Скорочення до розділу лікування ран

в/м (англ. i/m) –— внутрішньом’язово

в/в (англ. i/v) — внутрішньовенно

в/к (англ.. i/o) — внутрішньокістково

АЧТЧ (англ. PTT) –— активований частковий тромбопластиновий час (норма: 24–35 секунд)

п/ш (англ. s /c) –— підшкірно

МНІ (англ. INR) –— міжнародний нормалізований індекс (норма 0,8–1,15)

Лікування ран

Перев’язування та зашивання ран

Військовий медик може мати доступ до безпечного та чистого місця для перев’язування ран, але такого місця може і не бути. Проте для тривалого догляду за пораненими в польових умовах важливо, щоб військовий медик добре розумів методику та основні принципи перев’язування ран. Цей розділ запозичено з праці Леони Бойєр "Посібник для студентів по перев’язуванні ран" та адаптовано для військових медиків. Щоб оволодіти методикою перев’язування та зашивання ран, необхідна ретельна практика. Чим частіше ви накладаєте шви, тим краще у вас виходить. Тому набути добру практику непросто, для цього треба оволодіти хірургічною технікою, а не просто повторювати свої дії.

Фізичний склад хірургічної нитки

Шов – це смужка будь-якого матеріалу, яку застосовують для співставлення країв рани і яка забезпечує їх підтримку, поки тканини загоюються природнім шляхом. При виборі виду шва слід приймати до уваги три чинники. На упаковці шовного матеріалу має бути зазначено:

· Нитка розсмоктується (Absorbable) або не розсмоктується (Non-absorbable)

· Нитка з природного (Natural) або синтетичного (Synthetic) матеріалу

· Нитка плетена (Braided) або монофіламентна (Monofilament)

Нитки, які розсмоктуються

Деякі нитки розсмоктуються в організмі через певний період часу за допомогою двох механізмів: протеолізу або гідролізу. Їх застосовують тоді, коли фіксація країв рани потрібна для певного періоду часу, після якого тканини, які загоюються, зможуть самі себе підтримувати. Механізм розпаду та поступового розсмоктування нитки в тканинах залежить від типу використаного матеріалу:

Ø У нитках з природного матеріалу: протеоліз

Ø У нитках з синтетичного матеріалу: гідроліз

Нитки, які не розсмоктуються

Нитки, які не розсмоктуються, або видаляють після періоду загоєння (як трапляється з більшістю швів шкіри), або вони назавжди залишаються в організмі. Якщо зашивають шкіру, їх зазвичай видаляють через 7–10 днів, проте цей термін залежить від локалізації та клінічної ситуації (див. рекомендації далі в цьому розділі).

Нитки, які не розсмоктуються, залишаються в організмі назавжди; їх застосовують тоді, коли зшиті ними тканини навіть після загоєння будуть недостатньо міцними. Ефективна міцність на розрив таких швів увесь час залишається високою. ПРИМІТКА: Деякі нитки, які не розсмоктуються — такі як шовк і нейлон — з часом можуть значно ослаблюватися в організмі, тому їх не можна вважати постійними швами. Якщо ви хочете, щоб шов залишився назавжди — тоді правильно вибирайте шовний матеріал.

Нитки природного походження

Нитки природного походження виготовляють з тканин тварин або рослин. Їх білковий склад може викликати найбільш виражену реакцію тканин (запалення) з-поміж усіх видів ниток. Корисна міцність ниток у тканинах утримується від кількох днів у випадку кетгуту з швидким розсмоктуванням (Fast Catgut) до кількох місяців у випадку шовку, у кожної особи цей показник індивідуальний.

Синтетичні нитки

Нитки можна синтезувати з широкого спектру полімерів. Тканини менше реагують на синтетичні матеріали, ніж на природні волокна, тому їх міцність та швидкість деградації (для ниток, які розсмоктуються) подібна та передбачувана в усіх людей. Синтетичні нитки бувають монофіламентними і плетеними.

Плетені нитки

У таких нитках сплетено або скручено разом декілька волокон або стрічок. У результаті цього отримано міцну нитку, яка гнучка і зручна у використанні. Мультифіламентні або плетені нитки менш «гладко» проходять через тканини, ніж монофіламентні, таке "затягування" тканин може їх травмувати. Для зменшення таких проблем застосовують плетені матеріали з покриттям, але це не усуває повністю можливості травматизації тканин.

