контралатерально – легкий гемипарез (поражение пирамидного пути), болевая и температурная гемианестезия.

Отдельно хотел бы хотел бы охарактеризовать клинику васкулита при ревматическом поражении сосудов или поражении СКВ.

Клиника характеризуется как правило очаговыми поражениями без выраженной общемозговой симптоматики и как подчеркивал В.В. Михеев -клиническая картина очень характерно очерчена и регламентирована.