Типові ускладнення, що виникають при терапії при застосуванні периферичних катетерів

Флебіт – це запалення вен. Він пов’язаний із утворенням тромбів, його ще називають тромбофлебітом. Симптоми тромбофлебіту включають почервоніння, набряк, біль місця катетеризації і/або по ходу вени. Флебіт часто спричиняється поганим током крові в місці катетеризації, тертям, спричиненим рухом катетера у вені, утворенням згустка на кінці катетера (внаслідок тромбофлебіту, введення розчинів чи препаратів з високою осмолярністю чи рН). Лікування включає виділення катетера та застосування компресивної пов’язки.

Екстравазація виникає через вихід катетера з вени. Симптоми включають набряк кінцівки, дискомфорт, гарячку, відчуття печіння, болючість, блідість чи зниження температури шкіри у місця введення, відсутність зворотного току крові. Лікування включає припинення інфузії, введення локально антидотів (при наявності), спочатку холодні, а потім теплі компреси.

Зміщення катетера виникає тоді, коли катетер виходить з вени. Довенний розчин може інфільтрувати тканини і таким чином катетер буде виходити з вени більше, ніж в нормі, а лейкопластир може послабитися. Лікування включає накладання пов’язки на старе місце та перезапуск довенного введення розчину.

Закупорення катетера виникає тоді, коли ліки чи рідина не можуть потрапити у вену. Потік довенної рідини переривається і кров може рухатися у зворотному напрямі по трубці системи, у напрямі гепаринової заглушки або заглушки фізрозчином. Лікування передбачає промивання катетера під невеликим тиском. Якщо катетер не промивається під невеликим тиском, не збільшуйте тиск. Зніміть катетер та виберіть інше місце катетеризації.

Подразнення вен в иникає через розчини з високим чи низьким рН і високою осмолярністю (такі як калій хлорид, фентаніл, ванкоміцин, еритроміцин та нафцилін). Симптоми: біль на місці катетеризації, шкіра на місці може збліднути, під час інфузії шкіра над веною може почервоніти. Також можливий швидкий розвиток ознак флебіту. Лікування полягає у зниженні швидкості інфузії та розведенні препаратів.

Гематома. Виникає коли кров витікає в позасудинний простір.У пацієнта буде болючість на місці екстравазації, виникне синець, а розчин не буде текти. Потрібно видалити катетер та переставити його в інше місце. Додатково вам потрібно притиснути місце, поки не припинеться кровотеча, і накласти теплі компреси для розсмоктування крові.

Венозні спазми виникають через виражене подразнення вен, введення холодних розчинів чи крові, а також через дуже високу швидкість інфузії. Пацієнта буде боліти місце катетеризації, швидкість інфузії сповільниться, навіть якщо роликовий затискач буде максимально відкритий, а шкіра над веною зблідне. Лікування передбачає теплі компреси над веною і зменшення швидкості інфузії.

Вазовагальна реакція. Може виникнути коли у пацієнта розпочинаються вазоспазми через тривогу або біль. Вена раптово спадається під час венопункції і пацієнт стає блідим, покривається холодним липким потом, може знепритомніти, починається запаморочення, виникає нудота. У пацієнта також раптово може знизитися артеріальний тиск. Якщо таке трапиться, опустіть головну частину ліжка і змусьте пацієнта зробити кілька повільних глибоких вдихів, поки ви перевіряєте його показники життєдіяльності. Ця реакція проходить швидко.

Тромбоз. В иникає коли тромбоцити прикріплюються до внутрішньої оболонки судини через пошкодження судин під час венопункції. Вена буде боліти, набрякне та почервоніє. Швидкість інфузії довенного розчину не буде високою. При тромбозі вам потрібно зняти катетер та переставити його на іншу руку, якщо це можливо. Також можна застосувати теплі компреси.

Пошкодження нервів, сухожилля, зв’язок стається через неправильні методи пункції вени, тугу фіксацію чи неправильне застосування підлокітника. У пацієнта може виникнути гострий біль на місці катетеризації, оніміння, скорочення м’язів і зрештою може наступити параліч, оніміння, деформація.

Перенавантаження кровообігу в иникає тоді, коли роликовий затискач послаблюють і таким чином розчин може дуже швидко текти у вену. Пацієнт може бути збуджений, можуть розвинутися ознаки респіраторного дистресу, підвищення артеріального тиску і приплив крові в шию. Лікування передбачає підняття головної частини ліжка, оксигенотерапію, довенне введення фуросеміду.

