Вигляд гортані у розрізі для демонстрації серединної перснеподібної зв’язки

1. Щитовидна мембрана
2. Вигин персневидного хряща
3. Серединна перснеподібна зв’язка (лінія розрізу)

Необхідне обладнання для екстреної крикотиреїдотомії:

• скальпель №10 або 15

• ендотрахеальна трубка – розмір 6 або більше

• шприц 10 мл

• стетоскоп

• зігнутий кровоспинний затискач Келлі, прямий не підходить

• мішок Амбу

• стерильна пов’язка

• вазелін / марля, змащена вазиліном

• бетадиновий розчин або спиртові серветки
• стерильні або чисті рукавички
• шовний матеріал
• прилад для відсмоктування
• ножиці
• лейкопластир

 

Проведення крикотиреїдотомії:

• чітко визначте, що пацієнт потребує крикотиреїдотомії.

• Швидко зберіть необхідне обладнання,.

– Використовуйте раніше заготовані набори

• Зробіть це. Не зволікайте

• Позиція голови та шиї пацієнта

– Пацієнт розміщений горизонтально на спині або в напівлежачому положенні

– Шия в нейтральному положенні

– Пропальпуйте щитовидний та персневидний хрящ для орієнтації

· A – персневидний хрящ

· B – еластичний конус гортані

· C – місце розрізу

· D – щитовидний хрящ

• Знайдіть еластичний конус гортані

• Утримуйте щитовидний хрящ недомінантною рукою. Це не так просто як звучить!

• Зробіть вертикальний або горизонтальний розріз шкіри приблизно 2-5 см (1 дюйм+) над еластичним конусом гортані

· Візуалізуйте еластичний конус гортані

· Зробіть поперечний розріз в еластичному конусі гортані

· Не робіть розріз більше ніж півдюйма (1,25 см) в глибину – так ви можете пошкодити стравохід

· Вставте зігнутий кровоспинний зажим Келлі в розріз та тупим кінцем розведіть краї розрізу (проверніть зажим Келлі або ручку скальпеля на 90 градусів для розкриття отвору)

· Вставте ендотрахеальну трубку (для дорослих – 6 мм або меншу, яка підійде в конкретному випадку) в розріз, спрямовуючи трубку вниз у напрямку трахеї.

· Зробіть вентиляцію легень пацієнта з двома вдихами

· Перевірте правильність розташування ендотрахеальної трубки під час проведення цих двох вдихів наступним чином:

· Спостерігаючи за рухами грудної клітини з кожним вдихом

· Прослухайте пацієнта на наявність двохсторонніх дихальних шумів

· Діаграма капнографії буде найкращим інструментом оцінки!!!

 

Виявлення проблем:

Відсутність звуків двохстороннього дихання

- Ендотрахеальна трубка розміщена не в трахеї, а стравоході або в підшкірній тканині.

- Видаліть трубку та спробуйте вставити її ще раз в трахею

Введення повітроводу в правий головний бронх (трапляється часто)

• Дихання прослуховується в правій легені – ендотрахеальна трубка була розміщена занадто глибоко в бронхіальне дерево і перебуває в правому головному бронху

– Підтягніть трубку на 0,7–1,3 см або до того часу, поки не почуєте двостороннє дихання

• Прослухайте над епігастрієм шлункові звуки

– Введення ендотрахеальної трубки в стравохід буде призводити до появи булькання в ділянці епігастрію під час вентиляції

• Введіть в манжету ендотрахеальної трубки 10 см³ повітря

– Роздування манжети служить для двох цілей:

· Тримає ендотрахеальну трубку на місці

· Слугує бар’єром та запобігає потраплянню рідини в легені

Фіксація:

• Накладіть марлю, змащену вазеліном, на місце введення трубки
• Накладіть суху стерильну пов’язку на місце введення трубки

• Закріпіть лейкопластир навколо трубки, а потім навколо шиї

• Накладати шви не потрібно. Це тимчасовий повітровід!!

• Продовжуйте вентиляцію пацієнта (1 вдих кожні 6 секунд) та відсмоктування у разі необхідності.

– М’який стиск: 2 – вдих, 3 – видих.

• Продовжуйте слідкувати за змінами у стані пацієнта

Малюнок вгорі ілюструє місцезнаходження безпечного повітроводу після крикотиреїдотомії.

 

Ця маніпуляція виконується в стерильних умовах, окрім непередбачуваних обставин. У пацієнтів при свідомості застосовують місцеву анестезію з введенням лідокаїну підшкірно. Введіть від 2 до 4 мл 2-4% лідокаїну в трахею перед введенням скальпеля. Травма гортані є протипоказанням для проведення цієї маніпуляції.

На малюнку вгорі продемонстровано базові інструменти, необхідні для цієї маніпуляції

Голкова декомпресія при напруженому пневмотораксі

Напружений пневмоторакс

Напружений пневмоторакс супроводжується прогресивним накопичуваням повітря в плевральній порожнині, як правило, у зв’язку з отриманням рваної рани легені, яка дозволяє повітрю виходити в плевральну порожнину, але не повертатися в легеню. Вентиляція з позитивним тиском може посилити ефект «одностороннього клапану».

