Глава 12. Особенности методов ультразвуковой диагностики и нейровизуализации в неврологии детского возраста

 

В современном мире ультразвуковая диагностика позволяет наблюдать за формированием анатомических структур центральной нервной системы у плода, визуализировать все отделы головного мозга новорожденного.

Полученные данные, зачастую, радикально влияют на тактику ведения беременности и родов, терапевтические и профилактические мероприятия по отношению к новорожденному. Однако необходимо учитывать каждый индивидуальный случай, артефакты и аппаратные недостатки нейровизуализации. При обследовании новорожденных и детей до первого года жизни УЗИ-головного мозга представляет собой серию сканирований под различными углами через большой родничок с получением сагиттальных и фронтальных срезов, датчиками частотой от 2 до 10 МГц, со сканирующей поверхностью малой площади. Анэхогенными являются желудочки мозга, содержащие ликвор, полость прозрачной перегородки, полость Верге, цистерны. Паренхима мозга имеет низкую эхоплотность, за исключением базальных ганглиев, обладающих повышенной эхогенностью.

С помощью нейросонографии можно диагностировать: инфекционно-воспалительные процессы и пороки развития головного мозга, аневризму вен Галена, объемные новообразования и смещение срединных структур мозга. Используется в качестве метода скрининга у новорожденных и детей грудного возраста.

При церебральной ишемии 1-й степени (легкая): интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении, синдром угнетения, длительностью не более 5-7 суток. На НСГ, МРТ – без патологических отклонений.

Церебральная ишемия 2-й степени (средней тяжести): перенесенная внутриутробная гипоксия плода, асфиксия средней тяжести при рождении, экстрацеребральные причины церебральной гипоксии, возникшие постнатально; угнетение ЦНС или смена фаз церебральной активности, длительностью не более 7 дней. Тонические судороги или атипичные (стереотипные спонтанные оральные автоматизмы, миоклонии глазных яблок, судорожные апноэ, «педалирование» ног), мультифокальные миоклонические судороги; признаки внутричерепной гипертензии; вегетативно-висцеральные нарушения. На НСГ – локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани (у доношенных субкортикально, у недоношенных чаще в перивентрикулярной области); МРТ – очаговые повреждения в паренхиме мозга в виде изменения характера магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях.

Церебральная ишемия 3-й степени (тяжелая): факторы, приводящие к внутриутробной гипоксии плода, тяжелой перинатальной асфиксии, стойкой гипоксии мозга. Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней (в первые 12 часов жизни глубокое угнетение или кома, с 12-24 часов кратковременное нарастание уровня бодрствования. С 24-72 часов – нарастание угнетения или кома), дисфункция стволовых отделов мозга (нарушения ритма дыхания, зрачковых реакций, глазодвигательные расстройства), повторные судороги, возможен эпистатус, прогрессирующая внутричерепная гипертензия, выраженные вегетативно-висцеральные нарушения; стойкие метаболические нарушения. НСГ – диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы, сужение боковых желудочков, перивентрикулярная лейкомаляция с последующей атрофией мозга, с пассивным расширением ликворных пространств. МРТ – поражения в паренхиме мозга в виде изменения МР-сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях.

Внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени (субэпендимальное): НСГ – гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в таламо-каудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра. Сроки трансформации субэпендимальной гематомы в кисту – 10-14 дней и более. МРТ не имеет диагностических преимуществ перед НСГ.

Внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени (субэпендимальное + интравентрикулярное): НСГ – на начальных стадиях определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем развивается вентрикуломегалия, в последующем визуализируются тромбы в просветах желудочков; возможна блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии. МРТ – не имеет диагностических преимуществ в периоде новорожденности перед НСГ.

Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное): НСГ – обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации, боковой желудочек на стороне кровоизлияния практически не визуализируется, позже появляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счет формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости. Часто визуализируются тромбы в комбинации с вентрикуломегалией. В последующем – повышение эхогенности стенок желудочков, обусловленное развитием асептического вентрикулита. МРТ – не имеет диагностических преимуществ в периоде новорожденности перед НСГ.