Сепсис або бактеріємія можуть виникнути в результаті запалення вени (флебіту), при поганій фіксації катетера (коли катетер може вільно виходити з вени), тривалому стоянні катетера, а також при недотриманні правил асептики і антисептики чи правил догляду за катетером. У пацієнта може виникнути дискомфот, температура та озноби. Лікування передбачає консультацію з лікарем, взятті посіву, введення антибіотиків та гемодинамічної підтримки.

Повітряна емболія. Виникає тоді, коли флакон з рідиною для інфузію стає порожнім і наступний доданий флакон качає повітря по системі в судини пацієнта. У пацієнта виникне респіраторний дистрес, нерівномірні дихальні рухи, слабкий пульс, підвищений центральний венозний тиск, понижений артеріальний тиск і втрата свідомості. При підозрі на повітряну емболію припиніть інфузію, розташуйте пацієнта у позі Тренделенберга, розпочніть оксигенотерапію.

Алергічна реакція виникає тоді, коли у пацієнта є алергія на катетер чи на ліки, які вводяться. У пацієнта буде свербіж, водянисті виділення з носа та очей, виникне бронхоспазм, свистяче дихання, та, можливо, анафілактичний шок. Якщо така реакція виникне, припиніть інфузію або від’єднайте катетер. Наголос потрібно зробити на підтримці прохідності дихальних шляхів. Показане введення антигістамінних препаратів, стероїдів або адреналіну. (Krozek, C.; Milliam; Pelikan, R., 1996)

 

Назви вен. Анатомічний опис.[8]

Базилярна (основна) вена – найбільша вена руки верхньої кінцівки. Вона проходить по медіальній (ліктьовій) поверхні від зап’ястя до плеча. Вона починається на тильній частині руки, проходить через лікоть і впадає у плечову вену.

Головна вена — це поверхнева вена верхньої кінцівки, що бере початок в ділянці великого пальця на внутрішній частині кисті і йде від зап’ястя до плеча по латеральній (променевій) поверхні та впадає у пахвову вену. Хоч основна вена більша, головна вена є більш поверхнева та легша для доступу.

Серединна вена. Формує Y-подібну венозну сітку прямо під ліктем і впадає як у основну, так і в головну вени.

Серединна латеральна підшкірна вена руки – проходить косо під ліктем і з’єднується з базилярною та основною венами

Глибокі вени передпліччя – 2 чи 3 вени, що супроводжують відповідні артерії і мають аналогічні назви до артерій (радіальна і ліктева).

Плечові (брахіальні) вени – глибокі венируки, що часто йдуть в парі і є меншими, ніж поверхневі вени. Вони знаходяться паралельно (з кожної сторони) до плечових артерій і з`єднуються з основною веною, щоб сформувати пахвову вену.

Інфузійна терапія при травмах

Як завжди, зупиніть катастрофічну кровотечу. Оцініть, чи в потерпілого немає геморагічного шоку, погіршеного розумового стану (при відсутності черепно-мозкової травми) і чи слабкий або відсутній периферійний пульс – це найкращі польові ознаки шоку. Погляньте на таблицю зверху,щоб ознайомитись детально з стадіями гіповолемічного шоку.

Немає шоку

Пацієнту потрібно ставити крапельницю тільки якщо він потребує операції: тоді поставте крапельницю з 1 г цефтріаксону на 500 мл фіз. розчину для профілактичної антибіотикотерапії.

Шок

Одноразово струменеві 250 мл хлориду натрію для ефекту, 20 мл/кг фізрозчину чи 500 мл Гекстенду довенно х 2, протягом 30 хв об’єм інфузії до 1000 мл.

· Підтримуйте артеріальний тиск на рівні 80-90 мм рт. ст.

Якщо доступні препарати крові, введіть дві одиниці плазми, після яких введіть еритроцитарну масу (ЕМ) в пропорції 1:1. Якщо таких препаратів крові немає, перелийте свіжу цільну кров (ця терапія можлива лише за умови, що військовий медик знаходиться у лікарні і має доступ до обладнання лікарні та може дотримуватися міжнародних стандартів та методів переливання крові).