Поверхня нитки повинна відповідати вимогам для відповідних тканин, а вузли мати потрібні властивості. Шершава поверхня шва може викликати травматизацію і різати оточуючі тканини — це небажано. Тому при виборі шовного матеріалу слід приймати до уваги як структуру тканини, так і властивості поверхні шва. У принципі нитку з шершавою поверхнею можна зав’язати з меншою кількістю вузлів, ніж нитку з гладкою поверхнею, оскільки у такому випадку менше імовірності, що вузли самі розв’яжуться.

Багато з цих ниток покриті спеціальною речовиною для зменшення травматизації тканин, у зв’язку з чим вони стають більш слизькими. Усі види ниток слід ретельно зав’язувати, звертаючи увагу на адекватну кількість хірургічних вузлів та правильне їх затягнення. Мультифіламентні нитки можуть колонізувати бактерії, їх травматичніше видаляти, оскільки тканини тісніше облягають шершаву поверхню нитки. Тому ці нитки не є найкращим вибором для зашивання шкіри. Проте шов, накладений цими нитками, м’якший, тому їх застосовують для шиття тканин, де основну увагу приділяють комфорту пацієнта.

Монофіламентні нитки

Ці нитки складаються з одного волокна або стрічки шовного матеріалу. Їх поверхня дуже гладка і легко проходить через тканини, зменшуючи травматизацію від «затягування» тканин. Проте ними важче маніпулювати і зав’язувати, оскільки вони менш гнучкі, ніж мультифіламентні нитки. Більшість синтетичних монофіламентних ниток також до певної міри мають «пам’ять»: при зав’язуванні вузла вони зберігають свій контур та форму згину. Із-за цієї пам’яті нитка зберігає форму, набуту в упаковці шовного матеріалу, тому з нею важче працювати. Залежно від матеріалу пам’ять деяких ниток (за винятком усіх синтетичних ниток) можна до певної міри ослабити.

Властивості цієї пам’яті можна використати для уникнення розв’язування вузлів, адекватно затягуючи кожний вузол до попереднього. Тепер пам’ять буде допомагати утримати нову форму вузла. Недотягнений вузол буде намагатися повернутися до попередньої форми і послаблюватиметься або повністю розв’яжеться. Монофіламентні нитки не колонізують бактерії, вони не прикріплюються до тканин, тому такі шви шкіри легко видаляти. Із-за жорсткості конструкції ці шви можуть викликати дискомфорт пацієнта, а їх вільні кінці в деяких випадках можуть проколювати тканини. ПРИМІТКА: який би тип шовного матеріалу ви не використовували, пам’ятайте: треба працювати з ниткою, а не протидіяти їй. Вивчіть характеристики шовного матеріалу, щоб використати більшість з них. Намагання застосувати силу при роботі з ниткою призводить до розчарування, невдоволення шовним матеріалом і, у кінці кінців, до погано зав’язаних вузлів. Не дозвольте нитці перемогти себе!

Як вибрати шовний матеріал

На вибір шовного матеріалу та техніку зашивання рани впливає багато факторів. Остаточне рішення часто є компромісом між кількома факторами і може залежати від особистих уподобань хірурга, які базуються на отриманому досвіді.

Варто приймати до уваги такі фактори:

Ø Скільки часу шов буде повністю або частково відповідальний за міцність рани?

Ø Як шовний матеріал буде впливати на тканини і процес загоєння?

Ø Наскільки великий ризик інфекції?

Ø Потрібна абсолютна фіксація країв рани чи допустима деяка мобільність, чи вона навіть бажана?

Ø Який розмір шва потрібний для досягнення потрібної величини фіксації країв рани?

Ø Яка міцність шва потрібна?

Ø Чи шовний матеріал достатньо гнучкий і чи можна зав’язати його у наявному просторі рани?

Подані рекомендації базуються на характеристиках шовного матеріалу та його поведінці в кожній клінічній ситуації.

Шкіра

Шкіра — це одна з ділянок організму, де залежно від вибору шовного матеріалу та навичок хірурга кінцевий результат найбільш видимий для пацієнта. Обгрунтовано вибирайте те, що забезпечить найкращий результат з усіх можливих, ваш пацієнт буде вам вдячний. Шви, зав’язані надто міцно або знято надто пізно, можуть залишити на рубці «драбинку». При збільшенні натягу (набряку) в рані отвір, через який проходила нитка, може розірватися і збільшитися, якщо нитка не мала «запасу». З плином часу ці сліди швів іноді більш помітні, ніж сам рубець.