Первичное субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое): НСГ – малоинформативна. Иногда визуализируется расширение Сильвиевой борозды или межполушарной щели. МРТ – обнаруживается скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, но чаще в височных областях.

Кровоизлияние в вещество мозга (нетравматическое) паренхиматозное: НСГ – малоинформативна при мелкоточечных кровоизлияниях, массивные геморрагические инфаркты визуализируются как ассиметричные гиперэхогенные очаги в мозговой паренхиме. Через 2-3 недели на их месте формируются эхонегативные полости (псевдокисты, лейкомаляции). Возможно контрлатеральное смещение межполушарной щели и гомолатеральная компрессия бокового желудочка. МРТ – изменение сигнала от очага кровоизлияния не в острой стадии.

Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (нетравматические): НСГ, МРТ – различные варианты деформации ликворопроводящей системы, очаги измененной плотности, отличающиеся по интенсивности, преимущественно в перивентрикулярной области.

Эпидуральное кровоизлияние: НСГ – малоинформативна (зависит от локализации и объема гематомы).

Субдуральное супратенториальное кровоизлияние: НСГ – при малых и плоских субдуральных гематомах конвекситальной локализации малоинформативна, при значительных размерах кровоизлияния отмечаются признаки сдавления гомолатерального полушария и смещение срединных структур в сторону, противоположную очагу. МРТ – наиболее информативный метод. Кровоизлияние визуализируется в виде «серпообразной» зоны повышенной эхоплотности, прилежащей к своду черепа.

Субдуральное субтенториальное (инфратенториальное) кровоизлияние: НСГ – деформация 4-го желудочка, иногда зоны повышенной эхогенности в области задней черепной ямки (зоны повышенной плотности). МРТ – наиболее информативна для обнаружения незначительных по объему гематом при подостром течении.

Внутрижелудочковое кровоизлияние травматическое: НСГ – вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Эхопозитивные тромбы в просветах желудочков. МРТ – не имеет диагностических преимуществ.

Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт): НСГ – различные по величине и локализации асимметричные гиперэхогенные участки в полушариях мозга, при массивной гематоме – признаки компрессии гомолатерального желудочка и смещение межполушарной щели. МРТ – более информативна.

Субарахноидальное кровоизлияние травматическое: НСГ – повышение эхоплотности субкортикального белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели или Сильвиевой борозды, базальных субарахноидальных пространств. В дальнейшем – прогрессирующее расширение конвекситальных субарахноидальных пространств. МРТ – малоинформативна.

Различают следующие основные опорные плоскости:

Фронтальная плоскость Ф1 проходит кпереди от плоскости прозрачной перегородки на уровне орбитальной поверхности лобных долей.

Ф2 пересекает лобные рога боковых желудочков.

Ф3 проходит на уровне межжелудочковых отверстий (отверстий Монро).

Ф4 пересекает гиппокамп и 4-ый желудочек.

Ф5 проходит на уровне тел боковых желудочков и затылочных рогов.

Ф6 пересекает перивентрикулярную область над телами и затылочными рогами боковых желудочков.

Сагиттальная плоскость С1 пересекает межполушарную щель, среднюю часть мозолистого тела, 3-ий желудочек, червь мозжечка и большую цистерну.

С2 (парасагиттальная) проходит продольно через все отделы бокового желудочка одного из больших полушарий.

С3 пересекает продольно боковой желудочек, подкорковые ядра, обходную цистерну.

С4 пересекает перивентрикулярную область.

С5 проходит через поверхность островковой доли мозга.

Горизонтальная плоскость Г1 проходит на уровне верхних отделов средней части тел боковых желудочков.

Г2 пересекает тела боковых желудочков.

Г3 проходит на уровне полости прозрачной перегородки, таламусов,
3-го желудочка, лобных рогов и задних отделов тел желудочков и затылочных рогов.

Г4 проходит через свод и область четверохолмия.

Г5 пересекает ножки мозга, намет мозжечка, гиппокамп.

Г6 проходит через мозжечок и 4-ый желудочек.

Г7 пересекает основание черепа на уровне костных границ черепных ямок.

Следует учитывать, что только видеозапись в сочетании с подробным описанием увиденного может являться полноценным документом ультразвукового исследования.