При контрольованому геморагічному шоці (КГШ), коли джерело кровотечі сановане, інфузійна терапія спрямована на те, щоб нормалізувати гемодинамічні параметри. При неконтрольованому геморагічному шоці (НКГШ), коли кровотеча зупинилась тимчасово через низький артеріальний тиск, звуження судин і згортання крові, інфузійна терапія застосовується для відновлення пульсу на променевій артерії чи відновлення нормальної функції органів чуття або для того,щоб підтримувати артеріальний тиск на рівні 80 мм рт. ст. за допомогою дозованого введення 250 мл розчину лактату Рінгера (гіпотензивна реанімація). Цей метод поєднується з інфузією транексамової кислотою (дивіться нижче).

Коли час на евакуацію менший за 1 годину (зазвичай, при травмі у міському середовищі), потрібно негайно евакуювати потерпілого до хірургічного відділення після того, як забезпечена прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання. Кристалоїди – це рідина першого вибору для реанімації. У відповідь на шок через втрату крові негайно введіть 2 л розчину ізотонічного хлориду натрію чи лактату Рінгера. Інфузійна терапія повинна продовжуватися, поки гемодинаміка пацієнта не стабілізується. Оскільки кристалоїди швидко витікають з судинного простору, кожний літр рідини збільшує об’єм крові на 20-30%; тому потрібно ввести 3 літри рідини,щоб збільшити внутрішньосудинний об’єм на 1 л.

Цей курс для військового медика не передбачає огляд використання різних колоїдів для інфузійної терапії. Для цього потрібно пройти тренування підвищеного рівня. У пацієнтів з геморагічним шоком гіпертонічний розчин хлориду натрію має теоретичну перевагу через можливість підвищення внутрішньосудинного об’єму за допомогою невеликої кількості рідини. Проте поєднання декстрану і гіпертонічного розчину може бути корисним у випадках, коли введення великого об’єму рідини може бути шкідливим, наприклад для людей похилого віку з послабленою діяльністю серця.

Еритроцитарну масу (ЕМ) потрібно вводити, якщо стан пацієнта залишається нестабільним після введення 2000 мл кристалоїдів. При гострій ситуації потрібно переливати першу негативну групу крові, яку можна не перевіряти на сумісність, коли це можливо і безпечно, як зазначалось вище. Швидко введіть 2 одиниці[9], зверніть увагу на реакцію. Для пацієнтів з масивною кровотечею може знадобитися декілька одиниць крові. Також можливий ризик при переливанні великої кількості ЕМ. У результаті розглядаються інші методи. Одним з таких варіантів є переносники кисню на основі гемоглобіну. Їх клінічне застосування обмежили через токсичний ефект. Проте досліди щодо використання цих продуктів проводяться і надалі і нова інформація викладатиметься регулярно на сайті Medsanbat.info.

Якщо це взагалі можливо, інфузію крові та кристалоїдів потрібно проводити з використанням обігрівача рідини.

Пристрій, зображений вище, можна використовувати для нагрівання крові та рідин, на ринку багато аналогів і є нагальна потреба у нагріванні рідин для травмованого пацієнта.

Потрібно взяти зразок крові для перевірки на сумісність, бажано перед початком переливання крові. При наявності переливайте кров однакової групи і резусу. У пацієнтів, які потребують великих об’ємів переливання, неминуче відбудеться порушення функції згортання крові (коагулопатія). Свіжозаморожена плазма (СЗП) показана тоді, якщо у пацієнта виникають ознаки коагулопатії, переважно після трансфузії 6-8 одиниць еритроцитарної маси. Тромбоцити вичерпуються при переливанні великого об’єму крові. Переливання тромбоцитарної маси також рекомендується, якщо розвивається коагулопатія. Знову ж таки, переливання крові і препаратів крові повинно проводитись лише в лікарнях з професійним персоналом і консультантами, щоб забезпечити дотримання усіх міжнародних стандартів.

 

Транексамова кислота (ТХА, інгібітор фібринолізу)

Коли стається масивна кровотеча, кров’яні судини пошкоджені і таким чином втрачається об’єм циркулюючої крові. Організм намагається розпочати процес згортання крові, щоб зупинити кровотечу. Коли в тіло більше потрапляє рідини, відмінної від крові (наприклад, фізрозчин), деякі згустки крові, які допомагають зупинити кровотечу, можуть бути відірваними із ділянки ушкодження судини чи зруйнованими фізіологічними механізмами тіла. Антифібринолітича речовина – транексамова кислота, якщо її застосувати правильно, допоможе зменшити смертність.

Транексамова кислота затримує руйнування фібрину (фібриноліз). Вона є безпечною і ефективною, її вплив на затримання розпадання згустка є сприятливим для пацієнтів з кровотечею внаслідок пошкодження судин при пораненнях.