Шкірні шви слід зав’язувати так, щоб просто звести краї рани, інакше із-за післяопераційного набряку шов виявиться затягнутим надто сильно. Де можливо, слід віддавати перевагу зведенню країв рани за допомогою лейкопластира. У деяких випадках лейкопластир не може надійно адаптувати краї рани. У такому випадку слід накласти шви, але швидко їх зняти і замінити лейкопластиром для продовження підтримки країв рани. Якщо застосовувати лейкопластир, можна уникнути «драбинки» і абсцедування, не загрожуючи співставленню країв рани. На невеликі рани при відсутності натягу можна наносити клей, проте він не повинен потрапляти всередину рани.

Переваги внутрішньошкірного шва полягають у тому, що при правильному накладанні можна повністю уникнути слідів шва. Його застосовують тоді, коли особливо важливі косметичні аспекти. Цей шов накладати непросто. При застосуванні синтетичних матеріалів, які розсмоктуються, досить часто через кілька тижнів після зашивання під рубцем можуть з’явитися тимчасові вузлики. По мірі розсмоктування нитки через кілька місяців вони спонтанно зникають, але із-за появи додаткової рубцевої тканини можуть залишися небажані сліди шва. З усіх тканин організму підшкірний жир найменше резистентний до розвитку інфекції, тому краще не залишати там чужорідні матеріали, зокрема шви. Якщо тканина достатньо еластична – її краї співставляться спонтанно. Проте не залишайте МЕРТВИЙ ПРОСТІР у рані – це може зумовити великі проблеми. У такому випадку краї тканини слід делікатно співставити.

При всіх швах перший вузол зав’язують для правильного співставлення тканин, не перетягуйте його і не защемлюйте тканину. Проте кожний наступний вузол треба адекватно затягувати до попереднього вузла, щоб забезпечити загальну міцність усіх вузлів.

При виборі мультифіламетних ниток перший вузол слід затягувати до бажаного рівня, оскільки його не можна дотягнути за допомогою наступних вузлів. При застосуванні більшості монофіламентних ниток слід враховувати, що другий вузол може до певного рівня змістити перший вузол. При зав’язуванні наступного вузла на подвійний вузол треба лише незначно тягнути за нитку, оскільки можна легко перетягнути шов, а хірургічний вузол обмежить репозицію. Одинарний перший вузол буде продовжувати репозицію по мірі його затягнення — треба знати, коли зупинитися: можна надмірно затягнути вузол і перетиснути тканину. Враховуйте це при затягуванні першого вузла, але залишіть місце для репозиції. Цього можна досягнути завдяки тому, що ці нитки одночасно і слизькі, і жорсткі.

При вибору розміру шва слід враховувати важливий фактор: співвідношення між стійкістю шва до натягу (який натяг може витримати шов до того, як розірветься) і характеристикою тканини, яку треба зшити. Натяг рани повинен рівнятися або лише трохи перевищувати утримуючу здатність тканини, яку шиють.

Чим тонша нитка — тим менші вузли, менша реакція тканин і утворюється менший рубець. Тонші волокна дуже гнучкі, ними легко маніпулювати, але їх слід делікатно зав’язувати. Якщо розглядати загальну міцність лінії швів, тонші шви забезпечують більшу міцність, ніж розставлені через ширші проміжки товстіші шви. Затягування тканин і пов’язана з цим травматизація тісно корелює з розміром нитки; чим тонша нитка — тим менша травматизація тканини, викликана проведенням нитки через неї. Плетені нитки більше затягують тканину, ніж монофіламентні такого ж діаметру. Міцність шва пов’язана з розміром нитки, але також залежить від виду обраного шовного матеріалу та типу шва.

(Подані нижче таблиці запозичені з праці Boyer, 2014 р.)