Прогресивне нарощування тиску в плевральній порожнині зміщує середостіння в протилежну половину грудної клітки і перешкоджає поверненню венозної крові до серця. Внаслідок виникає недостатність кровообігу і це може призвести до травматичної зупинки серця. Класичними ознаками напруженого пневмотораксу є:

- Відхилення трахеї від ураженої сторони

- Надмірне розширенння грудної клітки

- Посилення пуркуторного звуку та надмірне розширення грудної клітки, яка малорухома під час дихання

Центральний венозний тиск підвищується, але буде нормальним або нижчим при гіповолемічних станах.[5]

Однак класничні ознаки, як правило, відсутні, а частіше у пацієнта спостерігається тахікардія та поліпное, а так може бути гіпоксія. Ці ознаки супроводжуються недостатністю кровообігу з гіпотензією та подальшою травматичної зупинкою серця. Дихальні шуми та результати перкусії може бути важко оцінити і вони можуть ввести в оману в травматологічній кімнаті.

Напружений пневмоторакс може розвинутися непомітно, особливо у пацієнтів на вентиляції з позитивним тиском. Це може статися відразу ж або через кілька годин. Незрозуміла тахікардія, артеріальна гіпотензія та підвищення тиску в дихальних шляхах повинні наводити на думку, що розвивається пневмоторакс.

З таким рівнем напруженого пневмотораксу неважко зрозуміти які функції серцево-судинної системи можуть бути знижені у зв’язку з порушенням повернення венозної крові до серця. Масивний напружений пневмоторакс дійсно повинен бути виявлений клінічно, і на фоні гемодинамічного колапсому повинно бути проведено дренування плевральної порожнини голкою або іншим способом.

У випадку напруженого пневмотораксу військовий медик повинен вміти провести дві основні процедури:

- Голкову декомпресію грудної клітки та повторну оцінку пацієнта

- Якщо напружений пневмоторакс декомпресійною голкою послаблений лише частково – необхідне введення плевральної дренажної трубки

Класична тактика при напруженому пневмотораксі – невідкладна декомпресія грудної клітки з використанням голки для дренуванням плевральної порожнини. Внутрішньовенний катетер розміру 14-16G вводиться у 2 міжреберний простір по середньоключичній лінії. Переконайтеся, що місце введення у грудну клітку не є медіальне відносно соскової лінії та що голка не спрямована до серця. Голка видаляється, а катетер залишається відкритим. Негайний порив повітря з грудей свідчить про наявність напруженого пневмотораксу. Ця маніпуляція ефективно перетворює напружений пневмоторакс у простий пневмоторакс.

У багатьох посібниках визначено, що напружений пневмоторакс – це клінічний діагноз і повинен лікуватися дренуванням плевральної порожнини голкою. Тепер ця догма піддається сумніву. Голкове дренування плевральної порожнини – не настільки нешкідливе втручання, як думали раніше, і часто неефективне для усунення напруженого пневмотораксу. Якщо неможливо почути будь-який рух повітря, то неможливо дізнатися, чи справді є напружений пневмоторакс і чи взагалі дійшла голка в плевральну порожнину. Деякі огрядні пацієнти можуть мати дуже товсті стінки грудної клітки.

Голки для дренування плевральної порожнини також можуть блокуватися, перегинатися, зміщуватися та випадати. Таким чином, послаблений напружений пневмотракс може знову непомітно накопичуватися. Що ще більш важливо, виникає можливість ушкодження легені голкою, особливо якщо пневмотораксу спочатку немає. Повітряна емболія через надрив легені – також реальна проблема.

При відсутності порушення гемодинаміки перед втручанням розумно дочекатися результатів ургентної рентгенографії органів грудної клітки. Це дозволить уникнути непотрібних декомпресій. Наприклад, верхня доля правої легені спалася внаслідок ендотрахеальної інтубації з девіацією трахеї – ця клінічна ситуація нагадує напружений пневмоторакс з протилежної сторони і можна встановити непотрібний дренах грудної клітки зліва.

Список травм, пов’язаних з використанням голкової декомпресії:

1. Голкова декомпресія часто пов’язана з ускладненнями.

2. Її використання не легке.

3. Вона ніколи не може бути використана у випадку, якщо ми просто не чуємо дихання з однієї сторони.

 

АЛЕ

У очевидних випадках (шок з роздутими шийними венами, аускультативно послаблене дихання, відхилена трахея) ця маніпуляція може врятувати життя як патогенетичне лікування травматичного пневмотораксу. У більшості центрів плевральні дренажні трубки повинні бути доступні в реанімаційному залі та повинні розміщуватися у зоні швидкого досягнення. Віддають перевагу контрольованому введенні плевральної дренажної трубки над сліпим використанням голки для дренування плевральної порожнини при умові, що стан дихання та гемодинаміки пацієнта дає декілька додаткових хвилин для виконання хірургічної торакостомії.

Після розкриття плеври відбувається декомпресія напруженого пневмотораксу га послаблена і введення плевральної дренажної трубки може бути виконано без поспіху. Це особливо вірно щодо пацієнта, якому в даний час проводиться процедура вентиляції з позитивним тиском вручну.

Література

Cullinane DC, Morris JA Jr, Bass JG, Rutherford EJ. Needlethoracostomy may not be indicated in the trauma patient. Injury. 32(10):749-52, 2001

Eckstein M. Suyehara D. Needle thoracostomy in the prehospital setting. Prehospital Emergency Care. 2(2):132-5, 1998

Britten S; Palmer SH; Snow TM. Needle thoracocentesis in tension pneumothorax: insufficient cannula length and potential failure.