Нитки, які розсмоктуються	Склад	Характеристика
Нитки, які розсмоктуються через короткий термін часу: термін підтримки тканин варіабельний – у більшості менш як 2 тижні
Простий кетгут	Природного походження — з кишківника великої рогатої худоби	Мульти – лише 3-4 стрічки
Кетгут швидкого розсмоктування (Fast Absorbing Gut)	Природного походження — руйнується на 50% швидше, ніж простий кетгут
Хромований кетгут (Chromic gut)	Природного походження — з кишківника великої рогатої худоби. Для сповільнення розсмоктування оброблений солями хрому
CAPROSYN+ (потенційна заміна кетгуту)	Синтетичний – поліглітон 6211	Моно
VICRYL Rapide	Синтетичний – поліглактин	Плетений
Нитки, які розсмоктуються через середній термін часу: підтримка тканин протягом ~ 3 тижнів → через 3 місяці повністю зникає
DEXON+	Синтетичний – полігліколева кислота	Плетений
VICRYL*	Синтетичний – поліглактин 910	Плетений
POLYSORB+	Синтетичний – лактомер	Плетений
MONOCRYL*	Синтетичний – поліглекапрон 25	Моно
BIO-SYN+	Синтетичний – глікомер 631	Моно
Нитки, які розсмоктуються через тривалий термін часу: підтримка тканин протягом ~ 6 тижнів → через 6 місяців повністю зникає
PDS*	Синтетичний – полідіоксинон	Моно
MAXON+	Синтетичний – полігліконат	Моно
Нитки, які не розсмоктуються
Шовк	Природного походження	Плетений
ETHIBOND*/TI_CRON^/SURGIDAC+	Синтетичний – поліестер з покриттям	Плетений
ETHILON*/DERMALON^	Синтетичний - нейлон	Моно
NUROLON*/SURGILON^	Синтетичний - нейлон	Плетений
PROLENE*/SURGILENE+/SURGIPRO+	Синтетичний – поліпропілен	Моно
NOVAFIL+	Синтетичний – полібутестер	Моно
Нержавіюча сталь	Природного походження	Моно
FLEXON+	Природного походження – сталь, покрита полімером	Плетений

Виробники:

* ETHICON

+^ USSC, SYNATURE, COVIDIEN

 

Голки

Три компоненти:	· Кінчик голки · Тіло голки · Прикріплення нитки: припаяно або через вушко (закрите або розщеплене [французьке])
Кінчик голки	Ріжучий
	Зворотньо-ріжучий (REVERSE cutting): третій ріжучий край на зовнішній кривизні. Ріжучий край буває звичайний або спеціальний
	Звичайний ріжучий (CONVENTIONAL cutting): третій ріжучий край на внутрішній кривизні.
	Боково-ріжуча, шпатель, з діамантоподібним кінчиком, ланцетоподібним кінчиком (SIDECUTTING, SPATULA, DIAMONDPOINT, LANCET) Спеціальні ріжучі голки з різним ріжучим профілем
	Колючо-ріжуча (TAPERCUT): невеликий боково-ріжучий кінчик із круглим тілом — рідкісна
	Неріжучий
	Колюча або кругла (TAPERPOINT або ROUND): кругле тіло з гострим кінчиком
	Тупоконечна (BLUNT): ріжуче тіло з круглим, затупленим кінчиком
Тіло (кривизна)
Пряма (Straight): застосовують нечасто; недоцільна у ділянках з обмеженим доступом
Зігнута (Curved)
¼ окружності	3/8 окружності	½ окружності	5/8 окружності
Прикріплення нитки
Нитка припаяна до голки Закрите вушко Розщеплене (французьке) вушко
Атравматична Травматична

Кінчик та форма тіла голки

Зворотньо-ріжуча (Reverse cutting)	Шкіра, фасції, зв’язки, носова порожнина, слизова рота, глотка, піхва сухожиль	Офтальмологічна голка CS ULTIMA	Око (основне застосування)
Звичайна ріжуча	Шкіра, грудина	Колюча (Taper)	Апоневроз, жовчні шляхи, тверда оболонка, фасції, шлунково-кишковий тракт, лапароскопія, м’язи, міокард, нерви, очеревина, плевра, підшкірна жирова клітковина, сечовидільні шляхи, судини, клапани серця
Ріжуча з тонким кінчиком (Precision Point Cutting)	Шкіра (пластична або косметична хірургія) Зверніть увагу на індекс 'P' у коді голки, вказаний на упаковці (наприклад, P-12)	Колючо-ріжуча хірургічна голка (TAPERCUT)	Бронхи, кальциновані тканини, фасції, лапароскопія, зв’язки, носова і ротова порожнина, ячники, перихондрій, надкісниця, глотка, грудина, сухожилля, трахея, матка, клапани серця, судини (склеротичні)
Голка PC PRIME	Шкіра (пластична або косметична хірургія) Зверніть увагу на індекс 'P' у коді голки, вказаний на упаковці (наприклад, PC-3)	Тупа (Blunt)	Тупе розсічення тканин (делікатні тканини), шийка матки, фасції, кишківник, нирки, печінка, селезінка
Зворотньо-ріжуча шпательна голка (Reverse Cutting Needle MICRO-POINT)	Око	Боково-ріжуча шпателеподібна (Side-Cutting Spatula)	Око (основне застосування), мікрохірургія, офтальмологічні реконструктивні операції